Adres
  • Ordu Bulvarı Cad. No:22/1A
    Genelioğlu Apt Afyonkarahisar

Doğum tüm insanları büyüleyen bir olaydır.

Servikal yetmezlik ve Serklaj (rahim ağzına dikiş atılması)

Servikal yetmezlik nedir?
Rahim ağzı ya da tıbbi adıyla serviks rahimin dış dünya ile bağlantısını sağlayan ve vajinaya açılan en alt noktasıdır. Normal bir hamilelikte serviks kapalıdır.

Serviksin ilerleyen bir gebeliği taşıyamayacak kadar güçsüz olması ve doğum sancıları başlamadan açılması ise servikal yetmezlik olarak adlandırılır.

Servikal yetmezlik tanısı nasıl konur?


Servikal yetezlik tanısı genelde geriye yönelik olarak konan bir tanıdır. Altta yatan herhangi bir neden bulunmaksızın gebeliğin 2. trimesterda (genelde 18-22 haftalar arası) sonlanması genelde servikal yetmezlik tanısı koydurur. Tipik olarak su kesesinin aniden açılmasını takiben bebek ve diğer gebelik ürünleri ağrısız bir şekilde rahim dışına atılır. Fonkisyonel olarak yetersiz bir serviks varlığında ise anatomik olarak bir anormallik saptanmazken gebelik varlığında yukarıdaki durum ortaya çıkar. Anatomik yetersizlik varlığında ise var olan şekil bozukluğu söz konusudur.

Geç düşük ya da erken doğuma göre servikal yetmezlik tanısı koymak zor bir olaydır. Çünkü olayın gerçekten rahim ağzında bir yetmezliğe mi yoksa başka bir nedenle doğum sancılarının başlamasına mı bağlı olduğunu ayırdetmek son derece güçtür.Genelde yetmezliğe bağlı doğumlar 18-22 haftada olurken erken doğumlar 26. haftadan sonra görülür.

Tanıda bir başka kriter ise kramp ve ağrı varlığıdır. Ağrı olmaması servikal yetmezlik için tanı koydurucu olmasına karşın özellikle rahim ağzının iyice açıldığı durumlarda hafif hatta bazen şiddetli ağrılar olabilir. Benzer şekilde ağrı eşiği yüksek kişilerde erken doğumlarda ağrı hissedilemeyebilir.

Geçmişte tanıda gebelik olmayan dönemde rahim ağzındaki açıklığın ölçülmesi ile tanı konabileceği düşünülürken günümüzde bu yaklaşım yerini ultrason incelemesine bırakmıştır. Gebelik seyri sırasında belirli dönemlerde yapılan vajinal ultrason incelemelerinde serviks uzunluğunun ölçülmesi ve amniyon kesesinin serviks içindeki kanalda oluşturduğu hunileşme ile tanı konmaktadır.

Servikal yetmezlik neden olur?
Çoğu zaman altta yatan bir neden bulunamaz. Ancak geçirilmiş cerrahi ya da obstetrik travma önemli bir risk faktörüdür. Önceki doğumlar ya da geç düşükler ile 10 haftadan sonra yapılan kürtajlar servikste travmaya neden olabilmektedir. Nadiren doğumsal anomaliler de servikal yetmezliğin altında yatan neden olabilir.

TEDAVİ

SERKLAJ
Servikal yetmezliğin tedavisi cerrahidir. Serklaj (cerclage) adı verilen bir işlem ile rahim ağzı gebelik sonuna kadar kapalı tutulabilir. Burada rahim ağzını çevreleyen bir dikiş geçilerek bağlanır ve serviks torba ağzı gibi büzülür.

Serklaj kimlere yapılır?
Bilinen ve tanısı konmuş sevikal yetmezlik varlığında ya da rutin incelemelerde servikal yetmezliği düşündüren bulgular saptandığında serklaj konması planlanır.

Serklaj acil ya da profilaktik (koruyucu) olarak 2 grupta incelenebilir.

Acil serklaj uygulanmasını gerektiren durumlar şunlardır:

  • Gebeliğin 28. haftasından önce ve doğum eyleminin başlamadığı durumlarda yapılan pelvik muayenede rahim ağzında açılma ve incelme saptanması
  • Daha önceden erken doğum öyküsü olan gebelerde vajinal utrasonografide serviks uzunluğunun 2 santimetre ya da daha kısa olarak saptanması ya da hunileşme izlenmesi (amniyon kesesinin serviks içindeki kanala doğru uzanması)

Aşağıdaki durumlarda ise herhangi bir bulgu olmasa da önlem olarak serklaj yapılmalıdır.

  • Daha önceki gebeliği ya da gebelikleri servikal yetmezlik nedeni ile düşük ya da erken doğum ile sonuçlananlar
  • Çekilen rahim filminde servikal yetmezliği düşündüren bulgular saptananlar
  • Servikste cerrahi ya da obsterik travma öyküsü olması (örneğin geçirilmiş konizasyon)
  • 12. haftada yapılan vajinal ultrasonografide serviksin 2 santimetreden kısa olarak bulunması

Serklaj ne zaman yapılır?
Acil serklaj durum saptandığı anda yapılmalıdır. Profilaktik serjklaj ise genelde gebeliğin 13-14. haftalarında yapılır.

İşlemden önce gebelik yaşı, bebeğin canlı olduğu ve herhangi bir anomalisinin olmadığının ultrason ile tespiti şarttır. Yine işlem öncesi var olanvajinal enfeksiyonlar ile idrar yolları enfeksyonları mutlaka tedavi edilmelidir.

Serklajın sakıncalı olduğu durumlar var mıdır?
Aşağıdaki durumların varlığında serklaj yapılamaz. Benzer şekilde daha önceden serklaj sütürü konmuş kişilerde bu durumlar ortaya çıkar ise dikiş alınmalı ve doğum kendi seyrine bırakılmalıdır.

  • Aktif doğum eylemi varlığı
  • Rahim içinden aktif kanama olması
  • Amniyon kesesinde ya da rahim içinde iltihap olaması
  • Su kesesinin açılmış olması
  • Yaşamla bağdaşmayan fetal anomali saptanması
  • Fetusun canlılığını yitirmiş olması

İşlem nasıl yapılır?
Rahim ağzına serklaj dikişi konulması genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Operasyon sırasında alacağınız genel anestezi bebek açısından yüksek risk taşımaz. İşlem genelde 3-4 dakika kadar sürer. Ortamın bakteri ve diğer mikroorganizmalardan arındırılması amacıyla gerekli temizlik işlemi yapıldıktan sonra bant şeklindeki özel dikiş ipliği rahim ağzının rahim ile birleştiği en yakın noktadan çepeçevre geçirilerek sıkıca bağlanır. Bu şekilde rahim ağzı torba şeklinde büzülmüş olur.

Serklajın bir kaç değişik türü olmakla birlikte en sık kullanılan teknik yukarıda anlatılandır ve McDonald usülü serklaj olarak adlandırılır.

 

Operasyon genel anestezi altında olduğu için bir gece öncesinde akşam yemeğinde çorba, salata gibi hafif şeyler yemeniz, gece yarısı saat 00:00’den sonra ise su da dahil olmak üzere hiçbir şey yiyip içmemeniz gereklidir.

Ameliyat sonrasında bir süre hastanede gözlem altında kalmanız gerekebilir. Bu süre içinde kanama ya da doğum kasılmaları gibi probemlerin ortaya çıkıp çıkmadığı izlenir. Bazı doktorlar bir gece süreyle hastanede izlemeyi tercih edebilirler. Bu süre içinde rahim kasılmalarını önlemek amacıyla bazı rektal fitiller ya da damardan verilen ilaçlar uygulanabilir.

İşlem sonrası erken dönemde hafif bir kanama olması normaldir.

Serklaj sütürü konulduğunda doktorunuz onay verene kadar cinsel ilişkide bulunmak sakıncalıdır.

Etkinliği ne kadardır?
Servikal yetmezlik tanısı kesin ise serkaj konan hastaların %90-95’i gebeliği miada kadar taşıyabilirler.

Dikiş alınır mı?
Eğer normal vajinal doğum planlanıyorsa dikiş 37. gebelik haftasında alınır. Genelde dikişin alınmasını takiben çok kısa bir sürede doğum gerçekleşir.

Sezaryen planlanan doğumlarda ise dikiş sezaryen sonrasında alınır.

Bazen daha sonraki hamilelikler düşünülerek dikiş yerinde bırakılabilir ancak uygun olan her gebelik için yeniden dikiş atılmasıdır.

Riskleri nelerdir?
Her cerrahi işlemde olduğu gibi serklaj operasyonlarında da bazı riskler vardır. Bunlar:

  • Genel anesteziye bağlı riskler
  • Doğum eyleminin başlaması. Bazen işlemin kendisi doğum eylemini başlatabilir.
  • Su kesesinin yırtılması
  • Servikal enfeksiyon
  • Servikste yırtılma. Eğer dikiş yerindeyken kasılmalar başlar ve fark edilmez ise serviskte yırtılma görülebilir.

Bu komplikasyonların hemen hepsi son derece nadir görülen durumlardır.

Acil durumlar

  • İşlem sonrası düzenli kasılmalarınız olursa
  • Vajinal kanamanız doktorunuzun belirttiğinden daha fazla ise
  • Ateşiniz 38 derecenin üzerine çıkarsa
  • Kötü kokulu bir vajinal akıntı olursa
  • Suyunuz gelirse

mutlaka zaman kaybetmeden doktorunuzu aramalısınız

 

Kan uyuşmazlığı

Kan uyuşmazlığı adından da anlaşılacağı üzere anne ve babanın kan grupları arasında uygunsuzluk olmasıdır. İnsan kan grupları A, B, AB, ve O olarak 4 türdür. Bunun yanı sıra D faktörü adı verilen Rh faktörü de pozitif ya da negatif olabilir. Anne karnındaki bebeğin uyuşmazlıktan etkilenebilmesi için bebeğin kan grubu ile anneninkinin uyumsuz olması, bebeğin kanının anne kanı ile temas etmesi, ve annenin bağışıklık sisteminin bu duruma cevap olarak antikor üretmesi gerekir. En sık rastlanılan uygunsuzluk Rh uygunsuzluğudur. Bu durumda baba Rh(+) iken anne Rh(-)dir. Eğer bebek de Rh (+) olursa bebeğin kanındaki bu Rh faktörü anne kanına geçer ve annenin bağışıklık sitemi Rh faktörünü ortadan kaldırmak için antikor adı verilen maddeler üretir. Bu nedenle ilk bebek durumdan etkilenmez. Rh uygunsuzluğundan sadece Baba pozitif anne negatif iken söz edilebilir. Baba negatif anne pozitif ise uyuşmazlık önemli değildir.

Etki Mekanizması
Rh uygunsuzluğu varlığında (anne (-) baba (+)) eğer bebek de pozitif ise doğum esnasında anne kanı ile bebeğin kanı temas eder ve anne kanına Rh faktörü geçer. Anne buna anti Rh üreterek cevap verir. Bir sonraki bebek eğer Rh (+) olur ise anne kanındaki bu anti Rh lar bebeğe geçer ve bebeğin kanında çökelmelere neden olur. Bazı durumlarda anne ve bebek kanı doğumdan önce de temas edebilir. Bu durumlar

  • Amniyosentez
  • Düşük
  • Gebelik sırasında fazla miktarda kanamalardır

Bazen Rh(-) bir kadına hata ile Rh(+) kan verilebilir. Bu durumda ortada gebelik yokken bile kadının kanında anti-Rh antikorlar bulunabilir ve ilk bebek uygunsuzluktan etkilenebilir.

Belirtiler
Kan uyuşmazığında eğer bebek etkilenmiş işe anneden geçen anti-Rh lar bebeğin kan hücrelerinin parçalanmasına ve çökelmesine neden olur. Bu durumda bebekte kansızlık yani anemi görülür. Buna bağlı olarak ultrasonda bebekte hidrops adı verilen durum tespit edilir. Bebekteki anemi sonucu kalp yetmezliği ve vücut boşuklarında biriken sıvı hidrops tablosunun nedenidir. Hastalığın şiddetine ve yok edilen kan hücrelerinin miktarına bağlı olarak bebekte anne karnında ölüm de dahil olmak üzere her türlü distres belirtisi görülür.

Teşhis
Kan uyuşmazlığının teşhisi için hem anne hem de baba adayının kan grubunun bilinmesi önemlidir. Eğer anne Rh (+) ise babanın kan grubu önemini yitirir. Gebelik takibi esnasında annenin kanında normalde olmaması gereken anti-Rh aranır. Bu teste indirek coombs adı verilir. Doğum sonrası bebekte anneden geçen antikorların aranmasına ise direk coombs testi adı verilir. Bebeğin kan uyuşmazlığından etkilenip etkilenmediğini anlamak için ayrıca kordosentez de yapılabilir.

Tedavi
Kan uyuşmazlığında amaç annenin Rh pozitiflere karşı antikor oluşturmasını engellemektir. Bu nedenle kan grubu Rh(-) eşi Rh (+) olan gebelere 28. haftada anti-D iğnesi yapılmalıdır. Bu ilaçlara halk arasında uyuşmazlık iğnesi adı verilir. Doğumdan sonra bebeğin kan grubu pozitif ise ilk 72 saat içinde yeniden anti-D yapılmalıdır.

Benzer şekilde düşük, dış gebelik, kürtaj gibi durumlarda da müdahaleden hemen sonra anti-D yapılmalıdır. Tanısal amaçlı girişimler olan amniyosentez, kordosentez, CVS gibi işlemleri takiben anti-D yapılması gebeliğin sağlıklı devamı açısından son derece önemlidir.

Gebeliğin Hipertansif Hastalıkları

Gebelikte yüksek tansiyon tehlikeli bir durumdur. Yüksek tansiyon gebelikten önce var olabileceği gibi gebeliğe bağlı olarak da ortaya çıkabilir ve gebelik sonlandıktan sonra kaybolabilir.

Gebeliğin hiperatansif hastalıkları preeklempsi,kronik hipertansiyonkronik hipertansiyon üzerine binmiş preeklempsi ve geçici hipertansiyon olarak sınıflanır.

Gebelikte yüksek tansiyon tehlikeli bir durumdur. Yüksek tansiyon gebelikten önce var olabileceği gibi gebeliğe bağlı olarak da ortaya çıkabilir ve gebelik sonlandıktan sonra kaybolabilir.

Gebeliğin hiperatansif hastalıkları preeklempsikronik hipertansiyonkronik hipertansiyon üzerine binmiş preeklempsi ve geçici hipertansiyon olarak sınıflanır.

Hipertansiyon diyebilmek için bazı kriterler vardır. Buna göre: sistolik adı verilen büyük tansiyonda 30 mmHg’lik veya diastolik adi verilen küçük tansiyonda 15 mmHglık artış veya kan basıncının 140/90 mmHg’nın üstünde olması hipertansiyon olarak adlandırılır.

Preeklempsi gebeliğin 20 haftasından sonra ortaya çıkan ve idrarda protein atımı ve/veya ödem ile birlikte görülen hipertansiyondur. Preeklempside kendi içinde hafif, orta, şiddetli preklempsi ve eklempsi olarak 4 sınıfa ayrılır.

Preeklempsinin görülme sıklığı %10 civarında iken şiddetli preeklempsi %1 oranında saptanır. En ağır formu olan eklempsi ise 1000 gebelikten birinde görülür.

Hastaların üçte ikisi ilk gebeliklerini yaşamaktadırlar. Daha önceden preeklempsi öyküsü olanlar, şeker hastalığı, böbrek hastalığı gibi sistemik hastalığı olanlar, çok genç ya da 35 yaşın üzerinde olanlar, çoğul gebeliği olanlar ile mol gebelik, vb gibi obstetrik problemleri olan hastalar preeklempsi açısından risk altınadır.

Nedeni tam olarak bilinmediği için ileride preeklempsi gelişip gelişmeyeceğini önceden saptamak pek mümkün değildir ancak bu konuda çalışmalar devam etmektedir.

Böbrek süzücü sistemindeki hasra bağlı olarak idrarla protein kaybı başlar, bu da sonuç olarak ödemi beraberinde getirir. Ödem tek başına bir kriter değildir. Normal gebelerin % 30 kadarında saptanabilirken %40 kadar preeklempsili kadında ödem saptanmaz.

Preeklempsili bir kadında sara nöbeti şeklinde kasılmalar ve nöbetler saptanırsa bu preeklempsinin en ağır formu olan eklempsi adını alır. Çoğu zaman hafif preeklempsi bir belirti vermez, rutin kontroler sırasında fark edilir. Ellerde ve ayaklarda şişmeler, yüzüklerin dar gelmesi en sık rastlanılan şikayetir. Özellkle sabahları uyanıldığında yüzde ve göz kapaklarında şişme ilk belirti olabilir.

Komplikasyonlar

Annede
Yüksek tansiyon annede kasılmalara, beyin kanamasına ve körlüğe neden olabilir. Böbreklerdeki hasara bağlı olarak böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir. Karaciğer ile onu çevreleyen zar arasında kanama meydana gelebilir, bu tablo karaciğerde yırtılmaya yol açabilir. Kalp yükündeki ani artışlar kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. Akciğer ödemi tabloya eşlik edebilir. Yine anne kanında pıhtılaşma bozukluğuna bağlı olarak dissemine intvavasküler koagülasyon adı verilen ölümcül tablo görülebilir.

Bebekte
Bebekte ise en sık karşılaşılan sorun gelişme geriliğidir. Şidetli preeklempsisi olan kadınlardan doğan bebeklerin yaklaşık %55inde gelişme geriliği saptanır. Yine bu tür annelerde erken doğum daha sık görülür. Bebeğin eşinin zamansız ayrılması neticesinde bebek ölümleri nadir değildir.

Tedavi
İlk planda hastanın durumunun ve hastalığın derecesinin değerlendirilmesi önemlidir. Bu amaçla tam bir sistemik muayene, idrar tetkiki, kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır. Hafif ve orta derecede preeklempsi vakaları takip ile uygun gebelik yaşına kadar getirilebilir. Eğer gebelik yaşı müsait ise doğum düşünülmelidir. Şiddetli vakalarda amaç kasılmaların önlenmesidir. Bu amaçla hasta hastaneye yatırılır ve değişik tedavi protokollerinden hastaya en uygun olanı başlanır. Tansiyonun aniden düşürülmesi de olumsuz etkiler yaratabileceğinden antihipertansif tedavi pek tercih edilmez. Bu hastalarda sıvı ya da tuz kısıtlaması gereksizdir.

Hastalığı önlemek açısından risk altındaki gebelerde düşük doz aspirin tedavisi giderek popülerite kazanmaktadır. Eğer gebelik öncesinden beri var olan bir kronik hipertansiyon mevcut ise bu durumda yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar kullanılabilir.

Gebelikte nedeni ne olursa olsun hipertansiyon son derece ciddi ve yakın takip gerektiren bir durumdur.

Gebelikte hipertansif hastalıkların en ileri formu HELLP sendromudur.

 

HELLP Sendromu

Pekçok kadın için problemsiz geçen 280 günlük gebelik macerası bazı kadınlar için çok zor geçebilir hatta hem anne hem de bebek açısından çok üzücü sonuçlar doğurabilir. Komplikasyonlu geçen bu gebeliklerin takip ve tedavisi diğer gebeliklerden oldukça farklıdır. Tecrübe ve cesaret gerektirir. Gebeliğin anne hayatını da tehlikeye atabilen en önemli komplikasyonlarından birisi gebeliğe bağlı hipertansiyondur. Kısaca PIH (pregnancy induced hypertension) olarak adlandırılan bu durumun en ileri formu ise HELLP Sendromudur.

PIH gebeliklerin yaklaşık %7’sinde, değişik derecelerde 20. haftadan sonra ortaya çıkar. HELLP sendromu ise bunun en ileri formudur ve neredeyse tüm vücut sistemlerini etkiler. İsmi görülen 3 temel bulgunun isimlerinin başharflerinden alınmıştır.

  • Hemolysis (Hemoliz, kırmızı kan hücrelerinin yıkılması)
  • ELevated liver Enyzmes (Karaciğer enzimerinde artma)
  • Low Platelets (Kan pıhtılaşmasını sağlayan ve trombosit adı verilen hücreciklerin azalması)

HELLP preeklempsinin bir formudur. İlk kez 1982 yılında Dr. Weinstein tarafından tanımlanmıştır. Gebeliklerin yaklaşık %0.2-0.6’sında görülür. Preeklemptik hastaların %12’sinde ortaya çıkar. Hastaların %11’i 27 haftadan küçük gebeliklerdir. Vakaların %31’inde ise doğumdan sonraki ilk 7 günde ortaya çıkar. Postpartum HELLP adı verilen bu tablo en sık doğumdan sonraki ilk 48 saatte gelişir. Anne kaybı oranı %1.1’dir. Bebeklerin ise %40-60’ı ya anne karnında ya da doğumdan sonra kaybedilir. bebeklerdeki en sık ölüm nedeni plasentanın erken ayrılması, bebeğin oksijensiz kalması ve prematürlüktür.

HELLP çok tehlikeli bir durum olan dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) adı verilen bir tabloya da yol açabilir. Bu tabloda kişinin kanama pıhtılaşma sistemi tamamen bozulmuştur. Kan damar içinde önce pıhtılaşır sonra çözülür ve bu kısır döngü hasta kaybedilene kadar devam eder.

Bazı HELLP vakalarında ise yüksek tansiyon olmayabilir ya da var olsa bile çok sınırda bir yükseklik izlenir. Bu nedenle HELLP tanısında hipertansiyon şart değildir. Bebek ölümü genelde erken doğuma ve plasenta kazalarına bağlı gelişirken anne ölümlerinin en sık sebebi DİK ve karaciğer yırtılmasıdır.

HELLP sendromunun neden geliştiği tam anlamı ile anlaşılabilmiş değildir. Son yapılan çalışmalarda plasentadaki bir gelişim bozukluğunun bu tabloya neden olabileceği tezi ileri sürülmektedir. Yine plasentadaki çok ince kan damarlarında meydana gelen pıhtılaşmalar ve tıkanıklıklar altta yatan neden olabilir. Bu yüksek tansiyonlu gebelerdeki düşük kilolu bebeklerin durumunu açıklayabilir.

Hemoliz
Hemoliz kanın ana yapıtaşlarından biri olan kırmızı kan hücrelerinin (alyuvar, eritrosit, RBC) parçalanması ve normal yaşam süreleri olan 120 günden önce dolaşımdan yok olmasıdır. HELLP’de görülen hemoliz mikroanjiyopatik hemolizdir. Yani en küçük kan damarlarında meydana gelen yapısal bozukluk buradan geçen alyuvarların parçalanmasına neden olur. Buna endotel hasarı adı verilir. Endotel damaların içini döşeyen hücre tabakasının ismidir. Endotel hasarı sonucu kansızlık yani hemolitik anemi tablosu ortaya çıkar. RBC’ler yıkılınca içerdikleri maddeler direk dolaşıma katılır ve kan bilirubin düzeyleri yükselir. Hastada sarılık yani ikter tablosu görülebilir. Alyuvar yıkımı oladuğunda vücut buna kanın sıvı kısmını arttırarak reaksiyon verir. Bunu başarmak için böbreklerde atılan sıvı miktarı azalır. Bu nedenle HELLP hastalarında idrar çıkışı az olur. Kanın sıvı kısmı arttıkça oksijen taşıma kabiliyeti de paralel olarak azalır buna karşın kalbe binen yük artar ve tansiyon yükselmeye devam eder. Bu yüksek basınçlı ortamda sıvı damar dışına, doku boşluklarına kaçar ve ödem oluşur. Vücut bu yeni dolaşım sistemine uyum sağlamak zorundadır ve zaten oksijen taşıma potansiyeli iyice azalmış olan kan’ı oksijene en çok ihtiyaç duyulan bölgelere (beyin, kalp, böbrek gibi) yönlendirmeye çalışır. Damarlardaki kasılma ve gevşemeler sonucu sağlanan bu dolaşım tablosunda en az pay cilde düşer. Bu nedenle HELLP hastalarında cilt soluk beyaz görünebilir ve cilt altındaki çok ince damarların zedelenmesi neticesinde küçük morluklar ortaya çıkabilir. Bu değişimlere bağlı olarak hastada bazı şikayetler ortaya çıkabilir. Bunlar:

  • Nefes darlığı
  • Başağrısı
  • Görme bozuklukları
  • Bulantı
  • Baş dönmesi
  • Ödemdir.

Trombositopeni
Kanın bileşenlerinden biri olan trombositler pıhtılaşmadan sorumlu hücrelerdir.Kanamaya vücut ilk tepsisini trombositlerle verir.Kandaki trombosit sayısının azalmasına trombositopeni denir. Normal bir erişkinde 140.000-440.000 trombosit bulunur. Bu sayı kritik değer olan 50.000’in altına düştüğünde spontan, yani ortada hiçbir etken olmadan ortaya çıkan kanamalar görülebilir. Bu nedenle trombositopeni çok tehlikeli bir durumdur. Bazı gebelerde gebelik esnasında kan trombosit sayılarında azalma olabilir ancak bu tıpkı gebeliğe bağlı kansızlıkta görüldüğü gibi dilusyonel bir durumdur ve ciddi bir etki yaratmaz.

Karaciğer enzimlerinde yükselme
Karaciğer içindeki çok küçük damarların da zedelenmesi ve tıkanması sonucu karaciğerden dışarıya doğru olan kan akımı bozulur ve karaciğer gerilmeye başlar ve bu organdan salgılanan enzimlerde artış görülür.

Belirtiler
HELLP vakalarının %90’ı belirti verir. En sık görülen şikayetler

  • Mide bölgesinde ağrı (Epigastrik ağrı) (%65)
  • Bulantı ve kusma (%30)
  • Başağrısı’dır (%31)

Gebeliğin ikinci yarısında bu şikayetler ortaya çıktığında ilk akla gelmesi gereken HELLP sendromudur.

Diğer belirtiler ise yüksek tansiyon, idrarla protein kaybı, ödem, halsizlik, sarılık gibi spesifik olmayan şikayetlerdir.

Epigastrik ağrının sebebi karaciğerin şişmesi ve gerilmesidir. Karaciğer kapsülü altında kanamanın belirtisi de olabilir. Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon tanısı ile izlenen hastalarda epigastrik ağrı ortaya çıkar ise durum çok ciddi demektir. Süratle müdahale edimez ise karaciğer yırtılabilir ve kanama nedeni ile anne adayı kaybedilebilir. Laboratuvar bulguları ve diğer klinik belirtiler hafifi olsa dahi karın ağrısının olması olayın sanıldığından çok daha ciddi olduğunun bir göstergesidir.

Durum uzun sürdüğünde tüm organlar oksijensizlikten etkileneceğinden kalıcı böbrek hasarı ve böbrek yetmezliği gibi durumlar ortaya çıkabilir. Trombosit sayısı çok düşer ise kafa içi kanamalar dahi görülebilir.

Help sendromu kliniği 3 kategoride incelenir.

  • Sınıf 1: En ciddi formudur ve trombosit sayısı 50.000’den azdır
  • Sınıf 2: Trombosit sayısı 50.000-100.000 arasındadır
  • Sınıf 3: Trombosit sayısı 100.000’den fazladır.

Anne ve bebek açısından riskler
Gebelikte tansiyonu yüksek olan anne adayları böbrek hasarı açısından yüksek risk altındadırlar. Yine bu annelerde doğumdan sonra kan basıncının normale dönmemesi ve kronik hipertansiyon oluşması olasılığı mevcuttur. HELLP sendromu olan hastalarda ise ek olarak

  • karaciğer yırtılması
  • DİK
  • Plasentanın erken ayrılması (abruptio plasenta) ve buna bağlı gelişen komplikasyonlar
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Herhangi bir dokuda oksijen yetmezliğine bağlı enfarktüs
  • Hipoglisemi
  • Pankreas iltihabı
  • Nörolojik yakınmalar
  • Beyin kanaması
  • İnme
  • Akciğer ödemi
  • Beyin ödemi
  • Solunum problemleri
  • Konvülsiyonlar
  • Ölüm

gibi komplikasyonlar görülebilir. En sık anne ölüm nedeni karaciğer yırtılmasına bağlı ani ve süratli karın içi kanamalardır.

Hipertansiyon ve HELLP sendromu sadece anneyi değil bebeği de bazı riskler altına sokar. Rahim ve plasentaya olan kan akımı azaldığı için bebekte gelişme geriliği hatta buna bağlı ölüm görülebilir. En sık bebek ölüm nedeni ise prematür doğuma bağlı gelişen komplikasyonlardır. Plasentada meydana gelen enfarktüsler ve/veya plasentanın ayrılması ise anne karnında bebek ölümüne yol açabilir. HELLP sendromlu annelerden doğan bebeklerde görülebilecek sorunlar şunlardır:

  • Gelişme geriliği
  • Doğum sonrası solunum desteği ihtiyacı
  • Düşük kan şekeri
  • Düşük trombosit sayısı
  • Yüksek alyuvar sayısı
  • Düşük akyuvar sayısı
  • Kalp ve dolaşım siteminde anomaliler
  • Kas tonüsünde azalma
  • Düşük kalsiyum seviyesi
  • Düşük kan basıncı

Tedavi
HELLP sendromunda tedavi tanı konduğu anda gebeliğin sonlandırılmasıdır. Bazı yazarlar çok riskli olmasına rağmen bir süre destekleyici tedavi ile beklenebileceğini ancak bu riski hem hekimin hem de ailenin kabul etmesi gerektiğini ileri sürmektedirler. Gebeliğin sonlandırılmasında tercih edilecek yöntem sezaryendir. Gebelik sonlandırıldıktan sonra hastalarda dramatik bir iyileşme çok süratli bir şekilde gerçekleşmektedir. Gerek sezaryen esnasında gerekse ameliyattan sonra hastanın kan tablosu düzeltilmeye çalışılır. Bu amaçla hastaya taze kan, taze donmuş plazma ve/veya trombozit solüsyonları verilir. Kan proteinleri düşük ise takviye yapılır. Hastanın durumuna göre destekleyici tedavi uygulanır.

Bebek ise standart prrematüre tedavisine alınır. Yüksek tansiyonlu anne adaylarının bebekleri uzun süreli strese maruz kaldıklarından solunum sistemleri diğer bebeklere göre çok daha erken olgunlaşır. Bazı bebeklerde solunum desteği dahi gerekmeyebilir.

Korunma
Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ve HELLP sendromundan korunmak tam anlamı ile mümkün değildir. Ancak alınacak birkaç basit önlem ve tedavi riski azaltabilir. Bu açıdan en önemli şey kontrollere ihmal etmeden gitmektir. Her kontrolde kan basıncı ve kilo artışı ölçülmeli ve özellikle 20. haftadan sonra idrar tetkiki yapılmalıdır. Gerekli olduğu hallerde kan biyokimyası ve enzimler konrtol edilmeli kan sayımı yapılmalıdır. Bu sayede vaka çok erken dönemde yakalanabilir ve üzücü sonuçların doğmasının önüne geçilebilir.

Bunlar dışında protein alımı ve kalsiyum alımı ile preeklempsi riskinin azaldığı ileri sürülmüş olmasına rağmen heniz kanıtlanmış bir bulgu yoktur.

Düşük doz aspirin kullanımı ile preeklempsi arasındaki ilişki pekçok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmalarda çok değişik sonuçlar elde edilmekle birlikte aspirinin asıl olarak daha önceki gebeliklerinde preeklempsi geçiren kadınlarda daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır.

 

Gebelik ve enfeksiyonlar

Enfeksiyonlar normal hayatın bir parçasıdır. hemen hepimiz zaman zaman öksürük, soğuk algınlığı gibi enfeksiyonlara yakalanırız. Özellikle kadınların büyük bir kısmı hayatlarının herhangi bir döneminde sistit vajinit gibi enfeksiyolar geçirirler. Gebelik bazı enfeksiyonların normalden daha sık geçirildiği bir dönemdir. Bu enfeksiyonlar zaman zaman anne adayı ve gelişmekte olan bebekte problem yaratabilirler. Bu bölümde gebelikte sık görülen enfeksiyonlar incelenmektedir.

Öksürük, soğuk algınlığı, nezle
Gebelikte bu tür üst solunum yolu enfeksiyonlarına daha sık rastlanır. Genelde tedavi gerektirmezler. Bol sıvı alımı, istirahat yeterli olur. Burundan kullanılan bazı dekonjestan ilaçlar verilebilir ancak öksürük şurupları kullanılmamalıdır. Ateş düşürücü olarak parasetamol türü ilaçlar verilebilir. Eğer öksürük ile beraber koyu bir balgam da var ise bu durumda bakteriyel bir enfeksiyon söz konusu olabilir ve antibiyotik tedavisi gerekebilir.

Vajinal enfeksiyonlar
Gebelik mantar enfeksiyonları için çok uygun bir zemin hazırlar. En sık görülen candida türü mantarlardır. Bu mantar normalde gebe olmayan kadınların %16, gebe olanların ise %32’sinin vajinasında bulunur.Candida enfeksiyonu her zaman belirti vermez ve tedavi gerektirmez. Kızarıklık, tipik beyaz peynir kesiği gibi parçalar içeren akıntı ve kaşıntı var ise tedavi gerekli olur. Cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmadığından eş tedavisi gerekli değildir. Gebeliğin son 3 ayında daha sık görülür.

Gebe kadınların yaklaşık %15’inde vajinada normal olarak streptokok adı verilen bakteriler bulunur. Genelde bir sorun yaratmaz ancak nadiren doğum esnasında bebeğe geçerek memenjit de dahil olmak üzere ciddi enfeksiyonlar yaratabilir. Bu duurm yaklaşık 10.000 de 3 oranında görülür. Zarların erken açılması bu tabloya neden olabilir. Bu nedenler zarların açıldığı ve 24 saat geçmesine rağmen doğumun olmadığı durumlarda koruyucu antibiyotik gereklidir.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar olan klamidya ve gonore (bel soğukluğu) doğum esnasında bebeğe geçebilir ve bebekte göz enfeksiyonlarına yol açabilir. Ülkemizde son derece sık görülen enfeksiyonlardır. Tanıları kültür ile konur ve gebelikte güvenle tedavi edilebilirler. Tedavinin başarılı olup olmadığı yeniden kültür alınarak teyid edilmelidir. Bu enfeksiyonlarda eş tedavisi gerekir.

İdrar yolu enfeksiyonları
İdrar yolu enfeksiyonları gebelikte normalden çok daha fazla görülür. Her 25 gebe kadından biri bu durumu yaşar. Gebelikte üriner enfeksiyonların sık olmasının nedeni boşaltım sistemindeki yavaşlama ve buna bağlı gelişen staz (göllenme) dir. En önemli belirtisi idrar yaparken yanmadır. Sık idrara çıkma gebelikte mesane kapasitesinin azalmasına bağlı olarak görülebileceğinden tek başına İYE tanısı koydurmaz. Bunun dışında yan ağrısı, kasık ağrısı görülebilir. Gebeliğin son dönemlerinde tedavi edilmezi ise zarların erken açılması ve erken doğuma neden olabilir. Tanısı idrar tetkiki ve kültürü ile konur. Bol sıvı alımı ve uygun antibiyotik ile sorunsuz tedavi edilir.

Genital Herpes
Toplumun yaklaşık %10’unda bulunur. Önce soğuk algınlığı gibi başlar, halsizlik ve kırgınlık görülür. Daha sonra genital bölgede uçuk benzeri ağrılı lezyonlar görülür.7-10 gün içinde şikayetler kaybolur. Virus burada uzun süre sessiz kalır ve uygun ortam bulduğunda yeniden aktive olur. gebelik bu tür uygun bir ortamdır. Eğer ilk enfeksiyon 28. haftadan sonra olur ise risk fazladır. Çünkü annenin bağışıklık sisteminin cevabı 12 hafta kadar alır.Eğer sekonder ataklar olur ise bunlar daha az risklidir. Doğum esnasında enfeksiyon bebeğe geçebilir. Ayrıca primer atak erken doğum ve gelişme geriliğine neden olabilir. 28. haftadan önce olan primer ataklarda ya da aktif enfeksiyon varlığında sezaryen tercih edilecek doğum şekli olmalıdır.

Toksoplazma
Toksoplazma Gondii isminde bir parazitin neden olduğu enfeksiyondur.Çiğ et ile beslenen kedilerin dışkısından yumurtaları insana bulaşır. Gebelikteki önemi düşüklere ve bebekte konjenital enfeksiyonlara neden olabilmesidir. Bir defa toksoplazma geçirildiğinde vücudun bağıklık sistemi enfeksiyon etkenini tanır ve kişi enfeksiyona yeniden yakalanmaz. Kadınların yaklaşık %30’u gebelikten önce bu parazit ile karşılaşmıştır.Bu nedenle yeniden enfekte olmazlar. gebelik esnasında bu parazit ile ilk defa karşılaşan kadınların %35’inde enfeksiyon bebeğe geçer. Eğer olay gebeliğin son 3 ayında olursa bebeğin etkilenme riski %70 civarındadır.İlk 3 ayda ise risk %15’e iner. Toksoplazma enfeksiyonu düşük ve ölü doğumlara da neden olabilir. Bunun dışında ise bebekte gelişme problemleri, körlük, sağırlık, beyinde genişleme (hidrosefali), beyin hasarı, epilepsi (sara hastalığı) ve sağırlık nedenidir. Gebelikte aktif toksoplazmozis tespit edildiğinde 20. haftada kordozentez önerilir.

 

Makat Geliş- Bebeğin ters durması

Hamileliğiniz süresince bebeğiniz sürekli hareket halindedir. Erken dönemlerde bebek ile içinde yüzdüğü sıvı karşılaştırıldığında sıvı daha büyük yer tutar. Bu nedenle bebek rahim içerisinde sürekli dönebilir, yer değiştirebilir ve bebek her türlü pozisyonda olabilir. Bebek ve rahimin şekli genelde bebeğin duruşunu belirler. Hamileliğiniz ilerledikçe bebeğinizin eğilimi baş aşağı durmak şeklindedir. Bebeğin önde gelen kısmına prezente olan kısım ya da prezentasyon adı verilir.

Miada yaklaştıkça ve doğum anında bebeklerin çok büyük bir kısmı yaklaşık %96’sı başları ile prezente olurlar. Yani bebeklerin %96’sı baş geliştir ve doğum sırasında ilk önce başları çıkar. %3-4 bebek ise rahim içinde ters durmayı tercih eder. Bu bebeklerde kafa yukarıda popo ise aşağıdadır. Bu durum makat geliş olarak adlandırılır.

Doğum eyleminiz başladığında bebeğinizin önde gelen kısmı son derece önemlidir çünkü başı ile gelmeyen bir bebeğin doğumu her zaman zor ve risklidir. Hatta bazı durumlarda normal doğum olanaksızdır. Bebeğinizin en geniş kısmı kafasıdır. Makat doğumda kafa en son doğan bölümdür. Daha küçük ve kıvrılabilir kısımlar olan ayak, gövde ve kollar rahim ağzınız daha tam olarak açılmadan rahim dışına çıkabilir yani doğabilir. Böyle bir durumda ise arkadan gelen kafa içeride sıkışabilir. Bu nedenle makat doğumda bebek çok zorlanabilir, zarar görebilir hatta hayatını kaybedebilir.

Bebekler neden ters durur?
Makat gelişin en önemli belirleyici faktörlerinden birisi gebelik yaşınızdır. Gebelik yaşı ne kadar küçükse bebeğinizin ters olma olasılığı da o ölçüde yükselir. 36-37. hafta civarında bebek genelde son duruş şeklini alır ve artık önde gelen kısmının değişmesi uzak bir olasılıktır. Rahim dar kısmı aşağıda olan bir armut şeklinde olduğundan bebek için en rahat pozisyon kafasının aşağıda olduğu pozisyondur ve genelde bebekler bu pozisyonu son duruş şekli olarak alırlar. Bu nedenle 36-37. haftadan önce bebeğinizin ters duruyor olması çok önemli değildir. 28. haftada bebeklerin %20-25’i ters dururken bu oran 32. haftada %7-15, termde ise daha öncede belirttiğimiz gibi %3-4’dür.

Gebelik yaşı dışında rahime ait şekil bozuklukları, bebeğe ait anomaliler ve çoğul gebelikler de makat gelişlere neden olabilirler. Amniyon sıvısının çok fazla ya da az olması, daha önceden geçirilmiş fazla sayıda gebelik nedeniyle rahimin gevşek olması, plasentanın rahimin tepesinde yerleşmiş olması bu durumun altında yatan sebep olabimektedir. Makat geliş olan erken doğumların yaklaşık %17’sinde, term doğumların ise %9’unda anomali saptanmaktadır. Bununla birlikte makat doğumların çok büyük bir kısmında hiçbir neden saptanamaktadır.

Makat gelişin değişik türleri var mıdır?
Mkat gelişler bebeğin diz ve bacaklarının durumuna göre 3 değişik türde olabilir.

Saf makat geliş
Tüm makat gelişlerin %50-70’i bu şekilde olur. Bebeğin uylukları gövdesine doğru çekilmişken, dizler tam açılmıştır. Bebeğin ayakları başının yanındadır. Önde gelen kısım sadece bebeğin poposudur.

 

 

 

 

 

Tam makat geliş
Makat gelişlerin %5-10’unu oluşturur. Hem bacaklar hem de diz kıvrılmıştır. Bebek bağdaş kurar pozisyondadır.

 

 

 

 

 

Tam olmayan makat geliş
Ayak gelişi olarak da adlandırılır. Görülme sıklığı %10-30 arasındadır. Bebeğin önde gelen kısmı poposu değil ayağıdır.

 

 

 

 

 

Bebeğim karnımdayken dışarıdan döndürülebilir mi?
EVET. Bebek anne karnındayken bir doktor bebeği döndürebilir. Bu işleme eksternal sefalik versiyon adı verilir. İşlemin başarılı olma şansı %50 civarındadır. Bazı doktorlar bebeklerin %70’ini döndürdüklerini iddia etmektedirler.

Bu bilgiler gerçekte teorik ve tarihsel öneme sahip bilgilerdir. Ekternal sefalik versiyon makat gelen bebeklerin %80’inin vajinal yolla doğurtulduğu 1960 ve 70’li yıllarda çokça uygulalan bir işlemken çok fazla bebeğin kaybedilmesi nedeniyle zaman içerisinde terk edilmiş bir uygulamadır. 1980’lerden sonra özelikle Amerika Birleşik Devletlerinde yeniden gündeme gelmiş ancak eski popülaritesine asla kavuşamamıştır.

Eksternal sefalik versiyonun riskleri arsında en sık karşılaşılanlar bebeğe ait kemiklerin kırılması, anne ve bebeğin iç organlarında yırtılmalar, zarların yırtılması ve bebeğin plasentasının ayrılmasıdır. Bununla birlikte %1.5 olguda kordon sıkışması görülür. İşlem sırasında bebeklerin %40’ında kalp atım hızlarında ciddi ölçüde azalma saptanır ancak bu düşüş işleme son verilmesi ile bebekte herhangi bir hasara neden olmadan geri döner.

Ekternal sefalik versiyon mutlaka acil sezaryen şartlarının sağlandığı bir ortamda yapılmalıdır.

Eksternal sefalik versiyonun şartları

 
  • İşlemi yapacak olan kişi deneyimli olmalı
  • Hasta şişman olmamalı
  • Anne adayı multipar (daha önceden doğum yapmış) olmalı
  • Önde gelen kısım kemik çatı içine girmiş olmamalı
  • Amniyon sıvısı normal ya da normalden fazla olmalı
  • Bebeğin sırtı öne dönük olmamalı
  • Doğum sancılarını engellemek için ilaç verilmeli (tokoliz yapılmalı) (bu madde tartışmalıdır)
 
 

Bebeğimi döndürmek için ben birşeyler yapabilir miyim?
Ters duran bebeğin dönmesini sağlamak için dizleri göğüse doğru çekerek her iki saatte bir 15 dakika bu şekilde beklemek gibi bir yöntem (Elkin Manevrası) önerilmiş olsa da yapılan çalışmalar bu uygulamanın bir yarar sağlamadığını göstermiştir. Hipnoz ve akupunktur ile bebeğin döneceğini iddia edenler de vardır. Acak bu iddialar bilimsel zeminde kanıtlanamamıştır. Sonuç olarak bebeğinizin başaşağı dönmesi için ne yazık ki sizin yapabileceğiniz birşey yoktur.

Makat geliş için uygun doğum şekli nedir?
Normal doğum yapmayı isteyen ve buna motive olmuş bir anne adayı için bebeğinin ters olması üzücü bir durumdur. Ancak böyle bir bebeğin doğum kanalından geçmesi çok riskli bir durumdur. Yapılan çalışmalarda makat doğumlarda bebeğin kaybedilme şansının 2-4 kat fazla olduğu saptanmaktadır.

Normalde bebeğin en geniş ve sert kısmı olan kafası doğum kasılmaları sırasında doğum kanalındaki yumuşak dokları ve bağları gererek gevşemelerini sağlar. Bebeklerin kafa eklemleri erişkinlerdeki gibi sabit değildir ve kemikler birbiri üzerinde kayabilir. Bu sayede bebeğin kafası doğum eylemi ilerlerken şekil değiştirerek kendisini doğum kanalına uydurur. Buna “molding” adı verilir. Makat doğumda ise kafa arkadan geldiği için molding şansı yoktur. Bebeğin gövdesi doğduktan sonra rahim ağzı bebeğin boynunu sıkarak oksijenlenmesini bozabilir ve kalıcı hasarlara hatta ölümüne neden olabilir.

Bu nedenlerle makat gelişlerde önerilen doğum şekli sezaryendir. Normal doğumun özendirildiği ve son ana kadar sezaryendan kaçınılan Amerika Birleşik Devletlerinde dahi makat gelişlerin %90’ından fazlasında bebeği fazla riske atmamak için doğum şekli olarak sezayen tercih edilmektedir. Bununla birlikte makat gelişte vajinal doğum anne açısından da bazı ek riskler taşır. Bu risklerin en önemlisi yırtık oluşma ve doğum sonrası enfeksiyon risklerindeki artıştır.

 Makat gelişte vajinal doğumun bebek açısından getirdiği riskler

Doğum sırasında bebeğin ölmesi

Makat olmayan doğumların 16 katı

Doğum sırasında bebeğin oksjensiz kalması

Makat olmayan doğumların 3-8 katı

Doğum sırasında bebeğin strese girmesi

Tüm makat doğumların %60’ında

Kordon sarkması

% 2.5 (Makat olmayan doğumların 18 katı)

Doğum Travması

Makat olmayan doğumların 13 katı

Arkadan gelen kafanın sıkışması

% 9 (2500 gramdan büyük olan bebeklerde)

Doğum sonrası bebek ölümü

Makat olmayan doğumların 2-4 katı

 
 

Makat gelişte normal doğum şansı yok mudur?
Riskli olmasına karşın makat gelişerde bazı şartlar sağlandığı taktirde vajinal doğum denenebilir. Bu şartlar şunlardır:

  • Gebelik miadına ulaşmış olmalıdır.
  • Normal doğuma engel bir tıbbi durum olmamalıdır.
  • Bebek saf makat gelişte olmalıdır. Term bir gebelikte bacaklar ve kalçanın biraradaki büyüklüğü kafa büyüklüğüne ve sertliğine yakındır. Diğer durumlarda ise (tam ve tam olmayan makat geliş) yumuşak olan kısımlar rahim ağzına yeteri kadar baskı yapamazlar ve açılmasını sağlayamazlar.
  • Bebeğin kafası fleksiyonda yani öne eğilmiş, çenesi göğsüne değer pozisyonda olmalıdır. Yüzün direk ileriye baktığı ya da ektensiyonda (normal bir insanın açıkhavada yıldızları seyrederken durduğu gibi) olduğu durumlarda eylem sırasındaki kasılmalar bebeğin boynunda ve omuriliğinde çok fazla zorlanmaya neden olacaktır.
  • Annenin kemik çatısı kendini kanıtlamış olmalıdır. Bu ne demektir? Yani anne daha önceden makat gelen bebeğin tahmini ağırlığı kadar ya da daha büyük bir bebeği normal vajinal yoldan doğurmuş olmalıdır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, incelemeyi yapan doktor son derece deneyimli ve kullanılan ultrason cihazı gelişmiş olsa bile bebeğin tahmin edilen ağırlığı ile gerçek ağırlığı arasında ciddi farklılıklar olabileceğidir.
  • Doğum eylemi kendiliğinden başlamış olmalıdır.
  • Doğumu gerçekleştirecek olan hekim makat doğumlar konusunda yeterli deneyime sahip olmalıdır.

 

Oksiput Posterior: Bebeğin kafasının ters durması

Doğum sırasında bebeklerin %95’inde fazlasında önde gelen kısım bebeğin kafasıdır. Ancak bebeğin kafasıın pelvik çatı içinde duruş şekli de doğum üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Baş geliş bebeklerin önemli bir kısmında bebeğin kafasının oksiput adı verilen arka kısmı annenin önüne (anterior) doğrudur. Olması gereken geliş şekli occuput anterior adı verilen bu pozisyondur. Eğer bebebğin yüzü annenin karnına yani önüne doğru bakıyorsa bu durumda kafasıını arka kısmı anne adayının sırtına doğru demektir ve bu durum oksioput posterior geliş olarak adlandırıır.

Başlamış doğum eylemlerinin yaklaşık %20’sinde başlangıçta bebeğin duruşu oksiput posterior şeklindedir ve eylem ilerledikçe bebek kafasının çevirerek yüzünü annenin arkasına doğru çevirir ve doğum kanalından geçmek için uygun pozsiyonu alır. Ancak yaklaşık %5.5 olguda bu dönüş gerçekleşmez ve bu durum persiste (kalıcı) oksiput posterior olarak adlandırılır ve en sık görülen fetal duruş bozukluğudur.

Oksiput posterior gelişin sakıncakları nelerdir?
Bu durumda bebek doğum kanalına en uygun optimal çapları ile giremez. Oksiput posterior gelişte temel sorun uygunsuz çaplar ile birlikte bebeğin kemik kısımlarının anne adayının kemik kısımları ile yan yana olmasıdır. Kasılmalar sırasında ortaya çıkan basınç bebeğin kafasının anne adayının kemik yapılarına doğru iteler. Bu iteleme annenin belinde oldukça şiddetli ağrılara neden olabilir. Anne adayı kasılmaları sadece bel ağrısı olarak hissedebilir. Bu ağrılar zaman zaman kasılma olmayan dönemlerde de görülebilir. Genel olarak oksiput posterior pozisyona bağlı olarak gelişen bel ağrıları epidural anesteziden bile çok fazla yarar görmez.

Posterior pozisyonda kemik yapılar yan yana olduğunda bebeğin kafa kemikleri ile doğum kanalına kendini adapte etmesi güçleşmektedir. Bu nedele doğum eylemi alışılagelenden çok daha uzun sürer. Bebeğin doğum kanalı içinde ilerleyerek inmesi zaman alır. Bebek bu süreç içinde kafasını arkaya çeviremez ise tam açıklık sağlandıktan sonra doğuma kadar geçen süre çok uzar. Bebek doğum sırasında yaptığı doğal hareketi olan kafasını arkaya doğru kaldırma hareketini yapamaz.

Bebeğin kafasının ilerlememesi durumunda sezaryen gerekliliği ortaya çıkabilir.

Oksiput posterior neden olur?
Bunun bilinen bir nedeni yoktur. Daha önceden düşünülen bebeğin zaten oksiput posterior (OP) pozsiyonda olduğu ve kafasın öne çevirmekte sorun yaşadığ şeklindeydi. Oysa ultrason eşliğinde yapılan gözlemler bunun doğru olmadığını gerçekte eylem başlangıcında normal pozisyonda olan (oksiput anterior (OA)) olan bebeklerin eylem sırasında bir hata sonucu kafalarını öne çevirdiklerini göstermiştir. Örneğin 270 baş gelişi gerçekleşen doğumun incelendiği bir araştırmada 25 tane bebek oksiput posterior olarak doğurtulmuş bunların 17 tanesinin ise eylem başlamadan önce olması gerektiği gibi oksiput anterior olduğu görülmüştür. Dolayısı ile okspiut posterior geliş önceden var olan değil doğum eylemi sırasında ortaya çıkan bir sorundur.

Okspiut posterior için risk faktörleri nelerdir?

  • İlk gebelik vedoğum olması
  • Anne yaşının 35’den ileri olması
  • Obesite
  • Daha önceden OP doğum öyküsü
  • Gebelik haftasının 40 üzerine olması (miad aşımı)
  • 4000 gramdan büyük bebek

Oksiput posterior’un bulguları nelerdir?
Eylem başlamadan önce bebeğin oksiput posterior olması bir anlam ifade etmez çünkü eylem sırasında kafasın çevirip olması gereken pozisyonu alma olasılığı çok fazladır. Bazen doğum eylemi süresince muayeneler sırasında doktor bebeğin oksiput posterior olduğunu anlayabilir ancak bu çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Genelde eylemin beklenilenden uzun sürmesi, bebeğin kafasının inmemesi ve hastanın şiddetli bel ağrılarından yakınması ile durumdan kuşkulanılır ve ultrason ile bakılarak tanı konabilir.

Okspiut posterior durumunda doğum nasıl olmaldır?
Oksiput posterior geliş tek başına bir sezaryen gerekliliği değildir. Ancak eylemin ilerlememesi durumunda normal doğumda çok fazla ısrarcı olunmaması daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Yapılan araştırmalarda normal doğum olarak başlayan eylemlerde acil sezaryene geçiş oranları oksiut posterior bebeklerde yaklaşık 3 kat daha fazladır. Benzer şekilde vakum ya da forseps takılması, geniş episyotomi gerekmesi gibi operatif vajinal doğum oranları da OA bebeklere göre yaklaşık 2 kat fazla görülmektedir. Epizyo açılsa bile makata kadar uzayan yırtıkların görülme riski normalden daha fazladır. Yine bu bebeklerde doğumda birkaç kez vakum takılıp, bebeğin çıkmaması nedeni ile acil sezaryene geçiş oranları da oksiput anterior bebeklere göre oldukça fazladır.

 

Hamilelikte tehlike işaretleri

Hamilelik pek çok kadın için heyecan verici olduğu kadar aynı zamanda endişe uyandırıcı bir dönemdir. Anne adaylarının çoğu hamile olduklarını öğrendikleri günden itibaren çoğu zaman itiraf etmeselerde bebeklerinin sağlıklarından endişe duyarlar, bebeklerini kucaklarına alana kadar tamamen sağlıklı bir bebek dünyaya getirdiklerine inanamazlar. “Elleri ayakları sağlam mı” sorusu doğumdan sonra doktora sorulan ilk sorudur.

Hamile kadınların çok büyük bir kısmı herhangi bir komplikasyon ortaya çıkmadan sağlıklı ve normal bir gebelik dönemi geçirirler. Çok az bir kısmında ise maalesef komplikasyonlar, tedavi gerektirebilecek durumlar hatta bebek kayıpları yaşanabilmektedir. Bu istenmeyen durumların pek çoğu olay ortaya çıkmadan önce uyarı sinyalleri verirler. Bu belirtileri iyi bilmek ve uyanık olmak zaman zaman hayat kurtarıcı olabilir.

Hamilelik takipleriniz sırasında doktorunuz sizin durumunuza özel potansiyel problemler ve bunların belirtileri ile ilgili olarak sizi uyaracaktır. Öte yandan sadece size özel olmayan ve her hamile kadının karşı karşıya kalabileceği bazı uyarı işaretleri de vardır. Bu işaretleri çok iyi bilmeniz ve tanımanız gereklidir.

Doktorunuz takipleriniz sırasında her kontrolde tansiyonunuzu ölçecek, zaman zaman idrar tetkiki yapacaktır. Bu iki inceleme pek çok riskli durumun belirlenmesinde önemli ipuçları verir ve yüksek risk taşıyıp taşımadığınızı saptamaya yardımcı olur.

Eğer aşağıdaki belirtilerden herhangi biri ile karşılaşırsanız zaman kaybetmeden doktorunuzla görüşmelisiniz. Doktorunuz size nasıl davranmanız gerektiği konusunda yol gösterecektir. Doktorunuz ile görüşmeyi ertemeleniz üzücü sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle çok dikkatli olmalısınız.

 

BULGU

Olası problem (yüksek risk)

Diğer olası nedenler

Vajinal kanama (miktarı ve süresi ne olursa olsun, gebeliğin hangi döneminde görülürse görülsün, beraberinde ağrı olsun ya da olmasın)

Düşük tehlikesi, plasenta previa, ablasyo

Hormonal kanamalar, implantasyon kanaması

Pelvik ağrı ya da karın ağrısı(sürekli olan ya da kramp tarzında)

Düşük tehlikesi, Dış gebelik, ablasyo

Yumurtalık kistleri, erken gebelikte rahminin büyümesine bağlı gerilme ağrısı

Geçmeyen sırt ağrısı

Düşük, erken doğum tehditi

İdrar yolu enfeksiyonları, hamilelikte görülen normal ağrılar

Vajinadan sıvı gelmesi

Erken doğum tehditi, zarların erken açılması, düşük

Fazla miktarda vajinal salgı, idrar kaçırma

Sağ üst karın bölgesinde şiddetli ağrı

HELLP sendromu

Ellerde ve yüzde aşırı ve ani şişme

Gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi)

Normal şişlikler

Şiddetli başağrısı

Gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi)

Migren,sinüzüt, diğer baş ağrısı sebepleri

Havale geçirme

Eklempsi

Epilepsi

Görme bozuklukları

Gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi)

Diğer nedenler

Rahimde kasılma ve sertleşme

Erken doğum eylemi

Mide problemeleri, normal Bracxton Hicks kasılmaları

Fetal hareketlerde azalma

Fetal distress (bebeğin sıkıntıda olması)

Bebeğin uyku halinde olması, plasentanın ön tarafta yerleşmiş olması

Fetal hareketlerin olmaması

Fetal distess, Fetal ölüm

Bebebin uyku hali, plasentanın ön tarafta yerleşmiş olması

Ateş (37.5 santigrad derecenin üstünde)

Enfeksiyon (idrar yolu enfeksiyonu)

Su alımında azalma (dehidratasyon)

Kusma (ağızdan beslenemeyecek kadar şiddetli)

Hiperemesis gravidarum

Besin zehirlenmesi, enfeksiyonlar

İdrar yaparken yanma

Enfeksiyon (idrar yolu enfeksiyonu)

 
     

Burada belirtilenler dışında size ters ya da acayip gelen her durum acil olabilir. Bu nedenle aklınıza takılan herhangi bir şey olduğunda mutlaka doktorunuzu aramalısınız.

 

Hamilelikte yatak istirahati

Hamilelik çoğu zaman sorunsuz ve sağlıklı bir şekilde atlatılan bir yaşam dönemidir. Hamile kadınların çoğu bu dönemi her türlü sosyal ve fiziksel aktivitelerini sürdürerek geçirirler. Herşey normal seyrinde giderken, çalıştığınız yerde ve evinizde normal işlerinizi sorunsuz şekilde yaparken, aileniz ve arkadaşlarınızla herzamanki sosyal aktivitelerinizde bulunurken va hatta düzenli olarak spor yaparken doktorunuz birgün sizin ve bebeğinizin sağlığı açısından yataktan çıkmamanız gerektiğini söyleyebilir. Bu durumda büyük bir şaşkınlık, endişe ve hatta korku yaşamanız normaldir. Doktorunuz size yatak istirahati önerdiğinde büyük bir olasılıkla çevrenizdekiler, arkadaşlarınız ve aileniz bunu bir tatil olarak görmenizi salık vereceklerdir. Oysa bu dönem parklarda gezinti yapabileceğiniz zorunlu bir tatilden oldukça farklıdır.

Doktorunuz yatak istirahati önerdiğinde aklınıza ilk gelen soru “neden?” olacaktır. Daha sonra ise yataktan çıkmamanın bebeğiniz ve size nasıl ve ne gibi faydalar sağlayacağını merak edersiniz. Yatak istirahatinin yaşamınızı nasıl etkileyebileceğini sorgularsınız.

Yatak istirahati en sık erken doğum riski olan durumlarda önerilmektedir. Öncelikle bilmeniz gereken yatak istirahatinin erken doğum riski taşıyan ya da daha önceki gebeliklerinde erken doğum yapmış olan kadınların ve bebeklerinin sağlıklarını olumlu şekilde değiştirdiğini gösteren yeterli bilimsel kanıt mevcut değildir. Kadın Hastalıkları ve Doğum alanında dünyanın en önemli bilimsel dergilerinden biri olan Obstetrics and Gynecology’nin Kasım 2002 sayısında yer alan geniş kapsamlı bir derleme yazısında bu veriler detaylı olarak yeniden gözden geçirilimiş ve yine aynı sonuca varılmıştır. Bununla birlikte yatak istirahati, ehamilelikte karşılaşılan pekçok durumda tedavinin bir parçası olarak tüm dünyayada doktorlar tarafından önerilmektedir. Her yıl tüm dünyada 100 hamile kadından 20’sine doktorlarının hamileliklerinin belirli bir döneminde istirahat önerdikleri tahmin edilmektedir.

Yatak istirahati nedir?
Aslında burada terim kendini tanımlamaktadır. Daha geniş anlamıyla bakacak olursak istirahat aktivite kısıtlaması demektir. Burada aktiviteden kastedilen hem fiziksel hem de zihinsel aktivitedir. İstirahatin çeşitli türleri vardır:

Aktivite kısıtlaması: Belirli bir dönem için egzersiz, ağır fiziksel aktivite ve cinsel ilişkinin durdurulmasıdır

Teneffüs: Okuldaki ders araları gibi gün içinde belirli zaman dilimlerinde birkaç saatliğine uzanarak ya da oturarak dinlenme anlamına gelir.

Ev istirahati: Günün büyük kısmının evde dinlenerek geçirildiği, hafif ev işleri ve kişisel bakım gibi aktiviteler dışındaki aktivitelere izin verilmeyen durumdur.

Yatak istirahati: Tuvalet ve yemek yeme dışında yataktan çıkmaya izin verilmeyen durumdur.

Kesin yatak istirahati: Tuvalet ve yemek yeme de dahil olmak üzere hiçbir şekilde yataktan çıkılmasına izin verilmeyen durumdur. Kesin yatak istirahati gerektiren durumlarda hasta genelde hastaneye yatırılarak takip edilir.

Hangi tür istirahat gerektiğine doktorunuz durumunuzu değerlendirerek karar verecektir. Bu karara uymak zaman zaman zor olsa da yararlarınedeni ile bir süreliğine rutin yaşantınızdan uzaklaşmanız yararınızadır.

Hangi durumlarda yatak istirhati gerekli olur?
Hamilelikte ortaya çıkacak bazı hallerde doktorunuz bir süreliğine ya da doğuma kadar istirahat ya da yatak istirahati önerebilir. Bunda daha önceki gebeliklerinize ait erken doğum öyküsü gibi olumsuzluklar ya da kanama veya kasılma gibi bu gebeliğinizde ortaya çıkan komplikasyonlar etkili olabilir. Öte yandan yapılan laboratuvar incelemeleri ya da muayene bulgularına dayanarak da yatak istirahatin gerekli olduğuna karar verilebilir.

Yatak istirahati gerektiren durumlar şunlardır:

  • Preeklempsi: Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen, ciddi hayati tehlike yaratabilecek tansiyon yüksekliği
  • Vajinal kanama: Plasenta previa gibi bilinen nedenlere bağlı ya da nedeni saptanamamış gebeliğin herhangi bir döneminde görülen vajinal kanama
  • Erken doğum tehditi
  • Servikal yetmezlikRahim ağzında zayıflık olması
  • Serviskte incelme ya da açılma: Erken doğumun bir işareti olabilir.
  • Çoğul gebelikler
  • Kötü obstetrik öykü: Önceki gebeliklerde erken doğum, ölü doğum gibi problemlerin yaşanmış olması
  • İntrauterin gelişme geriliği: Bebeğin rahim içindeki gelişiminin geri olması.
  • Komplikasyonlar: Muayene ve tetkiklerde saptanan bir anormallik

Yatak istirahati nasıl etki eder?
Yatak istiratinin 3 temel etkisi olduğu kabul edilmektedir

1. Bebek ve serviks üzerindeki baskıyı azaltır. Yatar pozisyon bebeğin serviks üzerinde yarattığı basıncı azaltır. Baskı azalınca serviksteki gerilme de azalır. Serviks üzerinde olan fazla basınç kasılmaları başlatabilir, vajinal kanamaya, zarların erken açılmasına, erken doğuma ve düşüklere neden olabilir.

2. Bebeğe giden kan ve oksijen miktarı artar. Yatak istirahati sırasında plasentaya giden kan akımında artış olur. Buna paralel olarak bebeğe ulaşan oksijen ve besin maddelerinin miktarı artar. Bu durum özellikle gelişme geriliği olan bebeklerde daha önemlidir.

3. Anne adayında organ fonksiyonları iyileşir. Yatak istirahati anne adayının organ sistemlerinin daha etkili çalışmasına yardımcı olur. Özellikle kalp ve böbrek fonksiyonlarındaki iyileşme yiksek tansiyon ile mücadele etmede son derece önemlidir.

Yatak istirahatine ne kadar devam edilmelidir?
Her birey ve her gebelik birbirinden farklı olduğu için yatak istirahatine verilen cevap da farklıdır. Bu nedenle istirahatin etkinliğine ve süresine doktorunuz karar verecektir. Doktorunuzla sık aralıklarla görüşerek ne tür aktivitelerde bulunabileceğinizi öğrenin. Örneğin ev istirahati ya da kesin olmayan yatak istirahati durumunda ev içinde yarım saati geçmeyen yürüyüş ve hareketlere izin verilirken merdiven çıkmaya izin verilmeyebilir. Benzer şekilde ev istirahatinde genelde yarım saatten fazla ayakta durulması istenmezken 1 saati geçmeyen ve zihinsel stres yaratmayan masa başı çalışmalarına izin verilebilir. Bunların hepsini ve aklınıza takılan her soruyu doktorunuza sormalısınız.

Yatak istirahatinin sakıncaları var mıdır?
Yatak istirahati espirilere konu olduğu gibi herkesin hayal ettiği ve zararsız bir uygulama değildir. Kendinizi yanlız ve tecrit edilmiş hissedebilirsiniz. Buna bağlı olarak çok nadiren depresyon, özgüvenin yitirilmesi, anksiyete ortaya çıkabilir. Yatış süresine bağlı olarak konsantrasyon güçlüğü ve el becerilerinde azalma olabilir.

Uzun süre yatakta kalmak kas ve eklem ağrıları ile bel ağrılarına neden olabilir. Beklenenin aksine kendinizi yorgun ve halsiz hissedebilirsiniz. Çok uzun süreli yatak istirahati kas ve kemik erimesine yol açabilir.

Yatış sürenizin uzunluğu ile ilişkili olarak doğum sonrası kas güçüzlüğü yaşayabilirsiniz. Bu etkileri azaltmak için yattığınız yerde gerinme egzersizleri ya da basit hareketler yapıp yapamayacağınızı doktorunuzla konuşmalısınız. Masaj bu etkileri hafifletmek için uygun bir seçenektir.

İstirahat süresini daha rahat geçirmek için öneriler:
Alacağınız basit önlemler ve dikkat edeceğiniz detaylar ile yatak istirahatinin olumsuz etkilerinden korunabilir hatta bu dönemi eğlenceli hale getirebilirsiniz.

  • Konfor: Üzerinize rahat ve sevdiğiniz yatak kıyafetlerinizi giyin. Oda sıcaklığının sevdiğiniz düzeyde olması sizi rahatlatacaktır. Yanınıza bol bol yastık ve battaniye alın. Rahat ve konforlu olmak ilk kuraldır.
  • Masaj: Masaj sizi hem zihnen hem de fiziksel olarak rahatlatacaktır. Eğer böyle bir olanağınız varsa mutlaka değerlendirin.
  • Yatak içi egzersizler: Doktorunuza yatakta yapabileceğiniz basit egzersizler olup olmadığını sorun
  • Sosyal kalın: Yatak istirahatinin sizi yaşamdan izole etmesine izin vermeyin.Bu dönem komşularınızı daha yakından tanımak için iyi bir fırsat olabilir. Çay partileri düzenleyip komşularınızı, aile bireylernizi ya da arkadaşlarınızı davet edebilirsiniz. Birlikte film seyretmek ya da salon oyunları oynamak kendinizi daha iyi hissetmenize yardım edecektir.
  • İletişimi kaybetmeyin: Dünya ile bağlarınızı koparmayın. Eğer taşınabilir bir bilgisayarınız varsa yatağınızdan internete bağlanıp güzel zaman geçirebilirsiniz. Örneğin bu siteyi sayfa sayfa okumak kendi vücudunuz ve sağlığınızla ile ilgili bilmediğiniz pekçok şeyi öğrenmenize yardımcı olacaktır :))))
  • Kitap okuyun: Bu dönem uzun zamandır okumak isteyip de zaman bulamadığınız kitaplar için ideal bir dönemdir.
  • Bulmaca çözün: Bulmaca çözmek zihinsel faaliyetlerinizi aktif tutacağı gibi konsantrasyon yeteneğinizi de arttırır.

 

Faktör V Leiden Mutasyonu

Geçtiğimiz 10 yıl içinde bazı kadınların hamilelik ya da doğum kontrol hapı kullanımı sırasında neden kanlarında pıhtılaşmaya karşı bir eğilim gösterdiği konusu dikkati çekti. Bu konu üzerinda yapılan araştırmaların sonucunda kandaki bazı pıhtlışma faktörleri ile ilgili genlerde bir bozukluk olduğu ortaya kondu.

Kan pıhtılaşması oldukça karmaşık bir işlemdir. Bu işlem sırasında pekçok madde rol alır. Bu maddelere pıhtılaşma faktörleri adı verilir ve genelde Faktör III faktör V gibi sayılar ile adlandırılırlar. Bu faktörler yazılırken roma rakamları kullanılır. Yapılan araştırmalarda genetik geçiş gösteren faktör bozuklukları arasında en sık karşılaşılanlardan birisinin faktör V’e (faktör beş’e) bağlı olduğu görülmüştür. Bu duruma Faktör V Ledien mutasyonu adı verilir.

Faktör V Leiden Mutasyonu nedir?
Leiden mutasyonu insanlarda Faktör 5 pıhtılaşma faktörünün yapımından sorumlu olan gendeki tek bir amino asidin değişikliğinden kaynaklanır. Bir canlıdaki genler hem anneden hem de babadan olmak üzere 2 tanedir. Bu genlerden birinin hatalı olması durumunda kişinin o gen için heterozigot olduğundan söz edilir. Kişinin her iki geni de hatalı ise bu durumda o kişi o gen açısında homozigottur. Bir hastalık ya da durumun ortaya çıkma potansiyeli o gen için kişinin heterozigot ya da homozigot olmasına bağlıdır.Bazı genetik hastalıklarda her iki genin de hatalı olması gerekirken bazılarında sadece tek bir hatalı gen olması hastalığın ortaya çıkması için yeterli olmaktadır.

Kan pıhtılşamasının oldukça karmaşık olduğundan söz etmiştik. Burada bu mekanizmanın sadece Faktör V ile ilgili olan bölümünden söz edeceğiz. Pıhtılaşmada rol alan onlarca maddeden birisi de Protein C adı verilen bir maddedir. Protein C’nin görevi katif durumdaki faktör V ve Faktör VIII’i inaktive etmektir. Mekanizmada ilk önce trobin adı verilen madde thrombomodulin adı verilen başka bir maddeyi aktive eder. Daha sonra protein C thrombomodulin ile birleşerek aktive Protein C adı verilen maddeyi oluşturur. Oluşan bu madde trombosit adı verilen ve pıhtılaşmayı sağlayan trombosit isimli hücrelerin yüzeyinde Protein S ile birleşir ve aktif haldeki Faktör V ve Faktör VIII’i yıkar. Faktör V Leiden mutasyonuna sahip bir kişide ise aktif haldeki faktör V aktif Protein C’nin bu normal etkisine karşı dirençlidir. Bu nedenle aynı durumun tanımlanmasında Faktör V Leiden mutasyonu isminin yanısıra aktive protein C rezistansı adı da kullanılır. Adı her ne olursa olsun bu durumun varlığında aktif haldeki faktör V normalden daha yavaş yıkılır ve bu nedenle kişide pıhtılaşmaya bir eğilim meydana gelir.

Faktör V Leiden Mutasyonu ya da Aktive Protein C rezistansı ne sıklıkta görülür?
Faktör V Leiden mutasyonunun bundan 20.-30.000 yıl önce tek bir bireyde ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.

Günümüzde bireylerin %3-10’unun bu gen açısıdan heterozigot yani tek bir hatalı gen taşıdığı kabul edilmektedir. Her iki genin de hatalı olduğu homozigot bireylerin oranı ise çok daha düşüktür ve tahminen % 0.006-0.25 arasındadır. Kuzey ülkelerinde ve Kafkas ırklarında görülme oranı biraz daha fazladır. Örneğin İsveçlierin yaklaşık %15’inin heterozigot mutasyon taşıdığı tahmin edilmektedir. Buna karşılık İtlya ve İspanya’da bu oran %2-3’dür.

Klinik bulgular
Faktör V Leiden mutasyonunun temel klinik bulgusu venöz trombozdur. En sık bacaklardaki derin venlerde görülür ve derin ven trombozu (DVT) olarak adlandırılır. Çok nadiren yüzeyel damarlarda da görülebilir. Göz, karaciğer, beyin, akciğer gibi organlarda bulunan damarlarda daha nadir görülür. Derin ven trombozunun en önemli riski damar içinde oluşan pıhtının yerinden koparak hayati bir organı besleyen damarda tıkankılığa neden olmasıdır. Bu durum emboli olarak adlandırılır.Yapılan çalışmalarda Faktör V Leiden açısından heterozigot olanlarda ani ölüm oranlarında ve beklenen yaşam sürelerinde herhangi bir değişiklik olmadığı saptanmıştır.

Genel olarak bakıldığında Faktör V Leiden mutasyonu taşıyan kişilerde çoğu zaman herhangi bir belirti ortaya çıkmadığı görülür. Çok nadir olgularda ise 30 yaşından önce tekrarlayan DVT atakları görülebilir.

Heterozigot bireylerde venöz tromboz riski 4-8 kat artarken homozigotlarda risk artışı 30-140 kat olmaktadır. Ancak yine de venöz tromboz görülme sıklığı çok yüksek değildir.

Doğum kontrol hapı kullanımı
Doğum kontrol hapı ve gebelik yüksek östrojen düzeyleri nedeni ile kanın pıhtılaşma eğilimini yaklaşık 4 kat arttırırlar. Faktör V Leiden mutasyonu olan kişilerde ise DVT riski 7 kat artmaktadır. Homozigotlarda ise artışın 100 kata kadar çıkabileceği ileri sürülmektedir. DVT genelde ilaç kullanımının ilk yılında ortaya çıkmaktadır ve yeni kuşak oral kontraseptiflerde risk daha yüksek olmaktadır.

Gebelik
Gebelik de benzer şekilde kendisi kanın pıhtılaşma riskini arttıran bir durumdur. Eldeki verilen Faktör V Leiden mutasyonunun gebelik ve lohusalık döneminde tromboembolik riskte 7-16 kat artışa neden olduğunu göstermektedir. Gebelikleri sırasında DVT geçiren kadınların yaklaşık %60’ında aktie protein C rezistansı saptanmakatdır. Homozigot olanlarda risk 40-100 kat artmaktadır.

Risk bu kadar artmakla birlikte gebelikte DVT görülme sıklığı son derece düşüktür. Yapılan bir araştırmada heterozigot Faktör V Leiden mutasyonu olduğu bilinen kadınlar gebelikleri süresince izlenmiş ve trombotik komplikasyonların görülme sıklığı sadaca %1.1 olarak bulunmuştur. Başka çalışmalarda ise DVT görülme sıklığı 400-500 gebelikte 1 olarak bildirilmektedir.

Gebelikteki en önemli riskin venöz tromboz olduğu bilinmekle birlikte son yapılan çalışmalarda Faktör V Leiden Mutasyonu açısından heterozigot olanlarda diğer bazı komplikasyonlara da daha fazla rastlandığı saptanmıştır. Bu komplikasyonlardan birisi özellikle gebeligin ilk trimesterından sonra görülen tekrarlayan gebelik kayıplarıdır. Bu kadınlarda Faktör V Leiden mutasyonu görülme sıklığı %30’a kadar çıkmaktadır. Benzer şekilde bu hasta grubunda ölü doğum riski de 2 kat artmaktadır. 2000 yılında yapılan bir araştırmada mutasyona sahip kadınlarda düşük oranının %11 olduğu buna karşılık mutasyon taşımayanlarda bu oranın %4.2 olduğu gösterilmiştir.

Preeklempsi, rahim içi gelişme geriliği ve plasentanın erken ayrılmasının plasenta kanlanması ile ilgili olduğu düşünülse de bu komplikasyonlar ile Faktör V Leiden Mutasyonu ile aralarındaki ilişki açık değildir. Konu ile ilgili değişik çalışmalarda farklı sonuçlar bulunmuştur. Örneğin bir çalışmada yukarıdaki komplikasyonların görüldüğü kadınların %20-26’sında mutasyona rastlanırken başka çalışmalarda bu tür bir ilişki gösterilememiştir. Daha yeni çalışmalarda ise Faktör V Leiden mutasyonunun preeklempsi riskinde bir artışa neden olmadığı sonucuna varılmıştır.

Eldeki veriler riskte bir artış olmakla birlikte Faktör V Leiden mutasyonuna sahip kadınların çok büyük bir kısmında bu ciddi komplikasyonların ortaya çıkmadığını ve sorunsuz bir gebelik dönemi geçirdiklerini göstermektedir.

Tanı
Faktör V Leiden mutasyonu tanısı kanda yapılacak aktive Protein C rezistansı testi ile konur. Kişinin heterozigot ya da homozigot olduğu ise yine kanda yapılacak genetik inceleme ile belirlenir.

Tarama kimlere yapılmalıdır?
Konuyla ilgili bilimsel dernek ve kuruluşlarca alınan tavsiye kararları önerince Faktör V Leiden Mutasyon taramasının yapılması önerilen durum ve kişiler şunlardır:

  • 50 yaşından önce toplardamarlarda pıhtılaşma (venöz tromboz) geçirenler
  • Tekrarlayan venöz tromboz atakları geçirenler
  • Atipik damarlarda tromboz geçirenler
  • Gebelikte, lohusalıkta ya da doğum kontrol hapı kullanırken venöz tromboz geçirenler
  • Ailesinde venöz tromboz öyküsü olan kişilerde ilk kez venöz tromboz ortaya çıktığında
  • Ailesinde bilinen faktör V Leiden mutasyonu olanlar
  • Gebeliğin ikinci ya da üçüncü trimesterinde nedeni açıklanamayan ani gebelik kaybı öyküsü olanlar
  • Gebeliklerinde açıklanamayan şiddetli prekelempsi, abruptio plasenta ve rahim içi gelişme geriliği olanlar.
  • 50 yaşından önce kalp krizi geçiren ve sigara içen kadınlar

Aşağıdaki durumlarda ise Faktör V Leiden taramasının yapılması önerilmemektedir:

  • Genel popülasyonda tarama amacıyla
  • Hamilelik öncesi veya doğum kontrol hapı kullanmaya başlamadan önce rutin test olarak
  • Yenidoğanlarda rutin tarama testi olarak

Tedavi
Günümüzde bilimsel çevrelerde Faktör V Leiden mutasyonu taşıyan kadınların hamilelikleri sırasında ideal tedavi yaklaşımı ile ilgili fikirbirliği sağlanamamıştır. Genel kanı yaklaşımın gebe olmayanlardan farklı olmaması gerektiği yönündedir. Hamilelik öncesi DVT geçiren kadınlarda hamilelik sırasında durumun tekrarlama olasılığı daha yüksektir ancak gerçek risk bilinmemektedir. Bu tür hastalarda gebelik sırasında pıhtılaşmayı önleyen heparin türü ilaçlar kullanılır ve tedaviye doğum sonrası 6 hafta daha devam edilir.

Gebelik öncesi DVT atağı olmayan kadınlarda koruma amacıyla heparin ve türevlerinin rutin olarak kullanılmasına gerek yoktur. Bununla birlikte homozigot olduğu bilinen kadınlarda önlem olarak heparin türü ilaçların kullanımı uygun bir yaklaşımdır. Bu kadınların gebelikleri yüksek rikli olarak kabul edilir ve çok yakın bir şekilde takip edilir. Bu hastalarda canlı doğum oranı %75’in üzerindedir.

 

Hamilelik ve miyomlar

Halk arasında ur olarak da tanımlanan myomlar kadın üreme sisteminde en sık karşılaşılan kitlelerdir. Her 4-5 kadından birisinde myom olmakla birlikte hastaların dörtte üçü herhangi bir belirti vermediği için kendisinde myom olduğundan habersizidir.

Myomların çok büyük bir kısmında tanı rutin jinekolojik inceleme ya da başka bir nedenle yapılan muayene sırasında konur.

Myomların neden ortaya çıktığı ya da nasıl geliştiği konusunda net bir fikir yoktur.

Myoma yol açan nedenlerin ne olduğu bilinmediği için doğal seyirleri ve gelişimlerinde de etkili olan faktörler hakkında yeterli bilgi yoktur. Bilinen tek gerçek çok sık karşılaşılan oluşumlar oldukları ve kanserleşme olasılıklarının yok denecek kadar az olmasıdır.

Myomlar üreme çağındaki kadınların hastalığı olduğu için hamilelik sırasında karşılaşılmaları da nadir olmayan bir durumdur. Durum böyle olunca myom ile gebelik arasındaki ilişki pekçok araştırmaya konu olmuştur.

İlk planda akla gelen myomların gebeliği engelleyip engellemeyeceğidir. Bu konuda değişik görüşler olmakla birlikte myomun büyüklük ve yerleşim yerinin gebe kalma potansiyelini etkileyebileceği kabul edilmektedir.Örneğin tüpler ile rahimin birleşim yerine yakın olan bir myom tüpün geçirgenliğini bozarak sperm ile yumurtanın karşılaşmasına ya da döllenmiş yumurtanın tüplerden geçerek yerleşeceği rahim içine ulaşmasına engel olabilir

Öte yandan rahim iç zarına baskı yapan bir myom, boyutu ne olursa olsun döllenmiş yumurtanın buraya yerleşmesini engelleyebileceği gibi gebelik oluşturktan sonra yeterli şekilde kanlanmasını bozarak çok erken dönemde düşüklere neden olabilir.

Asıl olarak rahimin içinde yerleşmiş olan myomlar ise (submüköz myom) daha sık infertiliteye (kısırlık) neden olurlar.

Kabaca bir hesaplamayla infertilite sorunu yaşayan her 15 kadından birinde myom olduğu hesaplanmaktadır. Buna karşılık infertilite olgularının sadece %2-3’ünde infertilite nedeni olarak myomlar suçlanır.

Hamile kalmada zorluk yaşayan kadınlarda myom bulunması durumunda infertiliteyi açıklayacak başka bir neden saptanamaz ise myomların cerrahi olarak çıkartılması yararlı olur. Bununla birlikte başka bir neden (örneğin erkek faktörü) olsa bile myomun yerleşim yeri ve büyüklüğüne bağlı olarak infertilite tedavisi öncesinde myomların çıkartılması önerilebilir.

Rahim içinde olan myomlarda uygun olan tedavi şekli histeroskopi adı verilen yöntem ile vajinal yoldan girilerek bu kitlenin çıkartılmasıdır. Diğer myom türlerinde ise açık cerrahi ya da laparoskopi tercih edilebilir.

Hamilelikte myom
Çoğu zaman hamilelikten önce de var olan myomlar hamileliğin seyri üzerinde direkt ya da indirekt etkiler yaratabilirler. Ancak pekçok myom hamilelik sırasında hiçbir belirti vermez ve zaman zaman görülen karın ağrısı dışında herhangi bir soruna neden olmaz.

Gebelikte myomların neden olabileceği sorunlar myomun yerleşim yerine, büyüklüğüne ve sayısına bağlıdır. Örneğin rahimin içine doğru büyüyen ya da kendisi rahim içinde olan myomlar tekrarlayan düşüklere neden olabilirler.

Hamilelik ile birlikte olan myomlar kadınların sadece %10-30’unda soruna neden olurlar. Bu sorunlardan en sık karşılaşılanı zaman zaman görülen karın ağrısıdır. Hamilelik sırasında rahimin hızlı büyümesi nedeni ile myomun kanlanmasında bir azalma meydana gelir. Buna bağlı olarak myoma ulaşan oksijen ve besin maddelerinde de azalma olacağından myomun kendisinde bozulma (dejenerasyon) başlar. Kırmızı ya da karnöz dejenerasyon adı verilen bu durum ağrıya neden olması dışında başka bir etki yaratmaz ve sıklıkla hamileliğin ortalarında görülür. Böyle bir durumda yatak istirahati, bol sıvı alımı ve basit ağrı kesiciler dışında herhangi bir tedavi gerekmez. Dejenerasyon varlığında çok şiddetli olmayan bir kanama görülebilir.

Myomlar doğum sonrasında rahimin kasılmasını olumsuz şekilde etkileyebileceklerinden doğum sonrası kanamalara neden olabilirler.

Myomlar hamilelikte büyür mü?
Myomların daha çok üreme çağındaki kadınlarda görülmesi ve menopozdan sonra küçülme eğilimleri göstermesi bu kitlelerin östrojen adı verilen kadınlık hormonu ile direkt ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Hamilelik süreci yüksek miktarlarda östrojen hormonunun salgılandığı bir dönem olduğundan myomların hamilelik sırasında büyüyeceği sıkça ortaya atılan bir iddadır. Ancak bu güne kadar yapılmış araştırmalarda bu savı destekleyecek yeterli kanıta rastlanamamıştır. Yapılan bir çalışmada myomları olan kadınlar tüm hamilelikleri boyunca izlendiğinde %80’inde myomlarda herhangi bir büyüme olmadığı saptanmıştır. Hatta bazı kadınlarda myomların hamileliğin seyri sırasında küçüldüğü bildirilmiştir.

Myom bebeğe zarar verebilir mi?
Büyük olasılıkla hayır. Kanama ve ağrı yakınmaları ortaya çıksa bile bebeğinizin bu durumdan etkilenme olasılığı son derece düşüktür. Bebeğe bir zarar olmamakla birlikte yine myomun büyüklük ve yerleşim yerine bağlı olarak erken doğum riski artabilir. Ancak bu konuda kesin bir kanıt yoktur. Ancak yine de myom varlığında karın ağrısı ortaya çıktığında zaman kaybetmeden doktorunuza haber vermeniz gereklidir.

Bebeğin başı aşağıda olacak şekilde değil de poposu aşağıda olan durumlar (makat geliş) ya da yan gelişler de myomların neden olabileceği durumlardandır. Myomun rahimin alt kısımlarında bulunması durumunda ise doğum kanalını tıkayabileceğinden normal doğum şansı azalır. Tüm bu faktörler sezaryen ile doğumu gerekli kılabilir.

Nadiren myomlar abrubtio placenta adı verilen plasentanın ayrılması durumuna neden olabilirler. Bu son derece tehlikeli bir durum olmakla birlikte son derece nadir karşılaşılan bir tablodur.

Myomlar hamilelik sırasında tedavi edilebilir mi?
Ağrı olması durumunda yatak istirahati ve ağrı kesicilerle tedavi çoğu zaman uygulanır. Yakınmalar genelde birkaç gün içinde kaybolur. Hamilelik sırasında myomun cerrahi olarak çıkartılması (myomektomi) yapılmaz.

Myom varlığında gebe takibi
Myomlar çok sık karşılaşılan oluşumlar olduğunda her myom saptanan gebede özel önlem ya da takip gerekmez. Burada kriter daha önce de belirttiğimiz gibi myomun büyüklüğü ve yerleşim yeridir. Sorun çıkartma potansiyeli yüksek olan hastalarda yakın takip önerilir. Özelllikle ağrı yakınmasının ortaya çıkması durumunda bu ağrının myom dejenerasyonuna mı yoksa erken doğum tehdidi gibi daha ciddi bir nedene mi bağlı olduğu mutlaka araştırılmaldır. Erken doğum tehdidi varlığında uygun yöntemler ile tedavi denenir. Bu nedenle ağrısı olan her kadın mutlaka zaman kaybetmeden doktoru ile temasa geçmelidir.

Myomların sayısı çok fazla ya da yerleşimi doğum kanalını tıkayacak şekilde ise miada ulaşıldığında doğum sancılarının başlaması beklenmeden sezaryen ile gebelik sonlandırılır.

Sezaryende myom çıkartılır mı?
Bu son derece tartışmalı bir konudur. Bazıları gebelik sırasında rahim kanlanmasının çok artması nedeni ile myomlar çıkartıldığında kanama riskinin çok fazla olacağını düşündüklerinden hiç müdahale edilmemesini savunmaktadırlar. Bazı yazarlar ise burada da myomun sayı ve yerleşiminin önemli olduğunu ileri sürmektedirler.

Eğer myomların yerleşimi çok derin değilse, myomlar sezaryen ile aynı kesi hattından çıkartılabilecek ise, dışarıya doğru büyümüş subseröz myomlar varsa sezaryen sırasında myomektomi yapılabilir.

Rahimin yüzeyinde bulunan 1 santimetre civarındaki myomlar ise koter adı verilen bir cihaz yardımı ile ısı uygulanarak tahrip edilebilir.

 

ezaryen sırasında myomu çıkartıp çıkartmamak o esnada cerrahın verebileceği bir karardır. 

Özet olarak gebelikte myomların neden olabileceği yakınma ve komplikasyonlar şunlardır:

  • Karın ağrısı
  • Kanama
  • Sık idrara çıkma
  • Kabızlık
  • Pelviste baskı hissi
  • Düşük
  • Erken doğum
  • Plasentanın erken ayrılması
  • Bebekte geliş bozukluğu
  • Sezaryen olasılığında artış
  • Doğum sonrası kanama

 

Gebelikte vajinal kanama

Gebelik çoğu kadın için ister istemez stresli bir durumdur. Bebeğin iyi olup olmadığı, normal şekilde büyüyüp büyümediği, doğumun ne şekilde olacağı gibi pekçok değişik faktör bu stresin kaynağıdır. Ancak hemen hiçbir durum bir anne adayını vajinal kanama kadar korkutup endişelendiremez. Oysa vajinal kanamalar gebelikte oldukça çok karşılaşılan durumlardır.

İlk terimester kanamaları
Gebeliğin ilk üç ayında gebelerin yaklaşık %20-40’ında değişik şekillerde kanama görülür. Bu kanamalar az ya da çok, ara ara ya da sürekli, ya da ağrısız veya ağrı ile beraber olabilir ancak her ne şekilde olursa olsun hamile bir kadını endişelendirir ve tıbbi olarak mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Erken gebelikte kanamalar 4 ana sebepten kaynaklanır, bunların bazılarının gebelik ile ilgisi yokken bazıları ise daha gebelik tanısı konmadan gözlenir. örneğin döllenen yumurta rahime yerleşirken yani tıbbi deyişle implantasyon sırasında olabilen kanamalar da tanım olarak erken gebelik kategorisine girer ancak kişinin henüz daha gebe olduğundan heberi yoktur ve gebelik hiç bir yöntem ile teşhis edilemez. Bu durum ancak ilerleyen dönemlerde gebelik ultrason ile saptandıktan sonra teyit edilebilir. Öte yandan rahim ağzında yara, polip gibi patolojilere bağlı olarak görülen kanamalar da aslında gebelik ile hiç ilişkisi olmamakla birlikte erken gebelik kanamaları olarak incelenir.

Erken gebelikte görülen bir başka kanama nedeni de dış gebeliktir. Bu durumda adet gecikmesi var ve gebelik testi pozitif olmasına rağmen ultrasonda rahim içinde gebelik ile ilgili bir bulgu yoktur. Nadir görülmekle birlikte dış gebelik eğere tanı konulmaz ise hayatı tehdit edebilen sonuçlar doğurabilir bu nedenle ilk trimester kanamalarının en önemlisi dış gebeliktir ve mutlaka dış gebelik olmadığı gösterilmelidir.

Erken gebelik kanamalarının en sık nedeni düşüklerdir. Tüm gebeliklerin yaklaşık %15-20’sı düşük ile sonuçlanır. Kanama çok olabilir ve çoğu zaman ağrı eşlik etmez.

Erken gebelikte yani ilk 3 ayda olan kanamaların gerçek nedeni çoğu zaman saptanamaz. Hasta değerlendirilirken asıl amaç eğer mümkünse altta yatan nedeni bulmak eğer bu mümkün değil ise bu durum aneden olabilecek ve hayatı tehdit edebilecek ciddi bir sorunun olmadığını göstermektir. Burada en önemlisi dış gebelik olmadığının kanıtlanmasıdır. Bu amaçla kanda gebelik testi ile birlikte vajinal ultrason yapılıp rahim içinde ya da dışında gebelik kesesi aranmalıdır. Bu kanama sonrası yapılan ilk ultrasonda ya da daha önceden yapılan ultrasonlarda rahim içinde normal pozisyonda gebelik kesesinin görülmesi dış gebelik olasılığını çok azaltır ancak sıfırlamaz çünkü çok nadiren de olsa rahim içinde ve dışında gebelik aynı anda gelişebilir. Son derece nadir ortaya çıkan ve heterotopik gebelik olarak adlandırılan bu tabloya tüp bebek ve aşılama tedavilerinden sonra daha fazla rastlanır.

Hikayede kasık ağrısı, parça düşürme, baş dönmesi gibi faktörlerin olması rahim ağzına bağlı problemler nedeni ile olan kanama tanısından uzaklaştırır ancak bu durumların varlığı basit bir spekülüm muayenesi ile zaten kolayca konabilmektedir.

Gebelikte kanama varlığında spekülüm ile vajinal muayene yapmanın hiçbir riski yoktur ve bu muayene düşük olasılığını arttırmaz.

Hastanın öyküsü durumun nedeni ve ciddiyeti hakkında bilgi vericidir. daha önceden dış gebelik öyküsü olması, yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmış olması gibi durumlarda dış gebelik olmadığı mutlaka kanıtlanmalıdır.

Parça düşürme öyküsü varsa bu parçanın görülmesi yararlı olabilir. Hastalar çoğu zaman gebelik ürünleri ile pıhtiyi ayırt etmekte zorlanırlar. Oysa gebelik ürünlerinin saptanması tam ya da tam olmayan düşük ayrımının yapılmasında yararlı olabilir.

Ultrasonun maliyet ya da personel güçlüğü nedeni ile yaygın şekilde kullanılamadığı ülkelerde ki bunlara Amerika ve Kanada’da da dahildir öncelikle elle muayene yapılıp rahimin büyük olup olmadığının değerlendirilmesi önerilir. Bizdeki gibi ultrasonun çok yaygın olarak kullanıldığı ve teknisyenler değil doktorlar tarafından yapıldığı ülkelerde ise basit ve kısa bir inceleme ile tanı kolayca konabilir.

Yine kuzey amerika kökenli kaynaklarda 12 hafta civarındaki gebeliklerde el dopleri ile bebek kalp atımlarının aranması önerilirken bizde buna gerek yoktur çünkü ultrason ile kalp atımlarının varlığı kolayca değerlendirilebilir.

Altta yatan kanama nedeni ne olursa olsun mutlaka spekülüm muayenesi yapılıp ek bir neden olup olmadığı incelenmelidir. Örneğin kanamaya neden olan durum bir ilişki sonrası vajinada küçük ya da büyük yırtıklar olabilir ve bu durum ancak muayene ile anlaşılabilir.

Nadiren de olsa vajina ya da rahim ağzı kökenli tümörler olabileceği de göz önünde tutulmalı ve vajinal muayene aşaması asla ve asla ihmal edilmemelidir.

Muayene sırasında rahim ağzının görüntüsü de tanı hakkında ipucu verir. Rahim ağzının kapalı olması düşük tehdidini düşündürürken açılmı bir rahim ağzı varlığında tam olmayan ya da kaçınılmaz düşük akla gelir.

Erken gebelikte görülen kanamanın değerlendirilmesinde sadece ultrason ve kanda beta hcg incelemesinin yeterli olabileceğini ileri süren bir çalışma olsa da bu yaklaşım özellikle vajina ve serviks kaynaklı problemlerin gözden kaçmasına yol açabileceğinden genel kabul görmemiştir ancak yine de tanıda en büyük yardımcı transvajinal ultrasonografıdır

Gebeliğin herhangi bir döneminde yapılan transvajinal ultrasonografinin hiç bir zararı yoktur ve düşük, erken doğum gibi riskleri arrtırmaz.

Erken gebelikde yapılan ultrason ayrıca mol gebelik ya da kaybolan ikiz sendromu gibi nadir durumların tanınmasında da oldukça yararlıdır.

Laboratuvar testleri
Transvajinal ultrasonografi ile kalp atımlarının izlendiği bir gebelik saptanması durumunda beta hcg ölçümü yapmanın hiçbir mantığı yoktur. Bu ancak ultrasın ile değerlendirmenin ve takibin mümkün olmadığı ilk 6 haftada kullanılabilecek bir yöntemdir. Bu dönemde azalan hcg değerleri bozulmuş bir rahim içi gebelik ya da gerileyen bir dış gebeliğin göstergesi olabilir ancak ikisinin ayrımını yapmaya yardımcı olmazken uygun bir şekilde artan değerler ise genelde normal rahim içi gebeliği düşündürür.Olması gerekenden yavaş artan ya da hiç artmayan değerler ise daha çok dış gebelik lehine yorumlanır.

Kanda diğer hormanların ölçümü ise herhangi bir yarar sağlamaz.

Tedavi yaklaşımları
Aşırı kan kaybetmiş, başdönmesi, baygınlık gibi yakınması olan kadınlarda ise mutlaka kan sayımı yapılmalı ve sonuca göre tedavi planlanmalıdır.

Kanamanın vajinal yırtık gibi gebelik ile ilgisiz bir nedenden olmadığı durumlar haricinde Rh(-) kan grubuna sahip hastalarda mutlaka kan uyuşmazlığı iğnesi yapılmalıdır.

Aksi kanıtlanana kadar ağrı ve kanama şikayeti olan hastalar dış gebelik olarak kabul edilmeli ve tedavi bu şekilde planlanmalıdır.

Genelde bHCG değeri 2000 İÜ/L düzeyine ulaştığında transvajinal ultrason ile gebelik görülebilir. Görülmemesi ektopik (dış) gebelik lehine olmakla birlikte %100 dış gebeliği kanıtlamaz. Rahim içinde gebelik kesesi görülmüş olsa bile özellikle gebelik için yardımcı üreme teknikleri uygulanan kadınlarda heterotopik gebelik olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır.

Aşırı miktarda kanama olsa bile muaynede rahim ağzının kapalı olması ve ultrasonda bebeğe ait kalp atımlarının görülmesi düşük tehdidi olarak adlandırılır. Bu tür hastalarda 7-11 haftalar arasında kalp atımları var ise %90 düşük olmaz.

Rahim ile gelişmekte olan plasenta arasındaki damarlardan olan kanamalar genelde ultrason ile görünmez ancak bazen plasenta arkasında kan toplanması (hematom, şubkoriyonik hematom) saptanabilir ve bu durumda beklemek dışında yapılabilecek birşey yoktur.

Rahim ağzında açılma, kanama miktarında artma ve ağrı durumunda kaçınılmaz düşükten söz edilir. 12 gebelik haftasından önce olan düşüklerde genelde içeride parça kalmaz ve komplet (tam) düşük olur. Böyle bir durumda takip yeterlidir. İçeride parça kalması durumunda genelde cerrahi müdahale ve kürtaj gerekir.

Gebelikte rahim ağzında yara olarak tabir edilen doku değişimi oldukça sık görülür ve bu doku oldukça kırılgandır. Cinsel ilişki sonrası kanayabilir ve bu kanama genelde kendiliğinden durur. Tedavi gerekmez.

Kanama ve gebeliğin sonucu arasındaki ilişkiyi kısaca özetlemek gerekirse her 100 gebeden yirmisinde 20. gebelik haftasından önce kanama görülür ve bunlardan 12’sı düşük ile sonuçlanır. Şiddetli kanaması olan gebelerin yarısı düşük yapar. bu şiddetli kanama 11. haftadan sonra görülürse düşük riksi %10 seviyesine geriler.

İlk gebeliğinde kanama yaşayan kadınların takip eden gebeliklerde de kanama yaşama olasılığı daha yüksektir.

Erken dönemde şiddetli kanama yaşayan kadınlarda erken doğum riski de artmaktadır.

İKİNCİ ve ÜÇÜNCÜ TRİMESTER KANAMALARI
Bu dönemde kanamalar nadir görülür ve genelde önemli bir durumun habercisidir.

Gebelik dışı nedenler ilk trimester kanamalarındaki vajinal yırtık polip gibi benzer nedenlerken gebeliğe bağlı olanlar erken doğum, plasentanın önde olması gibi önemli bir soruna bağlı olarak ortaya çıkarlar.

Tanım olarak 20. gebelik haftasından önce olan doğumlar düşük olarak adlandırılırlar ve değerledirilirken tıpkı ilk trimester kanamalarında olduğu gibi değerlendiriirler. Farklı olarak dış gebelik riski yoktur.

Bu dönemde olan kanamalarda ağrının eşlik edip etmediği önemlidir. Ağrı varlığında plasentanın erken ayrılması söz konusu olabilir bve bu durum hem anne hem de bebeğin hayatını riske edebilir. Mutlaka ultrason ile gebeliğin durumui değerlendirilmeli, vajinal ultrason ile de ragim ağzının durumu kontrol edilmelidir. Rahim azgı kısalmış bulunur ya da ultrasonda rahim ağzında açılma varlığından kuşkulanılır ise bu direkt muayene ile teyit edilmelidir. Transvajinal ultrason ayrıca plasenta previa yani önde gelen plasenta varlığını saptamada da en önemli tanı aracıdır.

Bu dönemde görülen kanamaların ayırıcı tanısında şu durumlar göz önüne alınmalıdır:

  • Düşük 20. haftadan önce
  • Rahim ağzı ya da vajina ile ilgili probemler
  • Rahim ağzı yetmezliği :
  • Plasentanın erken ayrılaması
  • Plasentanın rahim ağzını kapatması

20. haftadan sonra ise az miktarda olan kanama nişan adı verilen rahim ağzı tıkaçının atılmasına bağlı olabilir ve doğum başlamadan önce hatta bazen 3 gün öncesinden atılabilir.

20. haftadan sonra olan kanamaların neredeyse yarısında herhangi bir neden bulunamazken en sık karşılaşılan sorunlar plasenta previa ve plasentanın erken ayrılmasıdır. Ayrıca plasentaya giden damarların önde olması (vasa previa) durumunda da kanama olabilir ve bu durumda gelen kan annenin değil bebeğin kanıdır. Çok çok nadir olarak ise rahim yırtılması ve buna bağlı kanama olabilir ve bu durumda çok acil sezaryen gerekir.

Kısaca yeniden özetleyecek olursak
Erken dönemde tanı gebelik haftası ve kanamanın şekline göre az çok hikayeden belli olur. Bu dönemde kanamanın 4 temel nedeni dış gebelik, düşük, yerleşme (implantasyon) kanaması ve gebelik dışı nedenler (vajina ya da rahim ağzı kökenli) olarak sayılabilir

Yaklaşımda en önemli amaç dış gebelik olmadığının kanıtlanmasıdır.

İkinci ve üçüncü trimesterdaki kanamaların nedeni genelde rahim ağzı yetmezliği ve erken doğum riskidir. Transvajinal ultrasın ile plasenta previa olamdığı kanıtlanmadığı sürece elle muayene yapılmamalıdır.
Rh (-) kan grubuna sahip kadınlarda mutlaka kan uyuşmazlığına yönelik tedavi yapılmalıdır.

 

Gebelik ve Hashimoto hastalığı

Kanda yüksek antitiroid antikor varlığı ile düşük riski arasındaki ilişkinin bilimsel olarak gösterilemesinin üzerinden çeyrek yüzyıldan fazla zaman geçmesine ve konu ile ilgili pek çok bilimsel yayın literatürde yer almasına rağmen hala daha günümüzde Hashimoto hastalığı yani otoimmün tiroidit tüm dünyada gerekli önemi görmemekte ve gebe ya da anne olmayı planlayan kadınlarda ihmal edilmektedir.

Hashimoto Tiroidit’i ya da Hashimoto hastalığı tiroid bezini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Otoimmün hastalıklar vücudun kendi ürettiği maddeleri ve kendi dokularını sanki yabancı ve mücadele edilmesi gereken maddeler ya da dokular gibi algılayarak bunlara karşı antikor üretmesi ve fonksiyonlarını engellemeye çalışması olarak tanımlanabilir. Bu nedenle Hashimoto tiroiditi aynı zamanda kronik otoimmün tiroidit ya da kronik lenfositik tiroidit olarak da adlandırılır.

Ek bir bilgi olarak hastalığın adı bu hastalığı ve mikroskopik bulgularını ilk kez 1912 yılında tanımlayan patoloğun adından gelmektedir.

Hashimoto hastalığı tüm dünyada hipotiroidi yani tiroid hormonu azlığının en önemli nedenidir.

Hashimoto hastalığı nedir?


Az önce belirttiğim gibi Hashimoto hastalığı tiroid bezini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Tiroid bezi boynun ortasında yerleşmiş minik bir salgı bezidir. T3 ve T4 adı verilen hormonları üretir. Bu hormonlar temel olarak vücudun enerjiyi nasıl kullanacağını ayarlayan hormonlardır. Kalp hızı, vücut sıcaklığı ve metabolizma üzerinde etkilidirler.

Hashimoto hastalığında vücut tiroid bezini oluşturan hücereleri yabancı hücreler gibi algılayarak bunlara karşı antikor üretir. Bu anti-tiroid antikorlar tiroid bezi içindeki hormon üreten hücreleri savaşılması gereken yabancı hücreler olarak algılayarak zarar verirler ve normal işlev görmelerini ve hormon sentezlemelerini engellerler. Sonuçta tiroid bezinin hormon üretme potansiyeli bozulur. Zaman içinde tiroid bezi içinde oluşan hasar kanda dolaşan tiroid hormonu seviyelerinin düşmesine ve hipotiroidi adı verilen durumun ortaya çıkmasına neden olur.

Hipotiroidi yani kanda tiroid hormonlarının azalması, kalp hızında azalma, beyin fonksiyonlarında yavaşlama, vücudun besinleri enerjiye dönüştürme ve yakma potansiyelinde azalma da dahil olmak üzere vücudun tüm fonskiyonlarının yavaşlamasına neden olur.

T3 ve T4 hormonlarının üretimi beynin değişik bölgelerinden salgılanan başka hormonların kontrolündedir. Beynin hipotalamus bölgesinden salınan TRH yine beyindeki hipofiz bezini uyararak TSH (Thyroid stimulating hormone) üretimini uyarır,TSH ise direkt tiroid bezini uyararak T3 ve T4 salınımını kontrol eder.

T3 ve T4 salınımı ve kan düzeyi olması gerekenden az olduğunda, beyin tiroid hormonu üretimini daha da uyarmak için TSH salınımını arttırır ve kanda TSH yükselir. Daha fazla çalışan tiroid bezi boyut olarak da büyüyebilir ve sonuçta guatr ortaya çıkabilir.

Hashimoto hastalığı neden olur?
Hashimoto hastalığı genel olarak genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlerin otoimmün süreci uyarması ile ortaya çıkar. Tetiği çeken asıl mekanizmanın ne olduğu tam bilinmemektedir. Yaş, cinsiyet gibi faktörlerin de önemli olduğu düşünülmektedir.

Bağışıklık sistemi normalde virüsler, bakteriler yabancı cisimler gibi zarar verebilecek maddelere karşı vücudu korumak üzere çalışır. Otoimmün hastalıklarda ise hatalı olarak vücudun kendi kısımlarına saldırı söz konusudur. Hashimoto hastalığında hedef tiroid bezidir.

Genel olarak hastalığa neden olabileceği düşünülen faktörler şunlardır:

  • Genler: Bazı insanların genetik olarak bu hastalığa yatkın olduğu düşünülmektedir ancak hangi genlerin hangi mekanizma ile buna neden olduğu şu an için belli değildir.
  • Cinsiyet: Cinsiyet hormonlarının hastalığın gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bu durum gerçek ise hastalığın kadınlarda neden 7 kat fazla görüldüğünü açıklayabilir.
  • Gebelik: Gebelik tiroid hormon fonksiyonlarını etkileyebilir. Bazı kadınlarda tiroid problemleri doğum sonrasında ortaya çıkabilmektedir. Bu problemler genelde bir süre sonra normale dönerken %20 hastada ilerleyen yıllarda Hashimoto görülmektedir. Bu durum gebeliğin tiroid hastalıklarını tetikleyebileceğini düşündürmekedir.
  • İyot ve ilaçlar: İyot tüketimi ve bazı ilaçların hastalığı tetiklediği yönünde düşünceler vardır.
  • Radyasyon maruziyetinin otoimmün tiroid hastalıklarını tetiklediği düşünülmektedir.

Hastalığın belirtileri nelerdir?
Hashimoto hastalığının beliriti ve bulguları hipotiroidi ile aynıdır. Hastalığın ilerlemesi çok yavaş olduğundan gerçek bir hipotiroidinin ortaya çıkması yıllar sürebilir.

Hipotiroidi yakınmaları hormon eksikliğinin seviyesine bağlı olarak değişkenlik gösterir ancak en sık karşılaşılan yakınmalar şunlardır

  • Halsizlik
  • Kronik yorgunluk
  • Unutkanlık
  • Normalden fazla üşüme, soğuk intoleransı
  • Kabızlık
  • Ciltte kuruluk ve solukluk
  • Konuşmanın yavaşlaması
  • Sıvı tutulumu ve ödem
  • Kilo artışı, kilo verememe
  • Soluk ve şiş bir sürat
  • Eklem ve kas ağrıları
  • Adet kanamalarının normalden uzun ve miktar olarak fazla olması
  • Gebe kalmada güçlük
  • Nabız yavaşlaması
  • Depresyon

Dediğim gibi pek çok hastada bu bulguların ortaya çıkması yıllar alabilir. Guatr adı verilen tiroid bezinin büyümesi genelde ilk ortaya çıkan bulgudur. Guatr varlığında boynun ön kısmı şiş olarak görünür. Bu şişlik o bölgede bir dolgunluk hissine ve yutma güçlüğüne neden olabilir. Ağrı nadiren ortaya çıkar.

Bulguların şiddeti, hastalığın ilerlemesi ile birlikte artış gösterir

Hashimoto hastalığı kimlerde görülür?
Hashimoto hastalığı en sık genç-orta yaşlı ve üreme çağındaki kadınlarda görülür. Kadınlarda erkeklerden 7 kat fazladır. Hashimoto hastalığı olan kişilerin ailelerinde genelde tiroid ya da diğer otoimmün hastalıklar da görülür. Bu otoimmün hastalıklardan en sık karşılaşılanlar şunlardır:

  • Vitiligo: Cilde rengini veren hücrelerin tahrip olması nedeni ile görülen lekeler
  • Romatoid artrit
  • Addison Hastalığı: Böbrek üstü bezlerini etkileyen ve vücudun stres ile mücadelesini, kan basıncı ve su tuz dengesini ayarlayan hormonlar ile ilgili bir hastalık.
  • Tip 1 diabet (şeker hastalığı)
  • Graves hastalığı. Hashimoto’nun aksine tiroid hormonlarının aşırı salınması ile sonuçlanan başka bir tiroid hastalığı
  • Pernisiyoz anemi: Vitamin B12 emiliminin bozulması ile ilgili bir hastalık
  • Lupus: eklemler, cilt, damarlar gibi vücudun pek çok sisteminin etkileyen bir hastalık

Hashimoto tanısı nasıl konur?
Hashimoto hastalığı tanısı kanda yapılacak tiroid hormon testleri ile konur. Bunlar genel olarak iki değişik grup testtir

Tiroid fonksiyon testleri: Kanda TSH ve T4 düzeyine bakılır. TSH yüksekliği, normalden az çalışan tiroid bezinin belirtisidir. Tiroid fonksiyonları düşünce beyne daha çok tiroid hormonu üretilmesi için mesaj gider. Bunun sonucunda beyinden daha fazla TSH salgılanır. Hastalığın ilk dönemlerinde hafif yüksek TSH ve normal T4 düzeyleri saptanabilir. Buna subklinik hipotiroidi adı verilir. Zaman içinde tiroid hasarı arttıkça artık daha fazla T4 üretemez ve TSH artarken T4 iyice düşer

Tiroid antikorları: Hashimoto varlığında hastanın kanında tiroid bezine karşı antikorlar saptanır. Bazı kişilerde antikor olmasına rağmen klinik olarak Hashimoto olmayabilir.

Hashimoto hastalarının hemen tamamında tiroid peroksidaz antikorları (anti-TPO) saptanırken yaklaşık %50-70 olguda antithyroglobulin antikorları da pozitif olarak saptanır.

Kanda tiroid hormon azlığı ile birlikte anti-tiroid antikor varlığı saptanması ile Hashimoto tanısı konur.

Hashimoto nasıl tedavi edilir?
Hashimoto hastalığı tedaviye çok kolay ve iyi yanıt veren bir hastalıktır ve günlük ağızdan alınan levothyroxine tabletleri ile tedavi edilir. Bu sentetik T4 hormonudur ve hasar görmüş tiroid bezi tarafından üretilemeyen hormonu yerine koymaya yarar. Hastanın tüm yaşamı boyunca bu ilacı alması gereklidir. İlacın dozu hastanın yaşı, kilosu, hastalığın şiddeti, gebelik, diğer ilaçların kullanımı gibi pek çok etkene bağlı olarak endokrinoloji uzmanı tarafından ayarlanır ve takip edilir.

Tedavinin etkinliği ve ilaç dozu belirli aralıklarla yapılacak TSH ve T4 ölçümlerine göre değerlendirilir.

Gebelik ve Hashimoto
Hashimoto tanısı almış bir kadın hamile kaldığında gebeliğin seyri boyunca anneyi, bebeği ya da her ikisini birden etkileyebilecek problemler ortaya çıkabilir. Bu problemler aktif olarak tedavi edilmeyen kadınlarda doğal olarak daha fazla görülür. Hastalığın iyi olan tarafı dikkatli bir yaklaşım ve takip ile çok kolaylıkla ve yüksek başarı ile tedavi edilebilmesidir.

Tedavi edilemeyen Hashimoto hastalığı anne adayında kalp yetmezliği, koma ve ölüme kadar uzanabilen değişik problemlere yol açabilir, öte yandan üreme sağlığı açısından bakıldığında kısırlık, düşük ve bebekte doğum defektleri görülebilir.

Gebelik sırasında oluşan değişimler normalde tiroid hormonlarında hafif azalmaya neden olabilir ve tiroid bezi hafif büyüyebilir ancak bu büyüme guatr kadar değildir ve genelde dışarıdan ya da muayene ile hissedilmez ve bu değişimler gebeliğin seyrini ve bebeği etkilemez.

Halsizlik yorgunluk gibi gebelik sırasında normal olan yakınmalar tiroid bozukluklarının gözden kaçmasına neden olabilir. Bu nedenle gebe kalmadan önce ya da gebeliğin hemen başında Tiroid fonksiyon testlerinin yapılması önemlidir.

Tiroid hormonları gebelikte yaşamsal öneme sahiptir. Anne karnındaki bebeğin beyin ve sinir sistemi gelişimi için tiroid hormonu şarttır. Gebeliğin ilk dönemlerinde, kendi tiroid hormonunu üretmeye başlayıncaya kadar bebek bu ihtiyacını anneden karşılar. 10-12. hafta civarında bebekte tiroid üretimi başlar ancak yine de tiroid hormonlarının ana ham maddesi olan iyot açısından bebek anneye bağımlıdır. Bu nedenle gebeler günlük 250 mikrogram iyoda gereksinim duyarlar.

Bazı kadınlarda doğumdan sonraki ilk yıl içinde tiroid sorunları ortaya çıkar. Buna postpartum tiroidit adı verilir.

Hashimato hastalığı olan bir kadın gebe kalabilir mi?
Elbette. Hashimoto hastalığı olan kadınlar hamile kalıp bebek sahibi olabilirler. Ancak bunun planlı bir hamilelik olmasında yarar vardır. Gebe kalmadan önce yapılacak jinekolojik kontrolde tiroid fonksiyonları da kontrol edilmeli ve bir problem varsa gebe kalmadan önce tedavi edilmelidir.

Fark edilmeyen ya da uygun şekilde tedavi edilemeyen Hashimoto hastalığı gebelik sırasında annede bazı sorunlara neden olabilir. Bunlar arasında en sık görülenler:

  • Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi)
  • Anemi (kansızlık)
  • Düşük
  • Plasentanın erken ayrılması
  • Doğum sonrası aşırı ve kontrol edilemeyen kanamalardır

Bebek açısından ise

  • Erken doğum
  • Düşük doğum ağırlığı
  • Ölü doğum
  • Doğum defektleri
  • Tiroid sorunları

gibi ciddi problemlere neden olabilir

Gebelikleri sırasında kontrolsüz hipotiroidisi olan kadınların bebekleri normal tiroid fonksiyonlarına sahip kadınların bebeklerine göre daha fazla doğum defekti riski taşırlar. Yarık damak ve böbrek anomalisi gibi bazı doğum defektlerinin hipotiroidi ile direkt ilgili olabileceği düşünülmektedir. Benzer şekilde bazı beyin sorunları da hipotiroidiye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu tür bebeklerin uzun dönem takipleri sonucu ileriki yaşantılarında gelişim ve zeka ile ilgili ciddi sorunlar olabileceği de ileri sürülmektedir. Bu bebekler gebelik öncesi ya da en azından çok erken dönemlerinde fark edilip tiroid hormon replasmanı yapılmasından büyük yarar görürler.

Öte yandan yeni yapılan çalışmalarda Hashimoto hastalığındaki anti tiroid otoantikor varlığının gebe kalmayı geciktirdiği ya da engellediği yönünde bulgular vardır.

Abalovich ve arkadaşları yaptıkları araştırmada hipotiroidinin saptanmadığı ya da saptansa bile yetersiz tedavi edildiği durumlarda bebeğin kaybedilmesi riskinin %60 olduğunu iddia etmektedir. Leung ve arkadaşlarına göre de tiroid seviyeleri normal olan kadınlar ile karşılaştırıldığında hipotiroidi olan kadınlarda gebeliğe bağlı yüksek tansiyon görülme riski %22 artmaktadır. Allan ve arkadaşları ise çalışmalarında anne karnında bebek ölümü ile hipotiroidi arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedirler.

Tüm bu nedenler ile gebe kalmaya karar veren kadınların jinekolojik muayeneye gitmeleri ve diğer testlerin yanısıra tiroid fonksiyonlarının da kontrol edilmesinde büyük yarar vardır. Gebe kalmak isteyenlerde TSH düzeyinin 2.5 mİU/L altında olması istenir.

Amerikan Tiroid Cemiyetine göre tüm gebe kadınların %10-20’sinde gebeliğin ilk üç aylık döneminde antitiroid antikorlar (Hashimoto antikorları) saptanmaktadır. Antikor bakılmadan sadece kandaki TSH düzeyi baz alındığında bu kadınlar tiroid fonksiyonları normal yani euthroid (otiroid) olarak kabul edilirler. Gebeliğin başında herşey normal ve hiçbir bulgu yokken hastalık yavaş yavaş ilerleyip tiroid bezini iyice hasarlayabilir. Sadece TSH bakıldığında Hashimoto hastalığının tanısı kolaylıkla atlanabilir.

2011 yılında British Medical Journal’da yayınlanan bir araştırmada tiroid antikorlarının düşük riskini %290 arttırdığı ileri sürülmektedir.

Gelişmiş ülkelerde otoimmün tiroid hastalıklar hipotiroidinin en önemli nedenidir. Bu durum çoğu zaman kötü obstetrik sonuçlar ile ilişkilidir. Biyokimyasal olarak kandaki hormon düzeyleri normal olsa bile antitiroid antikor varlığı özellikle tiroid peroksidaz antikor varlığı, düşük, erken doğum ve nörolojik gelişim bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur.

Amerikan Tiroid Derneği Hashimoto hastalığı kadınlarda ilk 20 hafta süresince her 4 haftada bir kanda TSH ölçümü yapılmasını önermektedir.

Yine aynı dernek gebelik trimesterine göre kandaki TSH düzeylerinin şu seviyelerde tutulmasının önemini vurgulamaktadır:

1. Trimester 0.1-2.5 mİU/L
2. Trimester 0.2-3.0 mİU/L
3. Trimester 0.3-3.0 mİU/L

Tadavide amaç gebelik haftasına göre TSH düzeylerini bu aralıkta tutmaktır.

Tedavi açısından bakıldığında ise levothyroxine gebelikte kullanımı güvenli bir ilaçtır. Gebelik, ilaca olan gereksinimde değişimlere neden olabileceğinden yakın takip gerektirir.

Özetleyecek olursak tiroid bozuklukları gebelikte görülen endokrinolojik hastalıklar arasında ikinci sırada yer alır. Aşikar hipotiroidi tüm gebeliklerin %0.3-0.5’inde saptanırken, subklinik hipotiroidi görülme sıklığı %2-3 civarındadır. Hipotiroidinin en sık karşılaşılan nedeni Hashimoto hastalığıdır.

Hashimoto hastalığının hem tanısı hem de tedavisi aslında çok kolaydır. Önemli olan nadir olmayan bu durumu akılda tutmak ve gerekli tetkikleri yapmaktan kaçınmamaktır.

 

Çoğul Gebelikler

Çoğul gebelikler karşısında duyulan korku ve hayranlık belki de insanlık tarihi kadar eskidir. Her dönemde, çoğul gebeliklerdeki bebek sayısı arttıkça duyulan ilginin dereceside artmaktadır. Özellikle son zamanlarda kısırlık tedavilerinin gelişmesi ve bu tedavilerde kullanılan ilaçların etkisi ile ikiz ve daha fazla sayıda bebek taşıyan gebeliklerin görülme sıklığında belirgin bir artış vardır. Bu artış çoğul gebeliklere olan merakı arttırmakla birlikte eskiden nadir görülen bir olay artık sıradanlaşmaya başlamıştır. Medyatik kişilerin yardımcı üreme teknikleri sayesinde çoğul gebelikler yaşamaları ve bu bebekleri dünyaya getirmeleri ise ülkemizde bu gebelik şeklini daha iyi anlatma gereksinimini doğurmuştur.

İkizler tek yumurta ikizleri (monozigot) ve çift yumurta ikizleri (dizigot) olarak ikiye ayrılır. Monozigotlara ““, dizigotlara “fraternal” adı da verilmektedir.Dizigot ikizler kısırlık tedavisinde olduğu gibi aynı adet döneminde birden fazla sayıda yumurta hücresinin atılması ve bunların birden fazla sperm ile döllenmesi sonucu oluşurlar. Genetik olarak aslında ikiz değillerdir. Sadece aralarında yaş farkı bulunmayan kardeşlerdir.

Monozigot ikizler ise döllenmiş yumurtanın ikiye ayrılması ile oluşurlar.

  • Eğer bölünme döllenmeden sonra ilk 72 saat içinde olursa bu durumda iki bebek, iki amniyon zarı ve iki plasenta olur (diamniyotik, dikoriyonik).
  • 4-8 günler arası gerçekleşen bölünmelerde iki bebek, iki amniyon ve tek plasenta olur (diamniyotik monokoriyonik), çünkü bu dönemde plasenta oluşmuştur. En çok görülen ikiz gebelik türü budur.
  • 8. gün olan bölünmeler iki bebek, tek bir amniyon ve tek bir plasenta meydana getirirler (monoamniyotik monokoriyonik).
  • Bu dönemden sonra olan bölünmelerin sonucu ise yapışık ikizler gelişir (Siyam ikizleri).

 

Yardımcı üreme tekniklerinde ise döllenen birden fazal sayıda yumurta hücresi rahim içine bırakıldığından bu bebekler çift yumurta ikizidirler. İkizlerin 1/3’ü monozitotik, 2/3’ü dizigotik yani çift yumurta ikizleridir. Bazı çoğul gebelikelerde ise bebeklerden bazıları monozigotik bazıları ise dizigotiktir. Örneğin beşiz bir gebelikte bebeklerden ikisi gerçek ikiz yani monozigotik, diğer üçü ise polizigotik olarak bulunmuştur. Yani burada 4 yumurta hücresi 4 sperm tarafından döllenmiş ve dördüz bir gebelik oluşmuştur. Daha sonra ise bu gebeliklerden bir tanesi bölünmüş ve sonuçta 5 bebek dünyaya gelmiştir. İkizlerin tek yumurta yada çift yumurta olduklarını ayırt etmek için bazı prensipler vardır.

1. Monokoriyonik ikizler yani tek bir plasentası olan ikizler her zaman tek yumurta ikizidir.

2. Cinsiyetleri farklı olan ikizler her zaman çift yumurta ikizidir.

3. İki plasenta olan ikizler her zaman çift yumurta değildir.

4. İki plasentası olan ve cinsiyeti aynı olan ikizlerin zigositesini anlamak için tetkik yapmak gerekir.

Kendiliğinden olan (kısırlık tedavisine bağlı olmayan) ikiz gebeliklerin görülme sıklığına baktığımızda monozigot yani tek yumurta ikizlerinin tüm ırklarda ve toplumlarda aşağı yukarı aynı olduğunu ve her 1000 doğumda 3-5 oranında olduğunu görürüz. Oysa dizigotik yani ayrı yumurta ikizleri Japonya’da 1000 doğumda bir görülürken, Nijeryanın bazı bölgelerinde 1000 doğumda 50 sıklığına kadar çıkmaktadır. Bu görünüm bize dizigot ikizlik üzerinde genetik faktörlerin rolü olduğunu gösterir. Gerçekten de ırk, genetik, anne yaşı, gebelik sayısı, hormon dengesi ve kısırlık ilaçlarının kullanımı bu ikizlik türünü direk olarak etkiler. Dizigotik ikizlerin sadece %30’u farklı cinsiyettedir. %70 vakada ise her iki bebekte aynı cinstendir.

Üçüz ya da daha fazla gebeliklerde aynı mekanizmalarla oluşur. Eş üçüzlerde döllenen yumurta önce ikiye bölünür daha sonra ise yeni embryolardan biri tekrar ikiye bölünür. Bu şekilde üçüz, dördüz vb olabilir. Dünyada bilinen rapor edilmiş 19 eş dördüz vakası mevcuttur.

Tanı
İkiz gebeliklerin tanısı güç değildir. Rahim büyüklüğünün beklenenden büyük olması, muayenede birden fazla sayıda fetusa ait kısımların ele gelmesi çoğul gebeliği düşündürür. Ancak çoğul gebeliğin kesin tanısı ultrason ile konur. Son adet tarihinden itibaren 6. haftada rahim içerisinde iki gebelik kesesi ayırdedilebilir. Ancak burada çok önemli bir nokta vardır. İkiz başlayan her gebelik ikiz doğumla sonuçlanmaz!

Türkçeye kaybolan ikiz olarak tercime edebileceğimiz “vanishing twin” deyimi bu gibi durumları ifade eder. Çok erken dönemde iki kese hatta iki fetus saptanmasına rağmen daha sonraki kontrollerde fetus sayısının bire indiği durumlar nadir değildir. Değişik yayınlarda bu oran %13-78 arasında bildirilmektedir. Bu nedenle erken dönemde ikiz olarak saptanan gebelikler sık ultrason tetkikleri ile değerlendirilmeli ve anormal bir durum erken dönemde saptanmalıdır. İkiz olarak başlayan bir gebelikte bebeklerden birinin kaybolmasını engellmek için yapılabilecek herhangi bir tedavi ya da korunma yöntemi yoktur.

Riskler
Çoğul gebelikler riskli gebelik sınıfında incelenir. Çünkü bu tür gebelikler hem anne hem de bebekler için birtakım sorunları da beraberinde taşıyabilir.

  • Çoğul gebeliklerde salgınalan hormon miktarı fazla olduğundan bulantı ve kusmalar daha fazla görülür
  • Gebeliğe bağlı dülusyonel anemi daha derin olur.Kan plazma hacmi tekil gebeliklere göre %10-20 daha fazla artar. Buna bağlı olarak kalp yükü de tekil gebeliklere göre daha fazla olur.
  • Çoğul gebeliklerde annenin besin ihtiyacı tekil gebeliklere göre 300 kalori/gün daha fazladır.
  • Çoğul gebeliklerde erken doğum riski daha fazladır. Buna bağlı olarak prematürite nedeni ile doğum sırasında ve doğumdan sonra deneyimli tıbbi ekip gerektirir. Bebek sayısı arttıkça doğum zamanı da erkene gelmektedir. Yapılan bir çalışmada bebek sayısı ile ilgili olarak ortalama gebelik süresi şu şekilde bulunmuştur
    1 Fetus – 40 Hafta
    2 Fetus – 36-1/2 Hafta
    3 Fetus – 33 Hafta
    4 Fetus – 29-1/2 Hafta
    5 Fetus – 26 Hafta
  • Erken doğum ve düşük riski nedeni ile bu gebelerde fiziksel aktivite kısıtlamaı uygun olur. Bu tür gebelerin 28-30. haftalardan sonra çalışma hayatına veda etmeleri yararlı olur.
  • Çoğul gebeliklerde gebeliğe bağlı hipertansiyon (preeklempsi ve eklempsi) daha sık görülür. Bu artışın nedeni ise bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda preeklempsiye çoğul gebeliklerde tekil gebeliklere göre 3 ile 5 misli fazla rastlandığı, hastalığın daha erken dönemde ortaya çıktığı ve daha şiddetli seyrettiği saptanmıştır.
  • Plasenta anomalileri, plasenta previa ve abrubtio plasentaya daha sık rastlanır.
  • Her iki kesede yada birinde amniyon mayii fazla olabilir (polihidramniyos)
  • Fetal duruş bozukluğu olma ihtimali daha yüksektir. Buna bağlı olarak zor doğum sıklığı fazladır.
  • Rahimin fazla gerilmesi nedeni ile doğum sonrası atoni ve kanama riski daha yüksektir.
  • Bebekler arasındaki damarlanma nedeni ile bir bebekte fazla kan diğerinde ise kanlanma azlığı olabilir. Buna bağlı olarak bebeklerden biri büyük diğeri ise küçük olabilir. Bu duruma ikizden ikize transfizyon sendromu adı verilir.
  • Çoğul gebeliklerde konjenital anomali riski daha yüksektir.

Doğum Şekli
Üçüz, dördüz vb gibi çoğul gebeliklerde tercih edilecek doğu şekli sezaryen iken ikiz gebelikelrde hala daha fikir birliği yoktur. Kimi yazarlar vakit kaybetmeden sezaryen yapılması gerektiğini savunurken bazı yazarlar ise her türlü tedbir alındıktan sonra normal doğum denenebileceğini ileri sürmektedirler.

İkiz gebelikerde mutlak sezaryen gerektiren durumlar vardır. Bunlar

  • Monoamniyotik ikizler
  • Yapışık ikizler
  • İkizlerden birinin ayak gelişi olması
  • Plasenta bozuklukları
  • Makat geliş
  • Bebeklerin kiloları arasında %20’den fazla fark olması
  • Bebeklerin 1500 gramdan küçük olması

800-1500 gram arasındaki bebeklerde yaşama şansı düşük olduğu için normal yoldan doğurtulması gerektiğini savunanlar vardır. Oysa günümüzde ülkemizdeki bazı merkezlerde bile 600 gram civarındaki bebekler yoğun bakım şartları ile yaşatılabilmektedir. Bu nedenle ben bu tür bebekleri olan anne adaylarının mutlaka sezaryene alınması gerektiği fikrini savunuyorum. Yine başka bir tartışma konusu ise ilk bebeğin baş geliş ikinci bebeğin makat geliş olduğu durumlardır. Burada bazı yazarlar ilk bebek normal doğurtulduktan sonra ikinci bebek için sezaryen yapılmasını önermektedirler. Kanımca bu da son derece anlamsız bir yaklaşımdır ve gereksizdir. Bu durumun tek bir istisnası olabilir. Çok erken bir gebelikte eğer ilk bebek doğduktan sonra ikinci bebek doğurtulmadan beklenebilecek ise normal doğum yapılabilir. Literatürde, dünyada ve ülkemizde bu tür doğumlar mevcuttur.

Çoğul gebelikler ister ikiz, iser üçüz, isterse daha fazla olsun her durumda riskli gebeliker sınıfında incelenir. Bu tür gebeliklerin sonlandırılmasında benim tercihim her zaman sezaryen yönündedir. Tüm gebeliği risk altında geçiren anne ve bebekleri daha fazla riske sokmaya gerek yoktur.

 

Yapışık İkizler (Siyam İkizleri)

Çoğul gebelikler asırlardır insanları büyülemeye devem etmektedir. Oysa ikiz gebeliklerin bir de mutlu sonla noktalanmayan şekli vardır. Bu tür bebekler binlerce yıl insanları korkutmuş, Tanrı’ların gazabının bir şekli olarak nitelendirilmiş ve adeta afaroz edilmişlerdir. Bu bebekler doğanın belkide en acımasız oyununa maruz kalan yapışık ikizlerdir. Zamanla çok Tanrılı dinlerden tek Tanrılı dinlere geçildikçe bebekler Tanrının gazabı olmaktan çok hilkat garibesi olarak kabul edilmiş ve uygun yaşa kadar ulaşabilenler sirklerde para karşılığı insanlara seyrilik olarak dahi sunulmuştur. Günümüzde ise yapışık ikizlerin nasıl meydana geldiği anlaşılmakla beraber önlenmesi ve doğum sonrası tedavileri konusunda önemli şlerlemeler kaydedilememiştir.

Yapışık ikizler aslında monozigotik (eş) monoamniyotik, monokoriyonik ikizlerdir. Ancak döllenmiş yumurta organ gelişimi başladıktan sonra bölündüğünden tam bir ayrılma olamakta ve bebekler bölünmenin evresine göre değişik bölgellerden ve derecede birbirlerine yapışık olarak, hatta bazen bir organı iki bebek paylaşarak gelişmektedirler.

Yapışık ikizler eş ikiz olduklarından her zaman aynı cinstedirler. Kızlarda erkeklere göre 3 misli fazla rastlanır. Yapışık ikizlere 40.000 doğumda bir rastlanır. Ancak canlı doğumlara bakıldığında her 200.000 canlı doğumdan biri bu şekildedir. Etki eden faktörler arasında genetik ve çevresel faktörler suçlanmaktadır, ancak kanıtlanmış bir neden bulunamamıştır.

Bugüne kadar bildirilen yapışık üçüz ya da dördüz vakası yoktur.

Bilinen kayıtlı en eski yapışık ikiz vakalarından birisi Biddenden Maids olarak da tanınan Mary ve Eliza Chulkhurst kardeşlerdir. 1100 yılında İngiletere’de doğan bebekler tam 34 yıl bu şekilde yaşamışlardır.Kalça ve omuzlarından yapışık olan kızlar muhtamelen pygopagus türü yapışık ikizlerdi. Kardeşlerden birinin ölmesi üzerine doktorlar cerrahi olark gövdeleri ayırmak sureti ile diğer kardeşe yaşama şansı tanımayı umut ederken, o bunu kabul etmemiş, birlikte geldik birlikte gideriz diyerek birkaç saat sonra ölmüştür.

16. yüzyılda yaşayan Fransız Cerrah Ambroise Pare yapışık ikizlerin doğanın kurallarına aykırı olduğunu düşünüyordu ve bu anormal durumu açıklamak için değişik teoriler ortaya atmıştı. O’na göre yapışık ikilzer Tanrı’nın kızgınlığını, Şeytanın ele geçirmesini, Tanrı’nın güç gösterme isteğini yansıtıyordu. Yine Pare’e göre kadının gebe iken çok sıkı kıyafetler giymesi, rahminin küçük olması veya uygun olmayan şekilde oturması bu acayip duruma yol açıyordu.

Siyam İkizleri
Chang ve Eng, Siyam’da 1811 yılında doğduklarında göğüslerinin alt kısmından bant şeklinde bir et parçası ile birbirlerine bağlıydılar ve karaciğerleri birleşikti.17 yaşına gelene kadar annelerinin yanında basit bir yaşam sürdüler.1829 yılında Kaptan Coffin’in Amerika seyahati teklifini kabul ettiler ve Siyam Kralından alınan özel izin ile Amerikaya gittiler. Siyamlı çifte oğlanlar olarak lanse edilen Chang ve Eng, kaptanın menejerliğinde gösterilere katıldılar. Bir ara İngiltere’ye giden ikizler burada soylulara teşhir edildiler ve Kaliyet ailesinden pekçok üye ile tanıştırıldılar. Tüm seyahatleri boyunca her gittikleri yerde durumun anlaşılması ve cerrahi olarak ayırılmaları olasılığı açısından tıbbi deneylere maruz tutuldular. Turneler esnasında, onlara bakan gebelerin benzer bebekler doğuracakları gerekçesi ile Fransa’ya kabul edilmeyince Amerika’ya geri döndüler.
28 yaşına geldiklerinde Kuzey Karolina’da bir çiftlik aldılar ve tarım ile uğraşmaya başladılar.1840 yılında A.B.D. vatandaşlığına geçtiler. 1843 yılında Adelaide Yates ve Sarah Anne isimli iki kız kardeş ile evlendiler. Daha sonraki 31 yıl boyunca tam 21 çocukları oldu. 1850’lerde yeniden gösteri dünyasına dönen ikizlerin sağlığı kötüleşmeye başlayınca 1870 yılında yeniden A.B.D.’ye döndüler.

17 Ocak 1874’de Eng gece yarısı garip bir his ile uyandı ve kardeşi Chang’ın öldüğünü fark etti. Birkaç saat sonra kendisi de öldü. Birkaç hafta sonra gövdeleri Philadelphia’ya getirildi ve otopsi uygulandı. Sonuçta Chang’ın beyin damarlarına giden bir pıhtı nedeni ile öldüğü anlaşıldı. O zamanlar Eng’in neden Chang’ın ölümünden hemen sonra öldüğü anlaşılamadı. Bazı hekimler korkudan hayatını kaybettiğini ileri sürdüler. Oysa bugün Eng’in kanama nedni ile öldüğünü biliyoruz. Eng’in kanı Chang’ın ölü bedeninde göllenerek Eng’in de ölümüne neden olmuştu.

Cahng ve Eng, toplumun yapışık ikizlere ve fiziksel açıdan farklı olan bireylere bakışlarının değişmesini sağladı. İkizler, değişik olan bireylerin de normal hayatlarının, işlerinin ve sağlıklı ailelerinin olabileceğini kanıtladılar. Chang ve Eng terminolojiye “Siyam İkizleri” tabirini kazandırdılar.

Sınıflandırma
Yapışık ikizler yapışıklığın olduğu bölgeye göre adlandırılırlar. Yunanca sabitlenmiş anlamına gelen pagos kelimesinden gelen terminoloji kullanılır.

1.Kalp ya da göbeği kapsamayanlar
Craniopagus: Birleşme kafa bölgesindedir. Yapışık ikizlerin %2’sini oluşturur
Pygopagus: Enseden olan birleşme (%19 oranında görülür)

2. Orta hat birleşmeleri (her zaman göbeği kapsar)
Thoracopagus: Göğüsün üst yarısından olan yapışma. En sık görülen şekildir ve hemen her zaman bir kalbi iki bebek paylaşır.
Cephalopagus: Son derece nadir görülür. Gövdenin üst yarısı yapışıktır.
Parapagus: Gövdenin alt yarısının yanlarının yapışık olması.
Ischopagus: Gövdenin alt yarısının ön kısımlarının yapışık olması
Omphalopagus: Gövdenin orta kısımlarının önden yapışık olması

3. Nadir görülen şekiller
Parazitik İkizler: İkizlerin gelişimi asimetriktir. Biri büyükken diğeri çok küçüktür ve tamamen büyük olana bağımlıdır.
Fetus in fetu: Tam gelişmemiş bir ikiz tekinin gelişmiş olan diğerinin gövdesi içinde biryerlerde yer almasıdır.

 

Kaybolan ikizler (Vanishing twin syndrome)

Ultrasonun yaygın kullanıma girmesi ile hamilelikler 5-6 hafta gibi son derece erken sayılabilecek bir dönemde saptanabilmekte, hatta gebeliğin gidişatı ile ilgili fikir elde edilebilmektedir. Ultrasonun bu yaygın kullanımı çok ilgi çekici bir durumun varlığının farkına varılmasına aracı olmuştur. Hamileliklerin bir kısmı çok erken dönemde birden fazla fetus içerecek şekilde yani ikiz ya da üçüz olarak başlamakta ancak daha sonraki kontrollerde bu bebeklerden ya da daha doğru bir deyişle gebelik keselerinden biri hiçbir iz bırakmadan kaybolmaktadır. Bu durum “kaybolan ikiz” (vanishing twin) sendromu olarak adlandırılır.

Özellikle tüp bebek uygulamalarında üçüz ya da daha fazla sayıda bebek tutunduğunda dünyaya canlı ve sorunsuz bir bebek getirme şansını arttırmak için bebek sayısının gebeliğin ilk trimesteri içinde 2’ye indirilmesi multifetal redüksiyon olarak adlandırılır. Kaybolan ikiz sendromu ise büyük bir olasılıkla kendiliğinden olan redüksiyondur ve doğanın mükemmel canlı yaratma yolunda attığı bir adım olarak değerlendirilebilir. Gerçekten de tüp bebek uygulamalarında ikiz ya da üçüz başlayan gebeliklerin daha sonra tek olarak devam ettiğine çok sık tanık oluyoruz.

Görülme sıklığı nedir?
Kaybolan ikiz sendromu ilk kez 1945 yılında Stoeckel tarafından tanımlanmıştır. Gebeiklerin sanılandan çok daha fazlası ikiz olarak başlamakta ancak tek bir bebeğin dünyaya gelmesi ile sonlanmaktadır. Sekizinci haftadaki gebeliklerin %3.3-5.4’ü birden çok bebeğin bulunduğu çoğul gebeliklerdir. Bu gebeliklerin %21-30’u ise tek bir bebeğin doğumu ile sonlanmaktadır. Başka bir iddiaya göre ise her 8 gebelikten bir ikiz olarak başlamakta ancak tekiz olarak devam etmektedir.

Altta yatan neden nedir?
Kaybolan ikiz sendromunda altta yatan nedenin ve oluş mekanizmasının ne olduğu bilinmemektedir. Ancak yapılan incelemelerde canlı kalan bebek normal olarak bulunurken canlılığını kaybeden bebekte çoğu zaman kromozomal bir bozukluk saptanmakatdır.Bu durum düşükler ile benzer mekanizmaların etkili olduğunu düşündürmektedir. Artan anne yaşı ile birlikte kaybolan ikiz sendromunun görülme oranlarında da artış olduğu düşünülmektedir.

Belirtileri nelerdir?
İkiz eşinin kaybedildiği dönem bulguların ve etkilerin ortaya çıkmasında kritik rol oynar. İlk trimesterda yaşanan kayıplarda çoğu zaman düşük tehdidi olarak değerlendirilen hafif bir vajinal kanama ile yine fazla şiddetli olmayan ağrılar görülebilir. Ancak olguların çoğunda hiçbir belirti olmaz. Daha geç olan kayıplarda ise bebek doğuma kadar iyice atrofiye uğrayıp küçülerek kalabilir ve diğer canlı bebeğin doğumu sırasında fark edilebilir.

Tanı nasıl konur?
Tipik bir senaryo şu şekildedir: Adet gecikmesi olan bir kadın jinekoloğuna muayeneye gider ve yapılan ultrasonografide rahim içinde iki tane gebelik kesesi görülür. Anne adayına ikiz zbebek beklediği müjdesi verilir ve 3-4 hafta sonra yeniden rutin kontrole çağırılır. Bukez ultrasonografide sadece 1 tane gebelik kesesi ve bebek vardır. Başka bir senaryoda ise ikiz gebelik beklediğini öğrenen anne adayında bir süre sonra kanama ve ağrı başlar ve düşük tehdidi tanısı ile yapılan ultrasonografide gebelik keselerinden biri büyürken diğerinin küçülmeye başladığı saptanır.

Tedavisi var mıdır?
Kaybolan ikiz sendromunda ne anne adayında ne de geride kalan ikiz eşinde herhangi bir tıbbi tedavi gerekli olmaz. Ancak ikiz eşinin erken dönemde değil de 20. gebelik haftası civarında kaybedilmesi durumunda geride kalan bebekte serebral palsi riskinde artış olduğu ileri sürülmektedir.

 

İkizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS)

İkiz gebelikler hemen herkesin ilgisini çeker. İkiz gördüğünde hepimiz istemeden de olsa bu doğa mucizesi denen insanları inceleriz. İster erkek ister kadın olsun aramızdan çoğu ikiz bebek sahibi olmayı istemekte, ikiz anne-babalarına imrenerek bakmaktadır.Oysa çoğul gebelikler hem anne hem de bebek açısından pekçok riski beraberinde taşırlar. Bu risklerden biri de ikizden ikize transfüzyon sendromudur.

Hem tanısal hem de terapötik açıdan, hakkında çok fazla şey bilinmeyen bu sendrom, bebek açısından ciddi sonuçlar doğurabilir. Anne karnında veya doğumdan sonraki ilk 1 ayda bebekte ciddi hastalık hali ve hatta ölüm görülebilir. Durumun nedenlerinin anlaşılması ve yapılan kontrollü çalışmalarla tedavi protokollerinin geliştirilmeye çalışılması çabaları, son zamanlarda bu sendromun esiri olmuş bebeklerde daha iyi neticeler alınmasına yardımcı olmaktadır.

İkizden ikize transfüzyon sendromu (İİTS) monokoriyonik yani tek plasentaya sahip ikizlerde görülen bir durumdur ve kanın bir bebekten diğerine, yavaş ancak sürekli akışını ifade eder. Bütün monokoriyonik ikizler İİTS’da dahil olmak üzere, gelişme geriliği, fetal ölüm ve ileri derecede prematüre doğum gibi riskler taşırlar. Bu komplikasyonların hemen hepsi plasental yetmezliğe bağlı olarak ortaya çıkar. Tedavi edilmediği taktirde plasental yetmezlik ve İİTS ileri derece prematür doğum ile sonuçlanabilir. Tedavi ile dahi, anne karnında ölüm oranı %40, doğumdan sonraki ilk bir ayda ölüm oranı ise %60 civarındadır. Geliştirilmeye çalışılan değişik tedavi yaklaşımları henüz daha bu bebekleri, yüksek oranda yaşatabilmek için yeterli değildir.

Oluş Mekanizması
İİTS tüm monokoriyonik ikizlerin %5-10’unda görülür. Bu durum sadece monokoriyonik yani tek plasentalı ikiz gebeliklerde, bir başka deyişle tek yumurta ikizlerinde ortaya çıkar. Bu tür gebeliklerde her iki bebeğin plasentaları arasında damarsal ilişkiler vardır. Yani bir bebeğe giden kan damarları ve kan ile diğer bebeğe giden damarlar iki plasentalı bebeklerde olduğu gibi ayrı değildir. Bu damarsal ilişkinin İİTS’nun altında yatan sebep olduğuna inanılmaktadır. İİTS’nun gelişimi kronik fetofetal transfüzyona bağlıdır. Bebeklerden biri kanı, bu damarsal birleşmeler yolu ile yavaş ama sürekli bir şekilde diğer bebeğe pompalamaktadır. Kanı pompalayan bebeğe donör (verici) alan bebeğe ise recipient (alıcı) adı verilir. Tüm monokoriyonik ikiz gebeliklerin plasentasında bu damarsal ilişki olduğu halde neden çok az bir kısmında İİTS ortaya çıktığı ise bir muammadır.

Son yapılan çalışmalar bu trajedik tablonun oluş mekanizmasını anlamamıza yardımcı olmaktadır. Bajoria ve arkadaşları 20 monokoriyonik ikiz doğuran kadını incelemişlerdir. Bu gebeliklerden 10 tanesinde İİTS saptanırken diğer 10’unda semptomun belirtileri bulunmamıştır. Doğumdan hemen sonra plasentaya işaretli madde enjeksiyonu ile yapılan bu çalışmada İİTS’nun verici bebeğin atardamarları ile alıcı bebeğin toplar damarları arasındaki bağlanmadan kaynaklandığı sonucuna varmışlardır. Arterio-venöz anastomoz adı verilen bu durum İİTS’da en kötü klinik tabloya da neden olmaktadır. İki ven arasında, yada iki arter arasında olan anastomozlar da İİTS’na yol açabilmekle birlikte, klinik tablo çok ağır olmamaktadır.

İİTS yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Genelde 2. trimester’da (ikinci üçay) saptanmasına rağmen, literatürde 13 hafta gibi gebeliğin çok erken döneminde tespit edilen olgular vardır. 17-26. haftalar arasında yapılan rutin ultrasonografik tetkikte genellikle durum tespit edilebilir. Hastalığın klinik gidişatı değişkenlik gösterir. Tanı kaonduktan hemen sonra kendiliğinden erken doğum olabilecği gibi, doğum birkaç hafta ya da ay sonra da başlayabilir. İki kese varlığında keselerden birinde amniyon mayii azlığı (oligohidramniyos), diğerinde ise fazlalığı (polihidramniyos) kuraldır. Anne karnında ya da doğum sonrası ilk 1 ayda ölüm sebeb genelde verici bebekteki, yaşama kabiliyetini kazanmadan doğum, ileri derecede gelişme geriliği, ve akciğerlerin olgunlaşmamasına bağlıdır. Alıcı bebeğin kaybedilmesindeki en büyük neden ise fazla miktardaki kana bağlı kalp yetmezliğidir.

Tanı
İİTS tanısı ultrasonografi ile konan bir tanıdır. Tanının konması ile ilgli değişik tartışmalar olmasına karşın ilk trimesterda İİTS’nu düşündüren bulgular mevcuttur. Bunlar:

  • Monokoriyonik gebelik
  • 10-14. haftalarda ultrasonda ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması
  • Bir fetusda baş-popo mesafesinin geri kalması
  • 10-13. haftalarda ultrasonda zarlarda kıvrılma saptanması

İkinci trimester veya üçüncü trimesterin başlarında ise İİTS bulguları şunlardır.

  • Monokoriyonik gebelik
  • Cinsiyetlerin aynı olması
  • Tek plasenta
  • İki fetus arasındaki zarın ince olması
  • Ortadaki membranın plasenta ile birleştiği yerdeki I belirtisi adı verilen görünüm
  • Verici bebeğin mesanesinin görülememesi, alıcı bebeğin mesanesinin çok dolu olması
  • Bir tarafta oligohidramniyos varken diğer tarafta polihidramniyos olması
  • İki bebeğin tahmini kiloları arasında %20’den büyük fark olması
  • Bebeklerden birinde hidrops olması (cilt ödemi, kalp etrafında sıvı, akciğerlerde sıvı toplanması, karın boşluğu içinde sıvı olması

Bu bulguların tamamen izafi belirtiler olması ve başka durumlarla da karışma olasılığının bulunması nedeni ile şüpheli vakalarda seri ultrasonografiler yapılmalıdır. Ultrasonografik olarak saptanan İİTS vakalarında en ağır ve kötü sonuçlar verici bebeğin amniyon sıvısının tamamen azaldığı, hatta hiç olmadığı durumlarda görülür. Bu tabloya stuck-twin sendromu adı verilir. Monoamniyatik yani tek bir amniyon kesesinin olduğu gebelikler ile stuck-twin sendromunu ayırdetmek bazen güç olabilir, çünkü bu vakalarda iki amniyon kesesini ayıran ddvar iyice incelmiştir ve neredeyse verici bebeğin cildine yapışık haldedir.

Doğum sonrasında ise tanı klasik bulgular ile konur. Bebekler arasında %20’den daha fazla olan kilo farkı, kan sayımlarındaki farklılıklar, verici bebeğin soluk, alıcı bebeğin ise ileri derecede kırmızı olması tanıyı koydurur.

Tedavi
İİTS şiddeti çok değişkendir, bu nedenle hastalığın kliniği ve yaşama oranları da farklılık gösterir. Yapılan araştırmalarda yaşama oranları %21 ile %83 arasında bulunmuştur.

Tanı konduktan sonra yapılması gereken ilk iş detaylı bir değerlendirme ile konjenital anaomali varlığının olup olmadığının değerlendirilmesidir. İkinci aşama ise mümkün olduğunca erken doğumu engellemek ve bu amaçla tokoliz adı verilen tedavileri uygulamaktır. Tanı konduktan sonra doğuma kadar gerekirse haftalık ya da daha sık ultrasonografik kontroller yapılmalıdır. Bu kontrollerde NST ile bebeğin durumu da değerlendirilmeye çalışılır.

İİTS’da ilk denenen ve hala yaygın olarak kullanılan tedavi yöntemi ise amnioreduksiyondur. Amniyoredüksiyon amniyon mayii miktarını azaltmak anlamına gelir. Ultrasonografi eşliğinde amniyon sıvısı fazla olan alıcı bebeğin kesesi içine ince bir iğne annenin karın duvarı üzerinden girilerek yerleştirilir ve fazla sıvı alınır. Bu işlem gerektikçe sık sık tekrarlanır. Tek bir seferde alınan sıvı miktarı 1 ile 7 litre arasında değişebilir. İşlem sonrası vakaların %8’inde komplikasyon görülür. Bunlar enfeksiyon, erken doğum tehdidi, erken doğum, zarların yırtılması, plasentanın erken ayrılması gibi komplikasyonlardır.

Nispeten daha yeni, ancak hem anne hem de fetus için daha tehlikeli ve invazif bir yöntem de plasentada anostomoz yapan damarların LASER ile tahrip edilmesidir. Bu tedavi yaklaşımında amaç problemin kökenine inmektir. Yapılan araştırmalar amniyoradüksiyon ve LASER sonrası yaşam oranlarının birbirine yakın olduğunu göstermektedir.

Diğer bir tedavi yaklaşımı da iki amniyon kesesi arasındaki zarın yırtılmasıdır. Burada amaç amniyon sıvısının her iki kese içinde serbest dolaşımını sağlamaktır. Bu sayede suyu azalan bebek bir miktar avantaj sağlar ve kordon sıkışması gibi komplikasyonlar da önlenebilir. Bu tedavi yaklaşımı ile %83 oranında başarı sağlandığını bildiren bir çalışma mevcuttur.

Norolojik sonuçlar
İİTS vakalarında hayatta kalan bebeklerden bir çoğunda nörolojik hasar meydana gelir. Bu durumu açıklayan pekçok teori mevcuttur. Eğer bebeklerden biri anne karnında hayatını yitirir ise bu bebeğin kan damarları genişler ve hayatta olan bebekten ölü olana doğru bir kan akımı meydana gelir. Sonuçta hayatta kalan bebekte tansiyon düşüklüğü ve beyin iskemisi ortaya çıkar. Sonuç nörolojik sekeldir. Ancak her iki bebeğin hayatta olduğu durumlarda da nörolojik hasarlar görülebilmektedir. Burada ise alıcı bebekteki hemoglabin fazlalığının, alıcı bebekte ise aneminin tablodan sorumlu olduğu ileri sürülmektedir.

İİTS sonrası doğan bebeklerde yüksek oranda nörolojik sekel görülmesi nedeni ile doğumdan sonraki ilk 48 saatte beyin tomografisi de dahil olmak üzere bebeklerde detaylı bir inceleme yapılmalıdır.

Sayfamızı Paylaşın