Adres
  • Ordu Bulvarı Cad. No:22/1A
    Genelioğlu Apt Afyonkarahisar

Kadınlarda kısırlık tedavisi nasıl yapılır?

İNFERTİLİTE (Kısırlık)
 

İNFERTİLİTE (KISIRLIK) ile İLGİLİ GENEL BİLGİ ve TANIMLAR

İnfertilite (kısırlık), yani istenildiği halde çocuk sahibi olamama problemi pek çok toplumda önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Özetle; kısırlık kelimesi "infertilite", kısır "infertil", gebe kalabilme "fertilite", gebe kalabilir "fertil",  gebeliğin başlangıcı olan döllenme olayı ise "fertilizasyon" ile eş anlamlar içermektedir.

Kısırlık (infertilite) nedir?
En az 1 yıl herhangi bir korunma yöntemi uygulanmaksızın haftada 2-3 kere girilen cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edilmemesi "infertilite" yani kısırlık olarak adlandırılmaktadır. İnfertilite sorunu yaşayan çiftlere de "infertil (kısır)" denir.

Kısırlık (infertilite) türleri nelerdir?
İnfertilite (kısırlık) iki türlü olabilir:

Primer infertilite (birincil kısırlık) ; En az bir yıl süreyle korunmamaya rağmen hiç gebelik oluşmaması durumudur.

Sekonder infertilite (ikincil kısılık) ; Önceden gebelik oluşması sonrasında tekrar çocuk isteme durumunda en az bir yıl korunmamaya rağmen yeni bir gebelik olamaması durumudur.

Kısırlık (infertilite) ile ilgili oranlar
İnfertilite görülme sıklığı toplumlar arasında büyük farklılıklar göstermez. Tüm dünyada çiftlerin yaklaşık %15’i infertilite nedeniyle yardımla üreme tekniklerine başvurmak zorunda kalmaktadır. Bu infertil (kısır) çiftlerin büyük bir kısmında gebe kalamamanın nedenini açıklayacak sebepler bulunabilirken, yaklaşık %10-12’sinde ise herhangi bir patoloji tespit edilemez. Bu çiftlerdeki problem "açıklanamayan infertilite (unexplained infertility)" olarak adlandırılırlar.

"Ne zaman çocuk sahibi olmayı planlıyorsunuz ?" sorusu pek çok yeni evli çiftin en çok karşılaştığı sorudur. Aslında bu soru yeni evlenen çiftlerin kendi kendilerine de ilk sordukları soruların başında gelir.

Özellikle kadının çalışmadığı, geleneksel aile yapısındaki çiftlerde balayında gebe kalma hayali kuran çok genç çift vardır. Çocuğun ailenin geçimi ve işleri için önemli olduğu, kırsal alanda ise sadece çocuk sahibi olmak için evlenen kadın ve erkekler azımsanamayacak kadar çoktur.

Bizim toplumumuz gibi çocuk sahibi olmanın ayrıcalık ve prestij olarak görüldüğü toplumlarda ise infertilite neredeyse hayati bir öneme sahiptir.

Bir başka grup ise, çalışma hayatının zorlukları içinde evlenmeye zaman bulamamış ancak yaşı ilerlediği için bir an önce evlenip çocuk sahibi olmayı düşünen bireylerden oluşur. Tüm bu bireylerin ortak yanılgısı hemen istedikleri anda, hatta belki balayında gebe kalabileceklerini düşünmeleridir.

Hiç bir sağlık problemi olmayan tamamen normal bir çifti ele aldığımızda, kadının tek bir adet döneminde, her gün ilişkide bulunsalar bile, gebe kalma olasılığı sadece
%25’dir.
 Çiftin fertilite potansiyelini gösteren bu durum "fekundite" olarak adlandırılır.
İnsan, organizma olarak üreme potansiyeli çok yüksek bir canlı değildir. Bunun pek çok nedeni vardır. Bazı yumurtalar döllenmez, bazıları da döllense bile embriyo döneminde gelişme gösteremez.

Tüm bu nedenlerle gebelik (fertilite) bir anlamda olasılık işidir. Hangi çiftin gebe kalabileceğini ya da hangisinin gebe kalamayacağını önceden tahmin etmek imkansızdır.

Tek bir aydaki %25 olan gebelik elde etme şansı (fertilite) bir yılın sonunda %85’e çıkar. Yani bir yıl sonunda her 100 çiftten 85’inde gebelik elde edilecektir. Geri kalan 15 çift ise infertilite ile karşı karşıya demektir.

Sağlıklı, doğurganlık açısından hiç bir sorunu olmayan 100 çifti izlediğimizde, 1 ayda sadece 25’ i gebeliğe ulaşır. Bu oran 6. ay sonunda %70’e, birinci yıl sonunda % 85’e, ikinci yıl sonunda ise %92’lere çıkar.

Bir yıl sonunda her 100 çiftin sadece %85-90’ inin gebelik elde edebilmesi demek, çiftlerin %10-15’ inin gebeliğe ulaşmak için yardımcı yöntemlere başvurmak zorunda kalacakları anlamına gelmektedir.

* Semen (meni): İçinde erkek cinsiyet hücrelerinin bulunduğu, ejakülasyon (boşalma) esnasında dışarı atılan salgı; er suyu; meni

Ovum (yumurta): Erkek cinsiyet hücresi ile birleşme yeteneği taşıyan olgun dişi "cinsiyet hücresi", yumurta, kadın yumurta hücresi

* Ovulasyon (yumurtlama): Kadında yumurtlama işlevi.

* Vulva:  İç ve dış dudaklar, klitoris, hymen (kızlık zarı) ve çeşitli bezlerden oluşan kadının dış genital organlarının bütünüdür.

* Vajina:  Hazne; vulvadan rahme doğru uzanan yaklaşık 7-9 cm uzunluğunda olan ve kaslardan oluşan bir yapıdır.

* Uterus: Rahim; gebelik esnasında fetüsün içinde geliştiği organ; döl yatağı

* Serviks: Rahim ağzı; rahmin alt parçası

* Over (Yumurtalık): Kadında, ergenlik çağından menopoz devresine kadar yumurta meydana getirme ve hormon(östrojen ve progesteron) salgılamakla görevli iki adet cinsiyet bezinden her biri; yumurtalık.

* Fallop tüpleri: Sağda ve solda rahim uçlarından başlayarak tüp şeklinde uzanan ve ovumun naklinde rol oynayan kanal.

* Tuba: Tüpler, eş anlamlıları fallop tüpleri ve tuba uterina'dır. Halk arasında "rahme giden kordonlar" olarak tabir edilir.

* Siklus: Adet dönemi, eş anlamlıları periyod, ay dönemidir.

* HSG: Histero-Salfingo-Grafi (İlaçlı rahim filmi)

* Primer infertilite: Daha önce hiç hamile kalamamışlık durumu

* Sekonder infertilite: Daha önceden hamile kalmış, ancak sonradan hamile kalamama sorunu ile karşılaşma durumu

* Uterin faktör: Rahimdeki bir organik nedenli infertilite

* Tubal faktör: Tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite

* Ovulasyon bozukluğu: Yumurtlama işlevlerinde aksama olması

* Adet düzensizliği: Adetlerin düzensiz olması. Eğer bir kadın 22 günden erken ya da 40 günden geç adet görüyorsa düzensizlikten söz edilebilir. Her ay farklı uzunlukta olması da adet düzensizliğidir.

* Servikal faktör: Rahim ağzı hastalığına bağlı infertilite

* Erkek faktörü: Erkekte bulunan infertilite nedeni (Male factor)

* Açıklanamayan infertilite: Nedeni bulunamayan infertilite

* Subfertil: Hafif infertilite bulguları mevcut. Ancak infertilite
nedenleri ciddi ya da şiddetli değil.

* Ovulasyon indüksiyonu: Yumurtlamanın ilaçlarla uyarılarak çalıştırılması tedavisi

 

İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde, %40 oranında erkeğe bağlı, %40 oranında kadına bağlı ve %20 oranında da her iki eşe bağlı nedenler saptanır.

Bu nedenle, infertilite incelemeleri, her iki eş için aynı anda başlatılmalıdır.

İnfertilite tedavileri, genel olarak çiftleri maddi ve manevi yönden sıkıntıya sokabilen ve her aşamasında belli fedakarlıklar ile sabır gerektiren bir süreci kapsar.

İnfertilite incelemelerinin ilk adımı konuyla ilgili kavramları tanımak ve doğru şekilde bilgilenmektir.

Gebelik oluşması için ne gibi faktörler olmalıdır?
Doğal bir adet döneminde, bir sonraki adet kanamasından iki hafta önce olgunlaşmış follikülün içerisinden genellikle tek bir yumurta atılır. Follikül, yumurtanın atılmasından önce 20-22 mm'ye kadar büyüyen içi sıvı dolu bir keseciktir.

Genellikle bir follikül içerisinde tek bir yumurta vardır. Atılan yumurta (ovum) tüplerden inerken bir spermle karşılaşması durumunda döllenme (fertilizasyon) meydana gelir ve döllenen embriyo yaklaşık 7 günlük bir yolculuktan sonra rahim içine yuvalanarak büyümeye başlar. Böylelikle bir gebelik başlamış olur. Tabi ki tüm bunlar bu kadar basit olmayıp son derecede karmaşık olaylar dizgisini içerir.

Görüldüğü üzere gebelik oluşması için bir çok faktöre ihtiyaç vardır. Genital organlar yapısal ve işlevsel açıdan normal olmalıdır.

Gebeliğin oluşabilmesi için gerekli faktörleri ayrı ayrı sıralarsak:

Kadın için;
* Düzgün bir yumurtlama olmalı,
("Yumurtlamadaki bozukluklar" kadında görülen en sık infertilite nedenidir)
* Yumurta kaliteli olmalı,
* Herhangi bir hormonal bozukluk olmamalı,
* Adet düzensizliği olmamalı,
* Tüplerde yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliği olmalı ve tüpler açık olmalı,
* Pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık veya tıkanıklıklar olmamalı),
* Rahim iç dokusu sağlıklı olmalı, rahim içi yapışıklıklar (sineşi, adezyonlar) olmamalı (Asherman Sendromu),
* Rahim içi boşluk normal olmalı, herhangi gebelik lokalizasyonunun olabileceği yerlerde myom veya polip gibi problemler olmamalı,
* Serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
* Servikal salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
* Genital organların kan dolaşımı normal olmalı,
* Genital sistemde herhangi iltihabi bir durum olmamalı,
* Bağışıklık sistemi ile ilgili problem olmamalıdır.

Erkek için ise;
* Ereksiyon (sertleşme) olmalı,
* Ejakülasyon (boşalma) olmalı,
* Genital sistemde herhangi bir iltihabi durum olmamalı,
* Genital organların kan dolaşımı normal olmalı,
* Herhangi bir hormonal bozukluk olmamalı,
* Sperm sayısı normal olmalı ve kalitesi istenilen düzeyde olmalı,
* Normal yapıda sperm sayısı beklenen miktarda olmalı,
* Hareketli sperm sayısı belli bir oranın üstünde olmalıdır.

Yukarıdaki şartlarında ortaya koyduğu gibi, aslında gebelik oluşması bir çok faktörün birlikte ve uyum içinde işleyişine ihtiyaç duyar. Sperm yumurta buluşmasını engelleyebilecek bir çok etken olabilir. İnfertilite incelemeleri işte bu olası faktörler göz önüne alınarak yapılır.

İnfertilite nedenleri nasıl sınıflandırılabilir?
İnfertilite nedenleri bir kaç farklı şekilde sınıflanabilir. En yaygın sınıflama, sorun tespit edilen faktörün adıyla anılmasıdır. Problem erkek faktörü (male factor), kadın faktörü ve her ikisine de ait olabilir. Erkek faktörü tek bir grup adı altında anılırken, kadın faktörüne ait kısırlık nedenleri alt gruplar altında incelenebilir:

Uterin faktör: Rahimdeki bir hastalığa bağlı infertilite.
Tubal faktör: Tüplerdeki tıkanıklığa veya tüplerin hastalığına bağlı infertilite.
Ovulatuar faktör: Yumurtlama fonksiyonunda bozukluğa bağlı infertilite. Yumurtlamadaki bozukluklar kendini adet düzensizliği şikayeti ile gösterir.
Servikal faktör: Rahim ağzı problemlerine bağlı infertilite.
İmmunolojik İnfertilite: Vücudun bağışıklık sistemi ile ilgili problemlere bağlı olarak gelişen infertilite.
Peritoneal faktör ve endometriosis: Karın iç zarındaki daha önce geçirilmiş travma, enfeksiyon veya cerrahi girişimler ile "endometriosis" rahatsızlığına bağlı olarak gelişen nedenler sonucunda oluşan infertilite.
Açıklanamayan infertilite:  Nedeni şu anki tıbbi koşullarla saptanamayan, nedeni bilinmeyen infertilite (Unexplained infertility).

Kısırlık tedavisine (infertilite tedavisi) nasıl başlanır?
İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerdeki ilk adım dikkatli bir tıbbi öykü (anamnez) alınmasıdır.

Öncelikle doktorunuz sizinle tıbbi özgeçmişinizi, alışkanlıklarınızı, mesleki koşullarınızı sorgulayacağı bir görüşme yapar. Bu görüşmede ayrıntılı bir şekilde olası infertilite nedenleri sorgulanır.

Anamnezde (tıbbi öyküde) adetlerin düzeni, sancılı geçip geçmediği, cinsel ilişki sırasında ağrı, akıntı gibi jinekolojik yakınmalar sorgulanır. Ayrıca diğer endokrin hastalıklara yönelik öykü alınır.

Geçmişte geçirdiğiniz hastalıklar, ameliyatlar ve kullandığınız ilaçlar ile sigara, alkol gibi alışkanlıklarınız sorgulanır. Daha sonra kadın ve erkeğin sistemik muayenesi yapılır.

Jinekolojik muayenede, kadın dış genital organların muayenesinin yanı sıra, vajinal ultrason ile uterus (rahim) ve overler (yumurtalıklar) değerlendirilir; gerekirse smear alınır. Rahim iç dokusu (endometrium) ve over ölçümleri yapılır.

Tüm bu işlemlerden sonra doktorunuz size bir algoritma tanımlar. İnfertilite algoritması (akış şeması) her çiftin kendine özeldir. Ancak bazı genel işlemler değişen sırayla takip edilir.
Bunlar;

Kadın için:
* Adetin 3. günü basal hormon profili (FSH, LH, TSH, PRL, Estrogen)
* Adetin 21. günü progesteron
* Pap-Smear testi
* Vajinal ultrasonografik değerlendirme
* Hemogram (Tam kan sayımı)
* Hepatit testleri, HIV testi
* TORCH
* VDRL
* Açlık kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri (Üre, Creatinin) ile karaciğer fonksiyon testleridir (AST,ALT).

Erkek için:
* Sperm analizi (Spermiogram, semen analizi)
* Hemogram (Tam kan sayımı)
* Hepatit testleri, HIV testi
* TORCH
* VDRL
* Açlık kan şekeri, böbrek fonksiyon testleri (Üre, Creatinin) ile karaciğer fonksiyon testleridir (AST, ALT).

Bu tetkikler tamamlandıktan sonra sonuçlar topluca değerlendirilir ve sorun yoksa bir sonraki adıma geçilir. Sorun varsa işlemler bu aşamada genişletilerek gerekli konsültasyonlarla ileri tetkiklere geçilir.

Daha sonra kadın infertilite faktörlerini değerlendirmeye yönelik HSG (Histerosalpingografi), gereğinde histeroskopi veya laparoskopi ile kadın genital sistemi daha detaylıca değerlendirilir.

Tüm algoritma tamamlandıktan sonra çiftin ihtiyacı olan infertilite tedavi metodu kararlaştırılarak buna yönelik tedavi planlanır. 

 

Tıbbi öykü (Anamnez) ve Jinekolojik Muayene


KISIRLIKTA TEŞHİS METHODLARI


1-Kısırlıkta ultrasonografi:

Kısırlıkta Ultarasonografi  


Ultrasonografik incelemeler, yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak batın organlarının detaylı görüntülemesini içermektedir.

Ultrasonografik görüntülemeler, hasta radyasyona maruz kalmadığı için son derecede güvenilir yöntemlerdir.
 
Ultrasonografi abdominal (karından) veya transvajinal yoldan (vajina içinden) yapılabilir:

Abdominal ultarasonografi (Karından ultrason)  
Abdominal (karından) yapılan ultrason için hastanın mesanesinin (idrar torbası) dolu olması gerekir. Çünkü dolu mesane, rahim, yumurtalıklar ve tüpler gibi iç genital (üreme) organlarının görülmesini kolaylaştırır.

Abdominal ultrasonda, ultrasonografik ses dalgaları iç genitalyaya ulaşabilmek için pek çok batın katlarını geçmek zorundadır; bu nedenle görüntü netliği çok iyi değildir. Özellikle şişman kişilerde bu oldukça sorun oluşturmaktadır.

Transvajinal ultrasonografi (Vajina içinden ultrason)
Transvaginal (vajinal yoldan yapılan) ultrason için mesanenin dolu olması gerekmez, hatta boş olması daha iyi sonuç verir.

Transvaginal (vajinal yoldan yapılan) ultrason ile iç genital (üreme) organları bu şekilde daha iyi incelenebilir. Geçilecek batın katları olmadığı için karından ultrasona göre daha tercih edilecek metoddur.

İnfertilite tedavilerinde ultrason önemlidir...
İnfertilite incelemelerinde ultrason muayenesi özel bir yer tutar. Hem ilk başvuruda, hem de tedavi ve takip protokollerinde ultrason size en sık uygulanacak incelemedir.

Kısırlık tedavisi ve izleminde ultrason yöntemi olarak genellikle vaginal ultrason tercih edilmektedir. Hem iç genital organlara (rahim ve yumurtalıklara) yakınlığı nedeniyle, hem de daha iyi çözünürlük sağlaması nedeniyle karından yapılan ultrasona göre üstündür. Ayrıca idrar kesesinin dolu olması da gerekmediğinden her istendiği an uygulanabilmesi hem hasta hem de doktor açısından diğer bir avantajdır.

Vajinal ultrason veya diğer tabiriyle "transvajinal ultrason" ile uterus ve overler (yumurtalıklar) değerlendirilir; uterus (rahim) yapısı, büyüklüğü, şekli, myom gibi hastalıkları tespit edilir. Uterus iç dokusu (endometrium) kalınlığı ölçülür.

Vajinal ultrason, yumurtalık ve tüplerin değerlendirilmesi için de avantajlıdır. Yumurtalıkların büyüklükleri, kist varlığı ve içerdiği folliküller incelenir. Tüplerde çeşitli nedenlerle oluşabilecek sıvı toplanması durumları (hidrosalpinks) araştırılır.

Folikülometri nedir?

Yumurtalıklar içinde her ay düzenli bir yumurta hücresi "folikül" adı verilen içi sıvı dolu kesecik içinde büyümektedir. Kısırlık tedavilerinde hormonal ilaçlarda yumurtalıkların uyarılması ile birden çok sayıda yumurta ve dolayısı ile birden çok sayıda folikül büyümektedir. İşte biz kısırlık (infertilite) tedavilerde mikroskobik boyutta yumurta (oosit) hücrelerini göremediğimizden ötürü folikül takibi yapmaktayız.

Yumurtlama tedavilerinde hormon tedavisi verilirken ultrason altında foliküllerin çaplarını ölçme işlemine "folikülometri" adı verilir. Diğer bir deyiş ile ultrasonla yumurtaların içinde bulunduğu foliküllerin gelişimsel izlemine "folikülometri" denir. Bu şekilde homonların yumurtalıklar üzerinde verdiği cevap izlenmektedir.

Kısırlık tedavilerinde ultrason, follikül büyümesinin takibinde kullanılır.

Tüp bebek tedavilerinde ultrason
Tüp bebekte yumurta toplanması (OPU= Ovum Pick-Up) da yine özel dizayn edilmiş ve gelişmiş bir vajinal ultrason cihazı ile yapılır.

Yine embrio transferi (ET) işlemi de karından yapılan ultrasonla ve mesane iyice dolu iken yapılmaktadır. Ayrıca embrio transferinden sonraki dönemde oluşan gebeliğin gelişimi de ultrason ile izlenecektir.

Vajinal yoldan yapılan ultrason erken gebelik döneminde bebeğe zarar verir mi?
Hayır.
  Erken veya geç gebelik aylarında yapılan vajinal ultrasonun gebelik ve bebek üzerine hiç bir olumsuz yan etkisi bulunmamaktadır. Halk arasında vajinal ultasonun, düşük veya erken doğum yaptığı ile ilgili söylemler yalnızca hurafeden ibarettir.

Yine, karından yapılan ultrason incelemeleri de bebek üzerinde bir sorun oluşturmamaktadır.

Erkek infertilitesinde ultrason
Erkek infertilite faktörlerinin tespit edilmesi durumunda, testislere yönelik ultrason ile inceleme yapılır. Doppler ultrason, kan akımının değerlendirilmesinde kullanılır.

 

2-Histerosalpingografi (HSG):

İlaçlı Rahim Filmi (ilaçlı film, HSG,  histerosalpingografi) Nedir?
Halk arasında "ilaçlı rahim filmi veya ilaçlı film" olarak da bilinen Histerosalpingografi (veya kısa adı ile HSG)  x-ışınları kullanılarak yapılan bir röntgen incelemesidir.

İlaçlı rahim filmi (ilaçlı film, HSG,  histerosalpingografi) anlamı nereden gelmektedir?
Histerosalpingografi; Histero-Salpingo-Grafi (HSG) kelimelerinin birleşmesinde meydana gelmiştir. Bunda histero rahim, salpingo tüpler, grafi de görüntüleme anlamlarına gelmektedir. Yani, özetle HSG, rahim ve tüplerin radyolojik olarak görüntülemesine verilen isimdir.

HSG (İlaçlı rahim filmi,  histerosalpingografi) nasıl çekilir?
HSG çekilirken serviksten (rahim ağzından) geçen silindirik bir kateter yardımıyla uterus içine yağlı bir x-ışını boyası (opak madde) verilmektedir. Bu opak maddenin dağılımına bakılarak rahim içi veya fallop tüpleri ile ilgili problemler ortaya çıkarılmaya çalışılır.

İlaçlı rahim filmi (ilaçlı film, HSG,  histerosalpingografi) neleri gösterir?
X-ışınlarına duyarlı opak maddenin yayılım şekli değerlendirilerek;

I.  Uterus (rahim) boşluğu içinde yer kaplayan kitlelerin varlığı araştırılır (Bu rahim içi kitleler endometrial polip,  submüköz myom,  uterin sineşi  adı verilen rahim içi yapışıklıklar olabilir).

II.  Opak maddenin tüpler içinde ilerleyişi ve karın içine yayılışı sonrasında tüplerin durumu araştırılır. Tüplerin birinde veya her ikisinde birden kısmi ya da tam bir tıkanıklık olup olmadığı anlaşılabilir.  Tüplerin tıkanıklık haline "tubal obstruksiyon" adı verilir.
HSG, infertilite araştırmalarında sıklıkla rutin olarak uygulanan bir yöntemdir.

İlaçlı rahim filminin (ilaçlı film, HSG) diğer avantajları nelerdir?
En önemli avantajlarından birisi de HSG’ nin tedavi edici özelliğidir. Şöyle ki; HSG çekilmesini takiben tüplerin içindeki küçük yapışıklıkların açılması söz konusudur.

İnfertil (kısırlık sorunu olan) bir bayanda diğer parametreler normal ise ve  HSG çekilmesine rağmen tüm bulgular normal olsa bile kişi infertilite tedavisine başlanmasa filmin çekiminden sonraki 6 ayda gebelik oranları artmaktadır.

Bu nedenle HSG kısırlık tedavisinde hem teşhis için hem de tedavi için önemli bir yöntemdir.

HSG için en ideal zaman nedir?
HSG çekimi için en uygun zaman adet bitiminden bir kaç gün sonrasıdır. Daha sonrasında veya adet döneminde hsg filmi çekimi önerilmez.

İlaçlı rahim filmi (ilaçlı film, HSG) neden adet bitiminden hemen sonra çekilmelidir?
HSG çekilmesinin adet bitiminden sonraki 1-3 gün içinde olmasının üç ayrı temel sebebi vardır:
I.   Adetten temizlenme yeni olduğu için gebelik şansı bu dönemde bulunmamaktadır. Bu nedenle muhtemel olarak oluşan yeni bir gebeliğe zarar verilmemiş olunur.  
II.  Adetin ilerleyen günlerinde rahim içi kalınlaşacak bu da rahim içindeki olası kitleleri gizleyecek ve görüntünün netliğini azaltacaktır.
III. Adet dönemi ve adet döneminden hemen sonra rahim ağzı kanalı (cervical kanal) açıktır.  Zaman ile rahim ağzı kanalı kapanacak bu da bu bölgeye yerleştirilen kateterden içeriye opak maddenin girişini engelleyecektir.

İlaçlı film (HSG) adetli dönemde çekilir mi?
Hayır.  HSG adetliyken çekildiğinde enfeksiyon ve  endometriozis hastalığı  gibi riskler taşıdığından ötürü çekilmez.

 

HSG (ilaçı rahim filmi) nasıl çekilir?
HSG, aslında özel bir röntgen filmi çekimidir. Bunun için önce hasta jinekolojik pozisyonda röntgen masasına yatırılır. Antiseptik solüsyonla dış genital organ ve vajina dezenfeksiyonunu takiben serviks "tenekulum" denen özel bir aletle sabitlenir. Servikal kanaldan içeri itilen özel bir kanül vasıtası ile kontrast (opak) madde rahim içine enjekte edilir.

İşlem birkaç aşamada gerçekleştirilir. Enjekte edilen madde miktarı ve enjeksiyon basıncı ayarlanarak kontrast maddenin rahim içini doldurması, tüplerden geçişi, pelvis (alt karın boşluğu) içinde dağılışı, iki veya üç film çekilerek görüntülenir.

İşlemin "endoskopi (skopi)" yardımıyla yani ilacın yayılımını görerek yapılması başarı oranını arttırır.

Daha sonra bu filmler incelenerek rahim içinde bölme, polip veya myom varlığı, rahim yapısı, tüplerin açık olup olmadığı, tüplerin uç kısmının alt karın boşluğuna açılıp açılmadığına bakılır.

HSG’ nin bir başka kullanım alanları, laparoskopi histeroskopi ve tubal reanatamoz (tüplerin mikrocerrahi ile açılması ameliyatı) operasyonları sonrasında yapılan işlemlerin sonuçlarını ve başarısını değerlendirmektir.    

HSG (ilaçı rahim filmi) kimler için uygun değildir?
HSG bazı kişiler için uygun olmayabilir. Bunlar;

  • Rahim ağzı yarası olanlar ile vajinal veya servikal (rahim ağzı) enfeksiyonu olanlar. Bu tür kişilerde film çekimi sırasında enfeeksiyon rahim içine taşınabilir. Bu nedenle öncelikle enfeksiyon tedavisi gereklidir.
  • Rahim ağzı darlığı olanlar. Rahim ağzında darlık (cervical stenoz) olanlar da HSG çekimi bazan çok zor bazan da imkansız hale gelebilir.
  • Rahim ağzında veya rahim içinde kanser veya kanser şüphesi olanlar. Bu durumlarda da kanser hücreleri film çekimi sırasında rahim içinden batına yayılabilir.

HSG çekimi ağrılı bir işlem midir?
Evet bir miktar ağrılı olabilir.  İlaçlı film sırasında rahim içine enjekte edilen sıvı- opak madde tüplere giderken ve tüplerden batına geçerken bir miktar ağrı hissedilebilir. Bu ağrı asla dayanılmayacak düzeyde değildir ve yalnızca bir kaç dakika sürmektedir.

Yine de bazı hastalar hiç ağrı çekmemek için jinekolog veya radyolog hekimlerinden, genel anestezi eşliğinde (uyutularak) ilaçlı rahim filmi isteminde bulunmaktadırlar.

Her tüp bebek ve infertilite (kısırlık) tedavisine başlamadan önce HSG çekilmesi şart mıdır?
Evet.  Her tüp bebek (ivf) ve kısırlık tedavilerinden önce HSG, rutin olarak kadına transvajinal ultrason ve kandan bazal hormon testleri yapılması şarttır.

Erkekte de spermiogram testinin (meni testi) yapılması önerilmektedir.

Bu şekilde kısırlığa neden olabilecek sebeplerin yaklaşık %85'i ortaya konmuş olur.

HSG sonrası tüpleri kapalı görünen bir kişiye ne tür bir işlem yapılmalıdır?
HSG sonrası fallop tüpleri kapalı (tubal obstruksiyon) çıkan bir hastaya ileri tetkik ve tedavi açısından  laporoskopi ameliyatı uygulanmalıdır.

Unutulmamalıdır ki laporoskopi tüplerdeki durumu gösteren "direkt" bir yöntemdir. Halbuki HSG bir "indirekt" yöntemdir ve dolaylı olarak tüplerde bir sorun olabileceğini göstermektedir.  

HSG de tüpler kapalı görünmesine rağmen gerçekte açık olabilir mi?
Evet.
  İlaçlı film sırasında opak maddenin hızlı verilmesi, rahimden tüplerin bağlandığı kısımda reaksiyonel olarak spasm (kasılma) oluşturarak ilacın batın içine gitmesine engel olabilir.

Bu durum "tubal spasm" olarak bilinir ve gerçekte tüpler açık olduğu halde filmde kapalıymış gibi bir durum ortaya çıkarır.

Tubal spasmdan şüphe edildiğinde iki şey yapılabilir;
I.  Bu sefer ilaç daha yavaş verilerek HSG filmi tekrarlanır ve tüpler yeniden değerlendirilir.

II.  Laporoskopi ile kesin tanı konulur.

Tüpleri kapalı kişilerde ne tür işlemler yapılabilir?

Tüplerin tam olarak açık olup olmadığı önemlidir. Çünkü tüpleri laporoskopide de tam olarak kapalı görülen bir kişide uygulanacak tek yöntem tüp bebek (ivf) işlemidir.

 

3-Laparoskopi:

İnfertilite ile ilgili tüm yapısal özelliklerin değerlendirilmesi amacıyla bazı yöntemler kullanıyoruz. Bunlar ultrason, histerosalpingografi (HSG, ilaçlı film) ve histeroskopi ile birlikte en sık kullanılan tanı ve tedavi yöntemlerinden birisi olan laparoskopi’dir.

Laporoskopi direkt görerek iç organların değerlendirilmesini sağladığı için radyolojik tetkiklerden Histerosalpingografi (HSG) ve ultrasonografiye göre daha kesin ve net bilgi vericidir.

Bu nedenle; laparoskopi kadın üreme organlarından rahim, yumurtalık ve tüplerle, pelvis ve karın içi organların değerlendirilmesi için uygulanan, infertilite tanı ve tedavisinde altın standart olan bir yöntemdir.

Genelde ilk aşama infertilite testlerinden başka, özellikle karın ağrısı, geçirilmiş pelvik enfeksiyon öyküsü ve geçirilmiş operasyonu olan kadınlarda da tanısal amaçla kullanılabilir.
Laparaskopi tanısal amaçlı (Diagnostik Laparoskopi) olarak; tüplerin açık olup olmadığına, yumurtalığın genel görünümüne ve yapışıklık olup olmadığına, tüp-yumurtalık ilişkisine, rahmin genel görünümüne incelenmesi şeklinde olabileceği gibi tedavi amaçlı da (Operatif Laporoskopi) da uygulanabilir.

Ayrıca laparoskopi, jinekoloji harici pek çok medikal dalda (onkoloji, genel cerrahi gibi) da sıklıkla başvurulan güncel bir alternatif yöntem haline gelmiştir.

Tanısal Laporoskopi Nasıl Yapılır?
Göbek çukurundan 1cm’lik kesi yapılarak buradan özel optik bir cihaz ve kamera sistemi ile karın içi ve pelvisin normalden birkaç misli büyütülerek görüntülenmesini içerir.

İşlem için önce göbekten CO2 gazı ile batın yeterince şişirilir sonra 10 mm çapında "trokar" olarak isimlendirilen bir boru göbekten karın içine yerleştirilir. "Laparoskop" denilen ve bir kamera - monitör sistemine bağlı optik alet buradan karın içine sokulur. Bu şekilde karın boşluğundaki tüm organlar görüntülenir.

Bu yöntem sayesinde rahim ağzından verilen "metilen mavisi" denilen mavi renkli bir sıvı ile fallop tüplerinin açık veya kapalı olup olmadığı da anlaşılabilir.

Diyagnostik laparoskopi sonrası hastanede kalma süresi oldukça kısa olup genelde yarım gün yeterlidir. (Sabah yapılıp akşam taburcu edilebilir)

Tanısal (Diyagnostik) Laporoskopide Nelere Bakılır?
Tanısal Laporoskopide genel olarak aşağıdaki bulgulara bakılır:

  • Tüplerin açık olup olmadığına
  • Yumurtalığın genel görünümüne
  • Yapışıklık olup olmadığına
  • Tüp-yumurtalık ilişkisine
  • Rahmin genel görünümü.


Operatif Laparaskopi Nasıl Uygulanır?

Tanısal laparoskopi esnasında saptanan bir çok problem, güvenli bir şekilde laparoskopik olarak o anda tedavi edilebilir. Cerrahi düzeltme amacıyla yapılan laparoskopiye "Operatif Laparoskopi" denir.

Operatif laparoskopi yapılacağı zaman, ek bir kaç yeni kesi daha yapılarak 5mm çaplı yeni trokar içinden makas, koter, lazer, dikiş gibi yardımcı araçlar karın içine gönderilir. Bu şekilde ve özel olarak dizayn edilmiş aletler sayesinde, karın içinde pek çok cerrahi girişim yapılabilir.

Operatif Laparoskopide Neler Yapılır?

  • Batın içi yapışıklıkların (adezyonların) giderilmesi (adezyolizis)
  • Myomların çıkarılması (myomektomi)
  • Yumurtalık (over) kistlerinin çıkarılması veya aspire edilmesi
  • Endometriozis tedavisinde, endometriotik odakları koagüle edilmesi (yakılması)
  • Endometriomaların (çikolata kistlerinin) çıkarılması veya koagulasyonu
  • Dış Gebelik durumlarında cerrahi tedavide
  • Kapalı tüplerin açılması (tubal anastomosis)
  • Bozulmuş tüp-over ilişkisinin yeniden sağlanması

Operatif laparoskopi sonrası hastanede kalma süresi genelde bir gün yeterlidir.

Karından büyük bir cerrahi girişim geçirilmişse ya da laparoskopik girişim yapılmışsa bazen ikinci bir laparoskopi (second - look laparoscopy) işlemi daha yapılabilir. İki operasyon aralarındaki süre bir kaç gün, bir kaç ay ya da yıl olabilir. Bu yeni işlemde ilk yapılan girişim değerlendirilir, yeni oluşan yapışıklıklar giderilir veya endometriosis nüksü varsa tedavi edilir.

Bazen laparoskopi ile histeroskopi aynı seansta kullanılır. Özellikle rahim anomalilerinde bu iki yöntemin birlikte kullanımı gerekebilir.

Laparoskopinin Açık Ameliyata Göre Ne Üstünlüğü Vardır?
Laparoskopi sonrası hasta daha kısa sürede taburcu olur. Açık ameliyata kıyasla daha kısa sürede iyileşme, daha az ağrı ve daha az enfeksiyon riski gibi avantajları vardır.

Laparatomilerde (açık cerrahilerde) ise kesiler, genellikle bikini çizgisinden veya karın orta hattından yapılır. Hastalar ortalama 2 - 5 gün hastanede kalır ve işlerine de 2 - 6 haftada dönebilirler.

Laparoskopinin Riskleri Nelerdir?
Her işlemde olduğu gibi laparoskopide de kendine özgü riskler söz konusudur. Operatif ve tanısal laparoskopide ciddi komplikasyonlar nadirdir.

Laparoskopi sırasında mesane, idrar yolları, barsaklar, damarlar, rahim gibi organlar yaralanabilir. Bunların bir kısmını laparoskopik yolla tedavi etmek mümkündür, ancak 2-4/1000 oranında acil olarak açık cerrahiye dönmek gerekebilir.

Büyük damar yaralanmaları hayatı tehdit edebilir. Laparoskopi sırasında ölüm riski 1-5/100000'dir. Ancak bilinmelidir ki bu risk, hamilelik nedeniyle ölme riskinden daha düşüktür.

Karın duvarından sokulan trokar yerlerinde hematom oluşumu ve karın içinde enfeksiyon, meydana gelebilecek diğer komplikasyonlar olarak sayılabillir.

Operasyon sonrasında idrar yolu enfeksiyonu, kesi yeri enfeksiyonu, kısa süreli idrar yapma güçlüğü ya da toplar damarlarda tıkanıklık oluşumu görülebilir.

Tüm olası komplikasyonlar düşünüldüğünde, 1-2/100 kadında komplikasyon meydana gelir. Bunların çoğu minör (daha az ciddi olan) komplikasyonlardır.

Laparoskopi Riskini Arttıran Durumlar Nelerdir?
Aşırı şişmanlık, önceden geçirilmiş karın ameliyatları veya karın içi enfeksiyonlarının olması, şiddetli yapışıkların açılmaya çalışılması, ileri evre endometriyozis veya endometrioma vakaları, kişide önceden kalp veya akciğer problemlerinin olması, sigara ve alkol bağımlılıkları laparoskopi riskini arttırır.
Tecrübeli ve dikkatli ellerde, sorunlar minimale indirilebilecektir.

Laparoskopi sonrası bakım
Operasyondan sonra anestezik ilaçlara bağlı bulantı ve kusma görülebilir. Karın duvarındaki küçük kesi alanları hassastır ve bu alanların çevresinde küçük morluklar görülebilir. Karnı şişirmek için kullanılan gaz nadiren omuz ağrısına neden olabilir.

Şikayetlerin yoğunluğu yapılan cerrahi girişimin türüne ve süresine göre değişiklik gösterebilir. Bu durumda basit ağrı kesiciler sorunu çözmek için genelde yeterli olur.

Cerrahi yaranın küçük olması iyileşme sürecini kısaltır. Hastalar operasyon sonrası aynı gün veya ertesi gün evlerine gönderilebilirler.

Hastaların işe dönüş süreleri de klasik operasyonlara göre çok kısadır, ortalama 7 gün içinde bu gerçekleşir. Operasyon izinin minimal olması da diğer bir avantajıdır.

Laparoskopi ve laparatomi de benzer cerrahi işlemler yapılır. Ancak bazı cerrahi işlemleri laparoskopi ile yapmak riskli olabilir, bu durumda laparotomi uygulanır.

Aşırı ağrı, giderek kötüleşen bulantı kusma, ateşin 38 derece ve üzerinde olması, trokar yerlerinden belirgin kanama durumlarında vakit kaybetmeden doktorunuzla görüşmeniz gereklidir.

 

İnfertilite (kısırlık) tedavisi gören bazı kadınlarda narkoz altındayken bazan Operatif (cerrahi) veya Diagnostik (tanısal) laparoskopi ile aynı seansta operatif histeroskopi ameliyatları da yapılabilmektedir.    

 

4-Histeroskopi:

İnfertilite, tekrarlayan düşüklerin nedenlerinin araştırılmasında, anormal adet kanamalarının nedeninin araştırılmasında ve rahim içi patolojilerin tespit ve tedavisinde histeroskopi önemli bir tanı aracıdır. Laparoskopide olduğu gibi iki türü vardır:

Ofis Histeroskopi Nasıl Yapılır?
Tanısal histeroskopi veya daha çok bilinen adıyla "Ofis histeroskopi" rahmin içini (uterin kaviteyi) incelemek için kullanılan bir yöntemdir.  Muayenehane şartlarında da uygulanabilirliği nedeni ile daha sıklıkla  "Ofis histeroskopi" ismi ile anılmaktadır.

Ofis histeroskopide de, laparoskopide olduğu gibi teleskop denilen ışıklı - optik bir sistem kullanılır; ancak çapı çok daha incedir. Tanısal amaçla kullanılanlarda çap 5 mm olur. Rahim ağzına genişletme (dilatasyon) yapılmadan girişim, jinekolojik muayene pozisyonunda gerçekleştirilir.

Tanısal histeroskopi genelde anesteziye ihtiyaç olmadan veya lokal anestezi ile hastaneye yatmadan uygulanabilen bir işlemdir. Rahim içinin daha kolay değerlendirilmesi için çoğunlukla adet kanamasının hemen bitiminden sonraki bir kaç gün içinde uygulanması gerekir.

Tanısal histeroskopi ile rahim içindeki polip, miyom, adezyon gibi patolojileri direkt olarak görmek mümkün olmaktadır. Bu şekilde tanı konularak -eğer gerekirse- tedavi için uygun hazırlıklara başlanacaktır.


Operatif Histeroskopi Nasıl Uygulanır?
Tanısal histeroskopi sırasında saptanan bir çok anormallik operatif histeroskopi ile cerrahi olarak tedavi edilebilir. Özellikle rahim içi polipler (aşırı büyüme gösteren et parçaları), septum (rahimi bölen parça) , adezyonlar (yapışıklıklar) ve rahim içi (submüköz) miyomlar görülüp cerrahi olarak giderilebilir.

Yapışıklıklar, rahim içinde görülebilen miyomlar ve polipler uzaklaştırılabilir. Doğumsal bir anormallik olan ve rahimi ikiye tamamen ya da kısmen bölen oluşum (uterin septum) histeroskopik olarak düzeltilebilir.

Cerrahi girişim sonrasında rahim duvarlarının birbirine yapışmasını engellemek için rahim içine spiral (rahim içi araç) veya ince bir idrar sondası (foley kateter) yerleştirilebilir. Antibiyotik ve hormonal ilaçlar enfeksiyonu önlemek ve rahim iç zarının iyileşmesini hızlandırmak için kullanılabilirler.

Endometrial ablasyon olarak bilinen rahim iç zarının (endometrium) tahrip edilmesi prensibine dayanan histeroskopik operasyon, rahimden olan aşırı kanamaların tedavisinde, rahmin alınmasının (histerektomi) uygun olmadığı durumlarda uygulanabilir.

Histeroskopinin Riskleri Nelerdir?
Tanısal histeroskopide az komplikasyon görülür ve nadiren hayatı tehdit edicidir.

Rahmin delinmesi (uterin perforasyon) en sık görülen komplikasyondur, ancak oluşan delikler çoğunlukla başka bir cerrahi girişime ihtiyaç olmadan kendi kendine iyileşir.

Operatif histeroskopi yapılacağı zaman sıklıkla aynı anda rahmin dış yapısını da görmek için laparoskopi de uygulanır.

Operatif histeroskopilerde 1 - 2 / 100 oranında komplikasyon meydana gelir. En sık görüleni de yine rahim delinmesidir (perforasyon).

Diğer bazı komplikasyonlar da rahmi genişletmede kullanılan sıvılara bağlı olarak oluşur. Ciddi allerjik reaksiyonlar, vücut ısısında düşme, pıhtılaşma problemleri, solunum güçlüğü, akciğerde sıvı birikimi (pulmoner ödem) bunlar arasındadır.

Operatif işlem sırasında ise karın içi organlar nadiren yaralanabilir ve kanama meydana gelebilir. Ciddi ve hayatı tehdit edebilen komplikasyonlar olmasına rağmen nadir görülürler.

Histeroskopi Sonrası Bakım
Histeroskopiyi takip eden birkaç günde bir miktar vajinal akıntı ve kramplar hissedilmesi normaldir. Bunun için basit ağrı kesici ilaçlar kullanılabilir.

Cinsel ilişkiden birkaç gün kaçınılmalıdır ya da en uzun bir sonraki adete kadar ara verilmelidir.

Genellikle bir iki gün içinde normal aktivitelere dönülebilir. Foley kateter yerleştirilmişse kısa sürede çıkarılır.

Hormonal tedavinin cerrahi işlem sonrası birkaç ay boyunca uygulanması gerekebilir.

İnfertilite (kısırlık) tedavisi gören bazı kadınlarda bazan operatif histeroskopi ile aynı seansta Operatif (cerrahi) veya Diagnostik (tanısal) Laparoskopi ameliyatları da yapılabilmektedir.    

Ofis Histeroskopi

Ofis Histeroskopi muayenehane veya klinik ortamında yapılan, genelde herhangi bir anestezi gerektirmeyen, rahim içinin bir kamera ile görüntülenmesini sağlayan son derece rahat, kolay ve önemli bir işlemdir.

Yöntemin ismi; ofis- muayenehanede olabilen, histero- rahim, skopi-görüntüleme terimlerinden türetilmiştir.  Bazan de Ofis H/S kısaltması kullanılmaktadır.

Ofis H/S nasıl uygulanır?
Ofis histeroskopide de, laparoskopide olduğu gibi teleskop denilen ışıklı - optik bir sistem kullanılır; ancak çapı çok daha incedir (bu yüzden ağrısızdır). Tanısal amaçla kullanılanlarda çap 5 mm olur. Rahim ağzına genişletme (dilatasyon) yapılmadan girişim, jinekolojik muayene pozisyonunda gerçekleştirilir.

Ofis H/s ağrılı bir işlem midir?
Tanısal histeroskopi genelde anesteziye ihtiyaç olmadan veya lokal anestezi ile hastaneye yatmadan uygulanabilen bir işlemdir.  Pek çok kişinin ifadesine göre ilaçlı filmden çok daha ağrısız bir tanı metodudur.

 

Ofis Histeroskopi ne zaman yapılmalıdır?
Rahim içinin daha kolay değerlendirilmesi için çoğunlukla adet kanamasının hemen bitiminden sonraki bir kaç gün içinde uygulanması gerekir. Adet günü ilerledikçe rahim içi zarı kalınlaşacağı için tanı koyulması zor olmaktadır.

Ofis histeroskopi ile ne amaçlanır?
Ofis H/S ile tedavi yapmak değil tanı koymak amaçlanmaktadır. Bu nedenle işleme tanısal (diyagnostik) histeroskopi adı da verilmektedir.

Tanısal histeroskopi ile rahim içindeki polip, myom , Asherman sendromu (rahim içi adezyon, sineşi yani yapışıklıklar) gibi patolojileri direkt olarak görmek mümkün olmaktadır. Bu şekilde tanı konularak -eğer gerekirse- tedavi için uygun hazırlıklara başlanacaktır. Tedavi ise genellikle operatif histeroskopi ile ameliyathane ortamlarında yapılmaktadır.

Bazan başarısız İVF (tup bebek) işlemleri sonrasında, tekrarlayan gebelik kayıpları'nda (düşüklerde ve bebeğin rahim içinde ölmesi durumlarında),  rahim içi kayıp spirallerin çıkartılmasında, rahim içi kalınlaşma ile giden dirençli adet düzensizliklerinde, menopoz dönemindeki anormal kanamalarda veya ultrasonda rahim içi zarında (endometrium) şüpheli bir kitle görülmesi durumunda da ofis H/S uygulanabilmektedir.

 

Ofis histeroskopi işlemi sırasında riskler var mıdır?
Ofis histeroskopi adından da anlaşılacağı üzere normal ofis (muayenehane) ortamında da uygulanabilen son derece rahat ve çok ağrılı olmayan bir işlemdir. Ancak çok nadiren de olsa enfeksiyon, kanama, rahim delinmesi (uterin perforasyon) gibi riskleri bulunmaktadır. Deneyimli ellerde bu tür komplikasyonların görülme sıklığı son derece nadirdir.

 

İNFERTİLİTE NEDENLERİ

Erkek Faktöründe Genel Bilgiler : 

Kısırlıkta Erkek Faktörü Nedir?

"Erkek faktörü (=male factor)" terimi, infertilite nedenlerinin erkeğe bağlı olduğunun düşünüldüğü genellikle sperm anormalliklerinde kullanılan bir terimdir.

Erkek kısırlığı veya erkeğe bağlı kısırlık ise İngilizce terimlerle "male infertility" ismi ile anılmaktadır.

Kısırlık Araştırmalarına Kimden Başlanmalıdır?
Kısırlığın nedeni araştırmaya öncelikle erkekten başlanmalıdır. Keza kadında kısırlık nedenleri çok çeşitli olabileceği için yapılacak testler de fazladır. Ancak erkeğe kısırlığın erkeğe bağlı olup olmadığını araştırma çok daha kolaydır.

Yalnızca bir semen analizi (spermiogram testi) ile bile male factor olup olmadığı belirlenebilir.

Çocukları olmayan çiftlerin yaklaşık %30-50’sinde problem erkekten kaynaklanmaktadır.

Erkek kısırlık (male factor) probleminde çözümler artıyor...
Erkek infertilitesi tedavisinde özellikle son 15 yıl içinde uygulanan teknikler ile hızlı bir ilerleme kaydedilmiştir. Özellikle "mikroenjeksiyon tekniği (ICSI, iğneli gebelik)" daha önceden tedavi edilemeyen erkeğe ait bir çok infertilite faktörüne çözüm getirmiştir.

Erkek Kısırlığı (male factor) Araştırmalarında Neler Vardır?
Boşalma sırasında, semen örneğinde, yeterli sayıda, normal morfolojili (düzgün görünümlü) ve hareketli sperm olmalıdır ki döllenme gerçekleşebilsin.

Erkeğin değerlendirilmesi üroloji uzmanı tarafından yapılır. Araştırmada öncelikle kişinin genel sağlık durumu, alışkanlıkları (sigara, alkol vb), cinsel ilişki sıklığı, sertleşme (ereksiyon), boşalma (ejakulasyon) gibi fizyolojik cinsel fonksiyonları sorgulanır.

Spermiyogram (Semen Analizi, Meni Testi)  ile sperm sayısı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı, hareket seviyesi iyi olan sperm miktarı değerlendirilir.

"Kruger kriterleri" özellikle sperm şekil bozukluklarını göz önüne alan bir değerlendirme yöntemidir. Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir.

Sperm analizi sonucuna göre ideal şekilde karar verebilmek için, ayrı ayrı dönemlerde yapılmış en az iki farklı sperm örneği incelenmelidir.

Erkek Infertilitesinde (male infertility) İleri Tetkikler Nelerdir?
Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal ileri muayenesine geçilir.

Erkeğin tıbbi hastalıkları sorgulanır. Şeker hastalığı, astım, kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları gibi tıbbi hastalıklar erkek üretkenliğini etkileyebilmektedir.

Sistemik enfeksiyon hastalıkları ile genital bölgedeki belirgin veya anlaşılmayan bazı enfeksiyöz hastalıklar da infertilite nedeni olabilmektedir.

Gonore (bel soğukluğu), klamidya, ureaplasma ve diğer bir çok cinsel temasla geçen hastalıklar 'daki mikrobik etken cinsel bölge hastalıklarına yol açabilir.

Çevresel toksik etkenlere maruz kalma (radyasyon, egzoz gazları, boyalar vs), kullanılan ilaçlar, dar pantolon giyme, sigara, alkol, geçmişte ya da halen geçirilen enfeksiyonlar doğurganlık düzeyini etkiler.

"Scrotum" adı verilen torbalardaki toplardamarlar genişlemelerine bağlı varikosel rahatsızlığı, erkek faktöründe sıklıkla karşımıza çıkabilen bir durumdur. Bu durumda sperm sayısı ve kalitesi etkilenebilmektedir. Tedavi için cerrahi bir operasyon gerekebilir.

Erkek faktörü (male factor) araştırılmasında, rutin incelemelerin yanı sıra özel bazı hormonal testler ve bir urologdan üroloji konsültasyonu istenebilir. FSH, LH, Testosteron gibi hormon düzeyleri bakılabilir.

Skrotal ultrason ile ve doppler ultrason tekniği ile testisler ve buradaki kan akımı incelenebilir.

Testis biyopsisi; sperm sorunlarının, kanalların tıkalı olmasına mı, yoksa testis yapısındaki bozukluğuna mı bağlı olduğunu anlamak için yapılan bir incelemedir. Azospermi, ciddi oligo-asteno-terato-spermi gibi şiddetli sperm sorunlarında diğer muayene ve incelemelerin sonucuna göre karar verilerek uygulanır.

Yukarıda belirtilen testlerden bir kısmı sadece özel durumlarda uygulanır. Çoğu zaman basit testler ile tanı konulabilmekte ve daha ileri incelemelere gerek kalmamaktadır.

Tüp bebek uygulamaları başladıktan sonra, erkeğe ait bir çok infertilite nedeninde, gebeliğe ulaşma oranları her geçen gün artmıştır. Eski dönemlerde çocuk sahibi olması hayal bile edilmeyen durumlar, TESE, TESA ve mikroenjeksiyon (ICSI) teknikleri gibi  Erkeklere uygulanabilen yöntemler  sayesinde artık çözülebilir sorunlar haline gelmiştir.

Erkek kısırlığında tek bir sperm ile bile gebelik oluşturulabilmektedir. Her geçen gün bu tedavi yöntemlerinin başarı oranları yüz güldürücü bir hızla artmaktadır.

 

Spermiyogram (Semen Analizi, Meni Testi)

Kadına bağlı infertilite sebeplerini çok aşamada ve bir çok test yardımımı sonucuna göre değerlendirmek mümkünken, erkek ile ilgili tek bir test erkeğe bağlı problemin olup olmadığı konusunda oldukça iyi bir bilgi verir. İşte bu test "Spermiogram (Semen analizi)" dir.

Bu işlem, standardizasyonu sağlayabilmek açısından 3-5 günlük cinsel perhiz yani ilişkisiz bir dönem sonrası yapılmalıdır. Testin doğru sonuç vermesi için semen örneği en geç 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalı, tercihen alınacak bu örnek laboratuara yakın bir mekanda verilmelidir.

Spermiogram; semenin volümü (meninin hacmi), yoğunluğu, kıvamı, PH’ı, likefaksiyon (erime) süresi, spermlerin sayısı, hareketlilik oranı ve morfolojisi (yapısı) hakkında bilgi verir. Semen (meni), hem nitelik hem de nicelik açısından değerlendirilmektedir.

Spermiyogram, erkek yumurtalıklarının (testislerin) sperm üretme kapasitesinin ve erkek genital sisteminin sağlıklı olup olmadığının değerlendirilmesindeki ilk adımdır.

Ejekülasyon (meninin boşalması) sırasında, semen örneğinde, belli sayıda, normal ve hareketli sperm olmalıdır ki fertilizasyon (döllenme) gerçekleşebilsin.

Sperm sayısı, hareket derecesi iyi olan sperm miktarı, normal spermlerin anormal şekilli spermlere oranı değerlendirilir. Ayrıca verilen semen örneğinin miktarı, rengi, pH’ ı, lökosit varlığı, likefaksiyonu gibi özellikleri değerlendirilir.

Volüm (Hacim): WHO kriterlerine göre semen 2 ml- 6 ml arasında olmalıdır. 6ml’den fazla olan semen hiperspermik, 1 ml veya daha az ise hipospermik olarak isimlendirilir. Gebelik açısından her iki durumum da olması istenmez.

Renk: Normalde semen opak ve grimsi renklidir. Uzun süreli cinsel perhizlerde sarı, semende eritrositlerin (alyuvarların) bulunması halinde kırmızı-kahverengi, uzun süreli antibiyotik kullanımı sonrası renksiz görülebilir.

PH: Normal semen pH’ı 7,2-8 arasındadır. pH’ın 8’in üzerinde olduğu durumlar akut enfeksiyonu veya ölçümün geç yapıldığını gösterir. pH’ın 7’nin altında olduğu azoospermi olgularında boşaltma kanallarının obstrüksiyonu (tıkanıklığı), aksesuar bezlerin agenezisi, veziküla seminalisin kronik enfeksiyonları ve idrarın semene karıştığı düşünülmelidir.

Likefaksiyon (Semenin Çözünürlüğü): Ejakülasyon (meninin boşaltılması) sırasında akıcı olan ve veziküla seminalisin salgıladığı "protein kinaz" enziminin etkisiyle "koagüle olan (=pıhtılaşan)" semen 10-20 dakika içerisinde kendiliğinden eriyebilmeli yani likefiye olmalidır. Likefaksiyon süresinin uzaması gibi bir aksaklık semen viskozitesinin (kıvamının) arttığını gösterir ki bu da istenmeyen bir durumdur.

Viskozite: Normalde semen hafifçe visköz yani kıvamlıdır. Prostatit, vezikülit gibi kronik enfeksiyonlarda viskozite artmış olabilir.

Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) kriterlerine göre spermiyogramdaki normal değerler;

  • Volüm (hacim): 1.5-6.5 ml
  • Sperm konsantrasyonu: 20 milyon/ml ve üzeri
  • Sperm hareketliliği: %50 ve daha fazla
  • Sperm yapısı (morfoloji): %14 ve üzeri normal yapıda (Kruger kriterlerine göre) olmalıdır. Sperm morfolojisi özel bir boyama tekniği ile değerlendirilmektedir.


Sperm analizi sonrasında yukarıdaki değerlerin bulunması gebeliğin oluşacağını kesin olarak göstermez. Örneğin; sperm konsantrasyonu 10 milyon/ml olan erkeklerin eşlerinde gebelik gerçekleşebilirken, sperm konsantrasyonu 60 milyon/ml olan erkeklerin eşleri gebe kalamayabilir.

Belli zaman dilimlerinde spermlerin hareketlilikleri de incelenir. Hareket tiplerine göre sınıflama yapılır. 4. derece, ileri doğru hızlı hareket eden normal hareket biçimidir ve oranı önemlidir. 0. derece, hareket etmemesidir.

Spermiyogram Terminolojisi
Azospermi: Semende hiç sperm olmaması
Oligospermi: Sperm sayısının azlığı
Astenospermi: Hareketlilik oranında azalma
Teratospermi: Şekil (yapı, morfoloji) bozukluğu
Fertil: Erkeğe bağlı problemin olmaması
Subfertil: Hafif derecede erkeğe bağlı inferilite olması

Spermlerle ilgili problemler kombine şekilde olabilir. Örneğin; Asteno-Terato spermi, Oligo-Asteno-Terato spermi şekillerinde olduğu gibi.

Kruger Metodu Nedir?
Sperm değerlendirmesinde bir kaç farklı kriter vardır. "Kruger kriterleri" özellikle spermdeki şekil bozukluklarını göz önüne alan mikroskobik bir değerlendirme metodudur.

Özel bir boyama sonrası sperm şekil (morfoloji) özellikleri incelenerek sperm örneğinin fertilite (doğurganlık) kapasitesi belirlenir.

Sperm üretimini sigara, alkol, ısı, ilaçlar ve enfeksiyonlar gibi bir çok faktör etkilediği için normal olmayan örneklerin analizi birer ay ara ile iki veya üç kez tekrarlanmalıdır. Sperm analizinde bir fertilite sorunu saptanırsa erkeğin fiziksel ve hormonal açılardan daha ileri muayenesine geçilir.

Sperm üretim döngüsü 2-3 ayda bir tekrarlanır. Yani üretilen bir sperm 2-3 ay sonra semene salgılanacaktır. Aynı şekilde kişinin karşılaştığı zararlı etkenler veya tedavi için kullanılan faydalı ilaçlar da sperm üretimini 3 ayın sonunda etkileyebilir. Semen analizi sonuçlarını değerlendirirken bu süreç akılda tutulmalıdır.

Sperm hücresinin yapısı
Uzunluğu 0.05 mm olan sperm hücresi üç kısımdan meydana gelir: baş, boyun ve kuyruk. Baş kısmı genetik materyali içerir. Boyun sperm hareketi için gerekli enerjiyi, kuyruk kısmı ise sperm hareketini (motiliteyi) sağlar.

Sperm Yapısındaki Bozukluklar (Morfolojik bozukluklar)
Sperm yapısı veya "morfolojisi" ile ilgili bozukluklar önemli infertilite nedenidir. Kruger kriterlerine göre bu tür yapısal bozuklukların %14’ün altında olması doğal olarak kabul edilir.

 

Erkek Faktöründe Tıbbi Tedavi

Erkek infertilitesinde tespit edilen durumlardan bir kısmı tıbbi tedaviye cevap verebilmektedir.

Cinsel ilişkiye bağlı nedenler infertilite nedeniyle başvuran çiftlerin %5’inde saptanabilmektedir. İlişki zamanlamasının doğru olmaması, ereksiyon veya ejakulasyonun yetersiz olması, yeterli sıklıkta ilişki olmaması nedenler arasında sayılabilir.

Çevresel toksik ve radyoaktif madde ve mekanlardan uzak durma, sigara ve alkol gibi alışkanlıkları bırakma, dar değil geniş pantolon giyme, kullanılan olumsuz ve yan etkili ilaçları değiştirme, stres ve aşırı egzersizi azaltma, obesite (aşırı kilo) durumu varsa kilo verme, dengeli ve düzenli beslenme erkeğe bağlı kısırlık tedavisine başlamadan önce alınacak en önemli önlemlerdir.

Ayrıca cinsel ilişki alışkanlıklarının araştırılarak düzene sokulması ve olası ovulasyon (yumurtlama) günlerine denk getirilecek şekilde ayarlanması da son derecede önemlidir.
Sperm üretim bozuklukları hormonal nedenlere dayanıyorsa nedene yönelik özgün tedavi ile başarı sağlanabilir.
Klomifen, tamoksifen, testolakton, GnRh analogları, testosteron, androjenler, gonadotropinler sperm üretimini uyarıcı ajanlar olarak kullanılmışlardır. Başarı oranları maalesef pek değişmemektedir.

Ayrıca bazı ampirik tedaviler glutatyon, L-Arginin, indometazin, kallikrein, Zn (çinko), E ve C vitamini gibi ilaçların tıbbi tedavide faydalı olduğunu düşünen az sayıda çalışma vardır.

Reçetesiz satılan bazı ilaçların fayda yerine zarar getirebileceği asla unutulmamalıdır.

Erkeğe bağlı kısırlıkta tıbbi tedaviler; enfeksiyonlar için antibiyotik kullanımını, sperm kalitesini arttırmak için hormon kullanımını ve Aşılamayı (IUI, İnseminasyon) içerir.

Sperm yokluğu veya çok azalması durumlarında ise ICSI, TESA gibi yardımcı üreme tekniklerinin uygulanması zorunda kalınabilir.

 

Aşılama (IUI, İnseminasyon):

Spermlerin yumurta ile buluşmasını kolaylaştırmak için uygulanan bir yöntemdir.  Aşılama; IUI (İntrauterin inseminasyon), rahim içi inseminasyon veya inseminasyon isimleri ile de anılır. Semen örneğinin işlemden geçirilmeden, olduğu gibi rahim içine verilmesi tercih edilmez.

Aşılama genellikle yumurtlama tedavileri ile birlikte de yapılabilir. Yumurtlama tedavisi (ovulasyon indüksiyonu), klomifen veya gonadotropinlerle olabilir. İşlem öncesinde follikül takibi ile yumurtlama durumunuz izlenir. Yeterince olgun follikül elde ettikten sonra bir "çatlatma iğnesi" (HCG) yapılır. Ovulasyon (yumurtlama) bu iğneden 36 saat sonra gerçekleşeceği için aşılamada da bu süre sonunda yapılır.

Aşılama için erkeğin 3 günlük cinsel perhiz sonrası semen (meni) örneği alınır. Laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama teknikleri ile semen işlenir. Semen bazı özel solüsyonlarla yıkanıp kaliteli, sağlıklı ve hızlı hareketli spermler ayrıştırılarak elde edilir. Hazırlanan sperm konsantresi özel enjektör içinde ve bir termosta kadın doğum uzmanına gönderilir.
Tüm sperm ayrıştırma metotlarında amaç, daha iyi hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda sperm içeren konsantre semen elde etmektir. Aşılama için en azından 1 milyon hareketli sperm gerekir.
Doktorunuz, özel bir kanül (inseminasyon kanülü) ile sperm örneğini rahim içine hassas bir şekilde enjekte eder. Spermlerin rahim içine enjeksiyonu basınç oluşturmadan yavaş ve kontrollü yapılır. İşlem anestezi gerektirmez, ağrısızdır.
İşlemden sonra bir süre (yaklaşık 15-20 dakika) dinlenmeniz gerekir.

Özetlemek gerekirse; bu işlem için eşten semen (meni) örneği alınır, laboratuar koşullarında özel bir şekilde yıkanarak yalnızca canlı ve sağlıklı spermler elde edilerek en kısa zamanda özel bir kanül (boru) vasıtasıyla rahim içine verilir. Bu sayede; rahim ağzını (serviks) devre dışı bırakarak, daha fazla sayıdaki sağlıklı spermi rahim içine ulaştırmak, buradan da tüplere ulaşmasını sağlayarak gebelik şansını arttırmaktır.

Günümüzdeki verilere göre en başarılı sonuçlar, gonadotropin adı verilen yumurtalıkları çalıştırıcı ilaçlarla (iğne tedavisi) birlikte aşılamanın yapılması ile alınmıştır.

Aşılama (IUI) Hangi Durumlarda Uygulanır?
Aşılama pek çok infertilite durumlarında uygulaması kolay, pratik, nispeten ekonomik ve risksiz bir işlem olduğu için pek çok durumda ilk tercih edilen yöntemdir. En sıklıkla:


Tüm bu durumlarda, inseminasyon genelde 4-6 defa denenir. Deneme sayısı uygulama nedenine, çiftin ihtiyaçlarına ve durumuna göre ayarlanır.

Başarı şansı kullanıldığı duruma göre değişir. %5- 20 gebelik şansı vardır. Uygun kişiye, uygun teknikle doğru zamanda yapıldığında gebelik şansı artar.
Aşılamadan sonuç alınamayan çiftlerde Mikroenjeksiyon  (ICSI) 'ye geçilmelidir.

 

Varikosel :

Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin (toplardamar) genişleyip varisleşmesidir.Toplardamarların iç yüzeyinde kan dolaşımını düzenleyen kapakçıklar işlevlerini yitirmiştir ve kanı boşaltamamaktadır.

Puberte sonrası erkeklerin yaklaşık % 10-20 ‘sinde görülür. Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin ise yaklaşık %40’ ında varikosel mevcuttur.

Sekonder infertilite şikayeti olan erkeklerde (önceden en az bir çocuğu olan ancak şimdi kısırlık problemi olan) ise bu oran % 80 lerin üzerine çıkmaktadır.

Bazı durumlarda ise, varikosel olmasına rağmen sperm üretimi hiç etkilenmeden tamamen normal olarak devam edebilmektedir.

Varikoselin erkek infertilitesine nasıl yol açtığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, bazı teoriler ortaya atılmıştır. Kan dolaşımının normalden farklı olması, bu bölgenin oksijenlenmesini bozar ve ısı artışına sebep olur. Oksijenin azalması ve ısının artması, sperm üretimine zarar vermektedir. Bu nedenle sperm sayısı ve kalitesi varikosel durumunda etkilenmektedir.

Varikosel her iki testiste de görülebilir. Ancak anatomik komşulukları dolayısı ile sol testiste görülme oranı % 85, sağ testiste görülme oranı ise % 15 civarındadır. Bir taraftaki varikosel genellikle diğer testisi de etkilemektedir.

Varikoselde Belirtiler
Varikosel çoğu zaman hiçbir belirti vermez. Ancak bazen aşağıdaki belirtiler görülebilir.

  • Testislerde ağrı
  • Testislerde küçülme
  • Testislerde dolgunluk hissi
  • İnfertilite (kısırlık)
  • Gözle görülebilen genişlemiş damarlar
  • Ele gelen genişlemiş damarlar


Varikoselin neden kısırlığa sebep olduğu konusunda henüz kesin bir bilgi yoktur. Ancak genişleyen damarların testislerde sebep olduğu ısı artışının sperm üretimini olumsuz etkilediği, genişleyen damarlarda biriken kanda anormal konsantrasyonlara ulaşan böbrek üstü bezi ve böbrek ürünlerin sperm oluşumunu olumsuz etkilediği, yine bazı metabolik ürünlerin artması ve oksijenlenmenin azalmasının sperm üretimini olumsuz etkilediği gibi bir takım teoriler mevcuttur.

Varikoselde Tanı Nasıl Konur?
Bazen hastalar testislerinde gördükleri veya ayakta iken ellerine gelen genişlemiş damarlar sebebi ile doktora gelirler. Doktor tarafından yapılacak elle muayene ile genellikle tanı konur. Bazen ultrasonografi gerekebilir.

Bütün varikoselli hastalara 4 günlük cinsel perhizden sonra Spermiyogram (Semen Analizi, Sperm Testi, Meni Testi) yapılıp sperm sayısı, hareketliliği ve şekilleri araştırılmalıdır. Hastaların yaklaşık %70 inde sperm yoğunluğu ve hareketliliği azalmış, şekilleri bozulmuştur. Bu hastalarda yüksek oranda kısırlık görülür.

Varikoselde Tedavi Nasıl Yapılır?
Kısırlık şikayeti olan varikoselli erkeklerde, çok yoğun ağrı şikayeti olanlarda ve testislerinden biri diğerine göre anlamlı küçülme göstermiş varikoselli erkeklerde cerrahi tedavi önerilir.

Cerrahi tedavi de varisli venler bağlanır. Basit bir ameliyattır ve genellikle hastane de yatmayı gerektirmez. Ameliyattan 3 ay sonra sperm üretiminde düzelme görülmeye başlar.

Sperm tetkiki ameliyattan sonraki 3-6. ayda yapılmalıdır. Sperm üretimindeki düzelme ameliyat olan hastaların %70 inde görülür. Ameliyat geçiren hastaların ancak yarısı ilk bir kaç yıl içinde baba olabilmektedirler.

Eğer infertilite için başka neden yoksa varikosel operasyonu sonrası gebelik oranı %40 ile %70 arasındadır.  

Erkek Faktöründe Cerrahi Tedavi:

Erkek infertilite faktörü olarak "varikosel" (testis toplardamarlarında variköz genişleme) tespit edildiğinde cerrahi ile düzelme sağlanabilir. İnfertil erkeklerin % 40-60'ında varikosel bulunur.

Cerrahi tedavi kararı verilmeden önce, infertilite nedeni olabilecek diğer etkenler ve kadın faktörü de dikkatle sorgulanmalıdır.

Varikosel; sperm yapısını, sayısını, hareketliliğini olumsuz etkileyebilir. Her kişide farklı etki görülebilmektedir. Bazen tüm sperm parametrelerini etkileyebileceği gibi, sadece sayı, sadece şekil veya sadece hareket bozukluğuna yol açabilmektedir.

Bazı durumlarda ise, varikosel olmasına rağmen sperm üretimi hiç etkilenmeden tamamen normal devam edebilmektedir.

Klinik olarak (muayenede) varikosel tespit edilmişse, sperm parametrelerinde bozulma varsa ve kadın faktörü araştırmaları normalse cerrahi tedavi gerekebilir.

Varikosel sperm üretimini etkiliyorsa veya testiste küçülme yapıyorsa yine mutlaka tedavi edilmelidir.

Varikosel, testiste yer alan toplardamarların aşırı genişlemesi olduğuna göre bu varisli damarın bağlanması ile tedavi olacaktır.

Ameliyatında, testisin toplardamar akımını düzenlemeye yönelik küçük bir cerrahi müdahale yapılır. Bu operasyon, bir kaç farklı yöntemle yapılabilir ve aşağıdaki şekilde şematizasyon yapılmıştır.

Varikosel ameliyatı mikroskop altında yapılmalıdır. Bu sayede gözle görülemeyen küçük damarların bağlanması ameliyat başarısını arttırır ve varikosel tekrarlamasını önler. Ameliyat sonrası %75 hastada sperm kalitesinde düzelme sağlanır ve % 35 oranında gebelik elde edilir.


Eğer infertilite için başka neden yoksa varikosel operasyonu sonrası gebelik oranı %40 ile %70 arasında olduğu belirtilmektedir.

Bazı çalışmalarda, cerrahi tedavi başarı oranı %60-70 olarak bildirilmektedir. Yani, varikoselin tekrarlama riski vardır. Kılcal damarların kurduğu yeni ağsı bağlantılarla varikosel tekrar oluşabilmektedir. Bu yüzden son yıllarda varikosel ameliyatları sonrası sperm kalite ve sayısının iyileştiği ile ilgili soru işaretleri artmıştır.

Erkek infertilitesine sebep olabilen diğer cerrahi tedavi gerektiren faktörler şu şekilde özetlenebilir;

  • İnmemiş testis
  • Geçirilmiş vazektomi
  • İnguinal fıtık kesesi onarımı sırasında "vas deferens" zedelenmesi

İnfertil Erkeklerin Bilmesi Gerekenler...

Erkek infertilitesi bir çok sebebe bağlıdır. Sperm üretim bozuklukları, sperm kanallarındaki tıkanıklıklar, sperme karşı antikor varlığı, testis travması, hormonal bozukluklar, anatomik problemler, doğuştan gelen (konjenital) problemler, Varikosel, geçirilmiş hastalıklar, infeksiyonlar (kabakulak gibi) ve bazı ilaçlar infertiliteye yol açabilir.

İnfertilite sebeplerinin % 90'ının tedavi edilebildiği ve bir çok tedavi seçeneğinin bulunduğu unutulmamalıdır.

  • Sigara: Sperm sayı ve hareketliliğini düşürür, normal yapısını bozar.
  • Alkol: Aşırı tüketilmesi sperm sayısını düşürür ve anormal sperm üretimine yol açar.
  • Aşırı kilo: Testis ısısının artmasına ve sperm sayısının azalmasına yol açar.
  • Testis ısısı: Erkeklerde testis ısısı vücut ısısından düşüktür. Yüksek ateş, sıcak çevrede çalışma, sauna ve dar pantolon giyme gibi testis ısısını arttıran durumlar sperm sayısını azaltır.
  • Aşırı egzersiz: Hormon üretimini azaltarak infertiliteye sebep olabilir.
  • İlaçlar: Bazı tansiyon ve ülser ilaçları sperm sayısını düşürebilir, ereksiyon ve ejekulasyonu bozabilir veya cinsel arzuyu azaltabilir.
  • Stres: Cinsel isteksizlik ve sperm sayısındaki azalmaya bağlı infertiliteye sebep olabilir.
  • Radyasyon: Sperm sayı ve yapısını azaltarak infertiliteye neden olabilir.
  • Travma: Testislere darbe veya kazalar semen içinde zarar verebilecek antikorların oluşumunu arttırarak infertiliteye sebep olabilirler.

Çevresel toksinlerin engellenmesi önemli tedavide bir adım olabilir. Sigara, alkol erkek infertilitesine neden olan önemli etkenlerdir. Yine uyuşturucu madde alışkanlığı da kesin olarak infertilite nedenlerindendir.

İş yerinde kimyasal etkenlerle (etilen glikol, benzen, organofosfatlar, kobalt ve manganez gibi ağır metaller, toluen, beromil, DDT, karbamatlar, nematocide, vb) karşılaşan kişilerde bu etkenlerden uzaklaşmak için tedbirler alınması gereklidir.

Kullanılan bazı ilaçlar da sperm üretimini olumsuz etkileyebilmektedir. Siklosporin, Cimetidine, Sulfasalazin, Ketokonazol, Spironolakton, Kalsiyum kanal blokerleri, Kolşisin ve özelliklede kemoterapi ilaçları kullanılması durumunda sperm üretimi değişen seviyelerde etkilenebilmektedir.

Sporcuların egzersiz kapasitesini arttırmak için kullandıkları bazı ilaçlar olumsuz etkiler taşır. Tüm bu faktörlerin sorgulanması tıbbi tedavi yaklaşımlarının başlangıç aşamasını oluşturur.

Enfeksiyon varlığında enfeksiyona özgü tedavi başlanır. Uzun dönemli antibiyotik tedavileri kullanılabilir. Ayrıca klinikte belirgin olmayan sinsi enfeksiyonlar söz konusu olabileceğinden tedbir olarak antibiyotik kullanılması gerekebilir.

ERKEK KISIRLIĞINDA GENETİK İNCELEME
Kromozomlardaki çeşitli yapısal ve sayısal değişiklikler yanında özellikle "Y kromozomu" olarak adlandırılan erkek cinsiyet kromozomundaki bazı değişiklikler infertilite yakınması ile başvuran erkeklerde %5-15 sıklıkla görülmektedir. "Y kromozomu delesyonu" önemli bir kısırlık (male factor) sebebidir.

Genetik değerlendirme, hem infertilite nedeninin ortaya konması hem de tedavi sonrasında gebelik meydana gelirse bunun doğacak olan bebeğe aktarılma riskini ortaya koyması bakımından son derece önemlidir.    

 

İnfertilite'de Kadın Faktörü

İnfertilite nedeniyle başvuran çiftlerde yaklaşık olarak %40-50 oranında kadın faktörü gözlenmektedir.

Normal koşullarda korunmayan bir çift için evliliğinin birinci yılında gebe kalma şansı %80, ikinci yılda %50, üçüncü yılda %12 ve dördüncü yılda %6’dır.

Kadında 40 yaşından sonra gebelik olasılığı önemli ölçüde azalmaktadır. 40 yaş ve üzeri olgularda (40-45 yaş) adet düzeni çoğunlukla normal olduğu halde gebe kalma oranı %10’nun altına düşer.

Gebelik oluşsa da anne yaşının ileri olması ile bebekte kromozom anomalilerinin ve düşük riskinin arttığı da göz önüne alınmalıdır.
Kısırlıkta kadın faktörünü iyi anlamak için yumurtlama olayının fizyolojisini bilmek gerekir.

Kadın Faktörü içinde aşağıdaki konular incelenecektir:

1-Ovulatuar Faktör :

 

Kadınlarda Ovulatuar Faktör Nedir?

Kadınlarda ovulatuar faktör, yumurtlama problemine bağlı kısırlığa verilen isimdir.

Kadınlarda ovulatuar faktör yani ovulasyona (yumurtlama olayına) bağlı kısırlık nedenlerini iyi anlayabilmek için yumurtlama (ovulasyon) ile ilgili fizyolojik olayları iyi tahlil etmek gereklidir. 

Yumurtlama Olayı (Ovulasyon) Nasıl Gerçekleşir?
Kız bebekte, yumurtalıklar daha anne karnında iken gelişirler. Milyonlarca olgunlaşmamış yumurta hücresi, kız bebek doğduğu anda yumurtalıklarda mevcuttur. Ancak bir kadın doğurganlık dönemi boyunca yaklaşık 500 kez yumurtlar. Diğer yumurtalar ise kullanılmadan atrofiye gider, yani küçülüp yok olurlar.

Doğumda bir kız bebek, yumurtalıklarında ortalama 400 bin yumurta hücresine sahiptir.

"Puberte" adı verilen buluğ çağında, beyindeki hipofiz bezinden salgılanan "FSH hormonu" etkisiyle yumurtalıklarda her ay 3-4 yumurta hücresi seçilerek uyarılmaya başlanır. Bu grup yumurta hücresi içinden birisi baskın olarak gelişimine devam eder (dominant follikül). O siklusta kullanılmak üzere hazırlanan bu özel yumurta hücresi olgunlaşmaya başlar.

Dominant folikül yani seçilen özel yumurta da bazı hormonlar salgılayarak (estradiol, progesteron) "ovulasyon (yumurtlama)" sürecine katkıda bulunur.

Folikülden salgılanan hormonların etkisiyle beyine gönderilen mesajlar yoluyla "LH hormonu" kanda yükselmeye başlar. LH’ nın maksimum düzeyde salgılanmasını takiben yaklaşık 36. saatte ovulasyon yani yumurtlama olacaktır. Bu da siklusun orta dönemine (28 günde bir olan adetlerde yaklaşık 14. güne) uyar. Yumurtanın atılması olayına "ovulasyon (yumurtlama)" atılan yumurtaya ise "ovum" adı verilir.

"Yumurtalık rezervi (ovaryen rezerv)", yumurtalıkların follikül geliştirebilme yeteneğini ifade eden bir terimdir. Menopoza yakın dönemde bu rezerv iyice azalır. Rezervin tükenmesiyle de menopoz süreci başlar.

Yumurtalık rezervinin değerlendirilebilmesine yönelik testler ve tedavi şekilleri mevcuttur. Bu şekilde kadının yumurtlama tedavilerine vereceği cevap ve başarı oranları belirlenmeye çalışılır.

Adet döngüsünde rahim içinde ne tür değişimler oluyor?
Adet döneminin başından itibaren gelişen sadece yumurta değildir. Rahim iç dokusu da (endometrium) kendini olası bir gebeliğin yerleşebileceği şekilde "yuvalanmaya (implantasyon)" hazırlar. Adet döneminden sonra gittikçe kalınlaşarak ovulasyon sonrası olası bir döllenmiş hücrenin yuvalanmasına için elverişli hale gelir.

Aşağıdaki resimde yumurtlama öncesi, yumurtlama (ovulasyon) ve yumurtlama sonrası dönemlerde, rahim iç zarının (endometriumun) hormonlara verdiği cevaba bağlı olarak geçirdiği değişiklikler gösterilmektedir.

Tüplerin ucunda yer alan "fimbria" isimli yapışkanlı kısım, yumurtalıktan atılan yumurtayı yakalayarak tüpün içine alır. Tüp içinde rahme doğru ilerlemeye başlayan yumurta eğer sperm ile birleşirse burada döllenir ve artık gebelik süreci başlamış olur. Bu şekilde tüm gebelikler tüpte başlar. Eğer ki tüplerde döllenmiş olan hücre rahim içine belli bir sebepten dolayı inemez ve tüplerde gelişmeye devam ederse bu olaya "dış gebelik (ektopik gebelik)"  adını vermekteyiz.

Eğer birleşme yani sperm ile yumurtanın döllenmesi (fertilizasyon) olmazsa yumurta atılır ve kalınlaşan endometrium adet döneminde dökülür. Biz bunu normal adet kanaması şeklinde görürüz.

Görüldüğü gibi yumurtlama (ovulasyon), karmaşık gibi görünmekle birlikte oldukça ritmik bir algoritma izleyen bir süreçtir.

Yumurtlama fonksiyonlarının değerlendirilmesi de bu aşamalar göz önünde tutularak yapılır.

Yumurtlama Fonksiyonu Nasıl Anlaşılabilir?
Adet döneminin başında, FSH ve estradiol hormon düzeylerinin belli bir düzeyde olması, dominant follikülün gelişmeye başladığının tespiti, siklusun bazı günlerinde kandaki hormon seviyeleri bize yumurtlama hakkında bilgi verir. Özellikle beklenen adetten 7 gün önce alınan kandaki "progesteron" hormonunun belli bir seviyenin üstünde olması yumurtlamanın olduğunun kanıtıdır.

Aynı zamanda vajinal yolla yapılan ultrason takipleri ile de yumurtlamanın zamanı tespit edilebilir. Normal adet dönemlerinde 20-22 mm’e ulaşan dominant folikükün görülmesi bir ovulasyon (yumurtlama) olayının işareti olabilir.

Ancak unutulmamalıdır ki; hiç bir yöntem kesin yumurtlama (ovulasyon) gününü göstermez, yalnız tahmin ettiricidir.
Yukarda belirtilen dört hormonun dışında bazı nöro-endokrin faktörlerin de olaya karıştığını biliyoruz. İnhibin, aktivin gibi hormonların kan düzeyi araştırmaları, gelecekte yumurtlama fonksiyonlarının veya yumurtlama rezervinin değerlendirilmesinde bu tip detaylı incelemelerle daha net fikir elde edilebileceğini göstermektedir.

"Yumurtalık Rezervi (over rezervi)" Nedir?
"Yumurtalık rezervi", yumurtalıkların follikül geliştirebilme yeteneğini ifade eden bir terimdir. Tıbbi literatürde "over rezervi" veya "ovaryen rezerv" olarak geçer.

Menopoza yakın dönemde over rezervi iyice azalır. Rezervin tükenmesi ile birlikte menopoz süreci başlamaktadır.

Adetin 2. veya 3. günlerinde FSH’ nın yükselmesi, yumurtalıklardaki rezervin azaldığının indirekt bir göstergesidir.

Yumurtalık rezervinin değerlendirilebilmesine yönelik değişik testler ("Klomifen challenge test" gibi) mevcuttur. Bu şekilde kadının yumurtlama tedavilerine vereceği cevap ve başarı oranları önceden belirlenmeye çalışılır.

OVULATUAR FAKTÖR (Yumurtlama Faktörü)
Kadın doğurganlık dönemi boyunca bir çok hormonal değişimle karşılaşır. İlk adetin görülmesinden menopoza dek uzanan süreçte her ay bir çok faktörün etkisi altında yumurtlar ve yaklaşık 400 - 500 kez olan bu yumurtlama sırasında vücut kendini gebeliğe hazırlar.

Yumurtlamadaki bozukluklar veya tıbbi literatürdeki adıyla "Ovulatuar faktör" kadındaki en sık infertilite nedenidir.

Adet düzeni, kadınlardaki yumurtlama hakkında önemli ip uçları içerir. Düzensiz ya da anormal yumurtlama tüm infertil kadınların dörtte birinde saptanır. Yumurtlama sonrasında salgılanan progesteron hormonu rahim içini, adetten 12 - 16 gün öncesinde döllenmiş yumurtanın tutunmasına hazır hale getirir.

Yumurtlama günü (ovulasyon) nasıl saptanır?
Öncelikle hiçbir yöntem yumurtlama gününü kesin olarak belirleyemez. Olası günü belirlemek için bazı testler vardır.

Bu testlerin amacı çocuk isteyenlerde o günlerde ilişki yoğunluğunu arttırmak, gebelik istemeyenlerde ise tam tersi o günler için uygun şekilde korunmaktır.

Yumurtlama (ovulasyon) gününü belirlemek için;

Ultrason Takipleri (Follikulometri) ve Progesteron hormonu Ölçümleri
Günümüzde yumurtlamanın tespitinde ultrason takipleri (follikulometri) ve 28 günde bir adet gören kadınlarda 19 - 24. günler arasında yapılan kanda progesteron hormon düzeylerinin ölçülmesi en sık olarak kullanılan yöntemlerdir.

Yumurtlamanın tespiti için pek çok yöntem olmasına rağmen yine de tam gününü kesin olarak saptamak hiçbir yöntemle mümkün olmamaktadır.

Yumurtlamanın olması gebelik için yeterli mi?
Yumurtlama fonksiyonlarının normal olması gebeliğe ulaşmak için tek başına yeterli değildir. Normal bir gebelik sürecinin başlaması için:

* Düzgün bir yumurtlama olmalı,
* Yumurta kaliteli olmalı,
* Herhangi bir hormonal bozukluk olmamalı,
Adet Düzensizlikleri  olmamalı,
* Tüplerde yumurtayı yakalayabilecek hareket serbestliği olmalı ve tüpler açık olmalı,
* Pelviste rahim-yumurtalık-tüp ilişkisi sağlıklı olmalı (ameliyat sonrası yapışıklık veya tıkanıklıklar olmamalı),
* Rahim iç dokusu sağlıklı olmalı, rahim içi yapışıklıklar (sineşi, adezyonlar) olmamalı  (Asherman Sendromu) ,
* Rahim içi boşluk normal olmalı, herhangi gebelik lokalizasyonunun olabileceği yerlerde myom veya polip gibi problemler olmamalı,
* Serviks (rahim ağzı) açık ve sağlıklı olmalı,
* Serviks salgıları sperm geçişine engel oluşturmayacak kalitede olmalı,
* Genital organların kan dolaşımı normal olmalı,
* Genital sistemde herhangi iltihabi bir durum olmamalı,
* Bağışıklık sistemi ile ilgili problem olmamalıdır

Ovulatuar Faktörde Tedavi ve Yönetim
Görüldüğü gibi ovulasyon olayı için bir çok aşamanın bir arada düzgün çalışması gereklidir. Kadın faktörü tespit edildiğinde, bir çok tedavi metodu ile bu sorun çözülmeye çalışılır. Tıbbi tedavilerin yanında cerrahi tedavi gerektiren durumlar da söz konusudur.

a) Polikistik Over Sendromu 

Polikistik Over Sendromu (PCOS, PKOS);  yumurtalıklarda irileşme ve bir çok küçük kist oluşumu ile karakterize olup kişide bir takım hormonal problemlere zemin hazırlayan ve günümüzde neden oluştuğu halen kesin olarak bilinmeyen bir durumdur.


Polikistik over sendromu olan kişilerde;

  • Adet gecikmeleri (oligomenore)
  • Sivilce (akne)
  • Obesite (normalden fazla kilolu olma)
  • Tüylenme (hirsutism)
  • Yumurtlamanın düzgün olmaması (anovulasyon) sonucu kısırlık gibi problemler vardır.

Kanda hormon ölçümleri yapıldığında çeşitli dengesizlikler saptanır; özellikle LH (Luteinizan Hormon) ve erkeklik hormonları (testosteron, DHEAS) yükselmiştir.

Bu sendromda; beyindeki hipofiz bölümünden salgılanan ve yumurtalık hormon üretimini düzenleyen, FSH ve LH hormonları arasındaki denge bozulmuştur. Bunun sonucu olarak yumurtalık hormon üretiminde anormal sapmalar ve yumurtlamada problemler oluşmaktadır.

Erkeklik hormonu yüksekliğine bağlı olarak vücutta (özellikle yüzde, göğüslerde, göbek etrafında ve bacaklarda) erkek tipi tüylenme artışı (kıllanma) olurken bazen köşelerde açılma şeklinde erkek tipi saç dökülmesi (lokal alopesi) de izlenmektedir.

Hastalığın bir diğer fenomeni olan yumurtlama olmaması (anovulasyon) sonucu progesteron hormonu üretimi olmamakta ve estrojen hormonu tek başına salgılanmaktadır. Estrojen hormonunun tek başına salgılanması ise rahim kanseri riskini arttırabilmektedir.

Hastalığın bulguları tipik olarak puberte ile başlar. İlk adetle birlikte adet düzensizlikleri, adet gecikmelerini takiben oluşan yoğun adet kanamaları ilk şikayetlerdir. Bu hastalar sıklıkla adet gecikmeleri şeklinde belirgin adet düzensizliklerinden yakınmaktadırlar.

Sonraki dönemde yıllar içersinde giderek artan erkek tipi kıllanma (hirsutism) izlenir. Daha önceleri çenede ve dudak üzerindeki tek tük, ince olan tüyler giderek kalınlaşır ve sayı olarak artarak estetik bir problem yaratır. Yetişkin yaşta bu yakınmalara ilave olarak "infertilite" yani çocuk olmaması problemi de eklenebilir.

Polikistik Over Sendromu (PCO sendromu) tanısı nasıl konulur?
PCO sendromu tanısı hastanın tipik şikayetlerine bakılarak konulabilir. Yapılan fizik muayenede erkek tipi tüylenme artışı (kıllanma) izlenir. Tüylenme artışına tıbbi literatürde "hirsutism" adı verilmektedir. Hirsutism artan erkeklik hormonlarının etkisine bağlı bir durumdur.

Ultrasonda yumurtalıkta hastalığa özgü 3-6 mm çapını geçmeyen bir çok sayıda kist ile ovulasyon yani yumurtlamanın olmaması izlenir. Yumurtlamanın olmamasına "anovulasyon" denir.

Ayrıca yumurtalıkların hacmi de normale göre artmıştır, yani yumurtalıklar normalden daha iri görünüdedir.

Aşağıdaki ultrason görünümlerinden soldaki bir polikistik overe aitken, sağdaki normal görünümdeki bir overe (yumurtalığı) aittir.

  

Alınan kan örneğinde yükselmiş erkeklik hormonları ile artmış LH/FSH oranları gözlenmektedir.

Polikistik Over Sendromu (PCOS; PKOS) neden ortaya çıkar?
PKOS oluşumundaki etiyoloji (yani neye bağlı olarak ortaya çıktığı) konusunda pek çok teorem vardır. Günümüzde bu kesin olarak aydınlatamadığımız sendromun nedenleri arasında en sık suçlananı "genetik özellikler"dir.  Yani kişinin PCOS aileden aldığı genetik bir takım özelliklere bağlıdır.

Ancak kötü beslenme alışkanlıkları ve egzersiz yapmama ile kilo alımı gibi dışsal faktörler olayda tetikleyici durumdadır.

Polikistik Over Sendromunun tedavisi nasıl yapılır?
PCOS tedavisinde hastalığı tamamı ile ortadan kaldırabilecek etkili bir yöntem yoktur. Hastanın ihtiyacına göre tedavi düzenlenir.

Adet düzensizliği ve tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavi de doğum kontrol ilaçları oldukça etkilidir. Buradaki tedavi ile yumurtalıklardan üretilen erkeklik hormonunu baskılanmaktadır. Bu tedavi şeklinde amaç vücutta yeni tüylerin oluşumunun engellenmesidir. Başlanan tedaviden sonuç alabilmek için en azından 6ay- 1yıl beklemek gereklidir.

Ne yazık ki eskiden oluşmuş tüyler için etkili ve hızlı bir ilaç tedavisi yoktur. Daha önceden oluşmuş tüyler için yapılması gereken ağda, elektroliz gibi yöntemlerle bunların giderilmesidir. Doğum kontrol ilaçları kullanılmadan tüyler alınırsa yöntem başarısız olur ve alınan tüyler yeniden ve daha fazla bir şekilde çıkar.

Polikistik overi olan kadınların bir çoğunda yumurtlama gerçekleşmediği için infertilite problemi de olabilir. Eğer çocuk istemi varsa kullanılacak tedavi yumurtlama sağlayıcı ilaçların kullanımıdır. Bu tedaviler ile polikistik overli kadınların % 80'inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir.

Gerek kısırlık gerekse tüylenme tedavilerinde izlenecek ilk yol bir diyetisyen eşliğinde kilo verilmesidir. Çünkü ancak kilo kaybı ile hormonal düzenin normal şekle girebildiği izlenmiştir. Buradaki neden, kilo artışına bağlı vücutta hormonal bir kısır döngü oluşmuştur ve bunu kırmanın tek yolu zayıflamaktan geçer.  Ancak; bazı durumlarda ise PCO hastaları normal ve hatta zayıf kilolu olabilirler.

Polikistik over sendromunun tedavisindeki ilaçlar oldukça etkilidir.  Ancak, bazen ilaçla tedavide başarı sağlanamadığında laparoskopik cerrahi ile yumurtalıklara cerrahi bir girişim (ovarian drilling) uygulanabilir.

Yanda, laparoskopi sırasında izlenen polikistik overe ait bir resimdir. Dikkat edilirse yumurtalığın dış kısmı beyaz görünümde olup, sert ve kalın bir tabaka ile kaplanmıştır. Yumurtlamayı engelleyen bu kalın tabakaya laparoskopi sırasında drilling (delme) işlemi yapılabilir.

PCO’lu hastalara hiçbir şikayetleri olmasa bile, artmış olan rahim kanseri riskini azaltmak amacıyla mutlaka tedavi verilmeli ve en azından aylık düzenli adet görmeleri sağlanmalıdır.

Polikistik over sendromunda tedavi oldukça uzun bir süre devam etmelidir. Çünkü yumurtalıklar üzerindeki baskı ortadan kaldırıldıktan sonra yumurtalıklar yeniden düzensiz hormon üretimine başlamakta ve şikayetler yeniden başlayabilmektedir.

 

b) Yumurtlama Tedavisi  (Ovulasyon İndüksiyonu)

Yumurtlama ilaçları ile kadınların yaklaşık % 80'inde yumurtlama sağlanabilir. Bunların da yaklaşık yarısı doğuma kadar ulaşabilir.
Normalde bir kadında her adet döneminde (yani her siklusta) temel olarak hormonların yönettiği karmaşık bir olaylar zinciri yaşanır. Bu zincir aynı zamanda hassas bir zincirdir ve bir çok faktörün bir arada, uyum içinde çalışmasını gerektirir.

"Ovülasyon indüksiyonu (=yumurtlama tedavisi)", verilen ilaçlar ile normal olarak iş görmeyen yumurtlamanın uyarılmasını, yumurtlama sayısının arttırılmasını ve bu şekilde gebe kalma olasılığını yükseltmeyi amaçlayan yöntemleri içerir.

Yumurtlamanın olmadığı veya düzensiz olduğu kadınlarda kullanılabildiği gibi infertilite nedeni açıklanamayan hastalarda veya erkeğe ait nedenlerle ortaya çıkan durumlarda da kullanılabilir.


Ovulasyon İndüksiyonu Nasıl Uygulanır?

Yumurtlama tedavileri ya da diğer adıyla ovulasyon indüksiyonunda kullanılan çok sayıda ilaç vardır. Temel amaç önceden problemli olan ovulasyonu sağlamak, ovulasyonu düzenlemek ve sayısal olarak yumurtaların artması ile de gebelik şansını yükseltmektir. Ancak gebelik için sadece yumurta sayısı değil yumurta kalitesi de önemlidir.

Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan ilaçlar; farklı dozlarda, farklı kombinasyonlarda diğer ilaçlarla birlikte ve değişen sürelerde kullanılır.

Olgun yumurtalar elde etmek için birtakım ilaçlar kombine olarak kullanılır. Her hastanın kişisel özelliklerine göre değişik ilaç rejimleri kullanılır.  Ancak, çoğu rejimler aşağıda adı geçen ilaç gruplarını içerir.

Genel olarak kullanılan ilaçlar;
1) GnRH Analogları

  • Decapeptyl : Günlük veya tek kez yapılan enjeksiyonlar.
  • Suprefact : Burun spreyi şeklinde uygulanır.
  • Suprecur : Burun spreyi şeklinde uygulanır.
  • Lucrin : Günlük veya tek kez yapılan enjeksiyonlar.
  • Synarel : Burun spreyi şeklinde uygulanır.
  • Zoladex : Tek enjeksiyon olarak uygulanır.


Bu ilaçlar down regulation dediğimiz, hipofiz bezinin doğal olarak FSH ve LH üretimini kısarak, olgunlaşmakta olan folliküllerin erkenden bozulmalarını önlerler.

Lokal cilt reaksiyonları (kızarıklık v.b.), baş ağrısı, sıcak basmaları ve ruh hali değişiklikleri yan etkileri arasında sayılabilir. Tüm yan etkiler ilaç kesildikten bir süre sonra düzelir. Eğer bu ilaçları kullanırken adetiniz iki haftadan daha fazla gecikirse gebelik testi yaptırmanız gereklidir.

2) Menotropinler:  Menogon, FSH ve LH hormonlarını beraber içerek günlük enjeksiyonlarla follikül gelişimini uyaran bir ilaçtır. Avantajı follitropinlere göre daha ucuz olmasıdır.

3) Follitropinler: Puregon, Gonal F gibi yumurtalıkları uyarıcı ilaçlardır.  İçlerinde yalnızca FSH bulundurup çok ileri teknolojiler kullanılarak (DNA rekombinasyonu ile) üretilirler. Laboratuar ortamında doku kültürlerinde oluşturulurlar. Menotropinlere göre daha yeni ilaçlardır.

Follitropinlerin her ampulerindeki ilaç dozları standarttır ve kısa iğnelerle cilt altı (subkutan), uzun iğnelerle kas içine (intramusküler) enjeksiyonla kullanılabilirler. Son derece etkili tedavi sağlamalarına rağmen dezavantajları pahalı olmalarıdır.

Luveris ise recombinant saf (pür) LH içeren yine cilt altına iğne yapma şeklinde uygulanan ve yumurtalık gelişimini sağlayan diğer grup bir follitropindir.

4) HCG hormonu: Pregnyl, Profasi, Ovitrelle ve Choragon gibi ilaçlardır ve yumurtaları çatlatma amacıyla yumurta toplama işleminden 34-36 saat önce uygulanır. Bu hormonun etkisi büyümüş folliküller içerisindeki yumurtaları olgulaştırarak döllenmeye hazır hale getirmek ve aynı zamanda progesteron salgılanmasını başlatmaktır.

5) Doğal progesteronlar: Progestan ve Crinone jel gibi ilaçlardır. Yumurta toplanmasından sonra uygulanırlar. Alternatif olarak, günlük progesteron enjeksiyonları da (Pregnyl ampul gibi)  kullanılabilir.

Doğal progesteronların hepsinin amacı endometrium denen rahmin iç duvarını embriyoların yuvalanmasına hazırlamaktır. Bazen ek olarak hormonal destek olarak HCG enjeksiyonları da kullanılabilir.

Görülebilen yan etkileri; göğüslerde hassasiyet, baş ağrısı, bulantı, sıvı tutulması, halsizlik, ruh halinde değişiklik, depresyon, vajinal kullanımda ise bunlara ek olarak vajinal kaşıntı ve irritasyondur.

Eğer daha önceden damarda kan pıhtılaşması, emboli ya da tromboflebit yaşadıysanız doktorunuza bu konuyu tekrar hatırlatınız.

6) GnRH antagonistleri: Cetrotide, Orgolutran gibi ilaçlardır. Günümüzde GnRH analoglarının yerine kullanılmak üzere geliştirilen ilaçlardır. 

Ovulasyon indüksiyonu, kullanılan tedavi protokolüne göre değişebilen bazı takipleri gerektirir. Belirli adet günlerinde laboratuar tetkikleri ve düzenli follikül takibi (follikülometri) yapılır. Çünkü her kişinin ovulasyon indüksiyonuna verdiği yumurtlama yanıtı farklıdır.

Bazen bir tedavi protokolü başlanır. Yumurtlama cevabı yeterince alınamaz. Bu durumda ilaç protokolü değiştirilerek tedaviye devam edilebilir.

Bu nedenle tedavi protokolü, ilaç dozları ve kullanılacak yardımcı üreme tekniği kişiden kişiye farklılık gösterir.

Bazen aşırı cevap alınabilir ki bu duruma "Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)" denir. OHSS’de durumun şiddetine göre tedavi gerektirebilen istenmeyen bir durumdur.

 :

2-Tubal Faktör  :

Tubal Faktör Nedir?

Genel olarak tüplerin tıkalı veya hasarlı olması sonucunda normal fonksiyon gösterememesine ve buna bağlı kısırlığa "tubal faktör" adı verilir.

Tüpler tıbbi literatürde salpinx veya fallop tüpleri olarak da geçmektedir. Tüplerin tıkalı olması problemine "tubal obstruksiyon" adı da verilmektedir.

Tüm infertilite (kısırlık) nedenlerinin %20-25’ini tubal nedenler oluşturur.

Tüpler Ne İçin Gereklidir?
Gebeliğin oluşabilmesi için tüplerin açık ve sağlıklı olması gereklidir. Oldukça hassas yapıdaki tüplerdeki bozulma yumurtanın taşınmasını ve dolayısıyla döllenme olayını engelleyebilir. Bozukluk en uç kısımda oluşursa yumurtanın yakalanıp tüp içine alınması bozulabilir.

Tüplerdeki Tıkanıklık Neye Bağlı Olabilir?
Tupteki tıkanıklık genital yolla tüpe ulaşan infeksiyonlardan (Chlamidia gibi) kaynaklanabileceği gibi "appendisit" gibi karın içindeki enflamasyon sonrası yapışıklıklar nedeniyle de meydana gelebilir. Ayrıca dış gebelik sonucunda hasta tüplerinden biri veya her ikisi de yitirilmiş olabilir.

Tüplerdeki Tıkanıklık Nasıl Tespit Edilir?
Tüplerin açıklığının belirlenmesi için başlangıçta "Histerosalpingografi (HSG)"  adı verilen rahim filmi çekilir.  Ancak bu filmde tüplerin açık olması her zaman tüplerin işlevsel olduğu anlamına gelmez.
Tup ile çevre dokuları arasındaki yapışıklıklar veya tüp içerisindeki dokuların daha önce geçirilen enfeksiyonlar veya cerrahi girişimler nedeniyle az da olsa zedelenmesi ile tüplerin açık olmasına karşın normal olarak fonksiyon göstermesini engelleyebilir. Bu nedenle tüplerin durumunu tam olarak gözlemleyebilmek için bazen "laparoskopi" gibi endoskopik tanı yöntemlerine gereksinim duyulabilir.

Özellikle 35 yaşına yaklaşan infertil kadınlar Laporoskopik inceleme  geciktirilmemelidir.

Tüplerdeki Tıkanıklık Ultrason ile Görülebilir mi?
Hayır.  Tüplerdeki tıkanıklık yalnızca HSG (ilaçlı rahim) filmi ve laporoskopi ile görülebilir.

HSG (İlaçlı film) yalnızca indirekt bir method olarak fikir verici iken laporoskopi "direkt olarak tanı koydurucudur".  Ayrıca tüplerdeki tıkanıklıklar  endometriosis  adı verilen bir probleme bağlı ise laporoskopi ile açılma olasılığı da vardır.


TÜPLERDE PROBLEMLER ve KISIRLIK (İNFERTİLİTE)
Normal şartlarda gebelik oluşumu için  spermlerin tüplere ulaşması için tüplerin açık olması gerekir. Tüpler açık olmazsa yumurtalıktan atılan yumurta tüpün içine alınamaz ve sperm ile buluşamaz. Yani gebelik sağlıklı bir tüp ve sağlıklı bir tüp-yumurtalık ilişkisini gerektirir. Aşağıda kısırlığa sebep olabilecek tüp problemleri (tubal faktör) ele alınmaktadır.

Tüp İltihabı (Salpenjit)
Tüplerin tıkanmasına yol açan etmenlerin en bilinenleri enfeksiyonlar yani tüplerdeki iltihabi reaksiyondur. Özellikle klamidya ve ureoplazma gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar başta olmak üzere, tüm genital sistem enfeksiyonları fallop tüplerinde kalıcı hasar veya tıkanıklık yapabilir.

Hidrosalpinks (hydrosalpinx) nedir?
Daha önce iltihabi bir nedenle tüplerinde tıkanıklık saptanan bazı hastalarda ultrasonografide veya laparoskopi sırasında tüplerin içinde sıvı birikimi olduğu görülebilir. Tüplerde sıvı birikimine "hidrosalpinks" adı verilir.

Hidrosalpinks durumunda, tüp bebek uygulanmadan önce tüplerin ameliyatla alınmasının gebelik oranını artırdığı görülmüştür ve bu nedenle hidrosalpinksi olan hastalarda tüp bebek uygulamadan önce laparoskopik olarak tüplerin alınması önerilmektedir. Çünkü hydrosalpinx içeriğinden salınan toksik maddeler embrionun rahim içinde tutunmasını engelleyebilir.

Endometriosis
Tüplerde kalıcı hasar bırakan bir diğer hastalık grubu da "endometriozis" dir. Peritoneal Faktör ve Endometriozis  bir çok nedenlerle infertilite sebebi olabilen bir rahatsızlıktır.

Hidrosalpinks, tüp kanalı boyunca sıvı toplanmasıdır. Nadiren nedeni bulunamaz. Genellikle enfeksiyonlara ikincildir. Tüp içinde toplanan sulu sıvı, içerdiği zararlı maddeler nedeniyle de gebelik oluşumuna veya devamına zarar verir niteliktedir.

Piyosalpinks (pyosalpinx) nedir?
"Piyosalpinks" tüp içinde cerahat (irin) toplanmasıdır. Pyosalpinx ciddi bir durum olup acil tedavi, hastanede yatış ve gerekli hallerde ameliyat gerektirebilen bir enfeksiyondur.

Tubal Tıkanıklıkta Tedaviler ve İzlenecek Yol...
Nedeni ne olursa olsun, tüplerin tıkanık olması gebelik oluşumunu engeller. Bazen tek tüp tıkalıdır. Diğer tüp sağlıklı ise bu durumda gebeliğe ulaşma şansı vardır.

Her iki tüp de sağlıksız veya hafif derecede hasar görmüş ve tıkalı ise gebeliğe ulaşmak için öncelikle  mikro-cerrahi ile tüplerin açılması (tubal reanastamoz)  denenebilir.

Tubal tıkanıklığın yerine ve hasta yaşına bağlı olarak cerrahi şansı verilebilir.

Özellikle daha önce tüpleri bağlanmış hastalarda cerrahi tedavi sonrası normal yollardan gebe kalabilme oranı oldukça yüksektir. Ancak tüp tahribatı fazla olan hastalarda ve tıkanıklığın tüpün rahimden uzak olan bölümünde olması durumunda cerrahi ile başarı şansı düşüktür ve tüp bebek uygulaması ilk planda düşünülmelidir.

Ayrıca kadının yaşının ileri olduğu çiftlerde veya laporoskopide tüplerin açılamayacak kadar zarar gördüğü anlaşılması durumlarında cerrahi ile zaman kaybedilmesi yerine doğrudan tüp bebek uygulanması (ivf)  yöntemi tercih edilmektedir.


3- Servikal Faktör  :

Serviks (cervix) Neresidir?

Rahim ağzı yani "serviks (cervix)", içinde bir kanal (servikal kanal) ve salgı bezlerini barındıran, uterusun (rahmin) vajinaya açıldığı bölümüdür.

Tıbbi literatürde rahim ağzı serviks (cervix), rahim ağzı kanalı servikal kanal (cervical kanal), rahim de uterus olarak bilinmektedir.

Rahim bir kas dokusundan oluşmaktayken rahmin vajinaya bakan bu kısmı daha çok "kollajen bağ dokusu"ndan oluşmaktadır. Kollajen bağ dokusu yapı itibari ile tırnak gibi serttir ve içinde sinir hücresi bulunmamaktadır. Bu yüzden de bu anatomik bölgede ağrı hissi bulunmamaktadır.

Serviks (cervix) Görevi Nedir?
Serviksin öncelikli görevi adeta bir "süzgeç" gibi işlev görerek mikroorganizmalar açısından zengin vajen ortamından rahim içine geçişleri engellemektir. 

Diğer taraftan servikal bölgede yer alan bezler "mukus" adı verilen bir çeşit salgı üretir.  Spermlerin daha uzun süre yaşamları için vajen PH'sı uygun olmamasına rağmen servikal mukus iyi bir ortam hazırlamaktadır.

Servikal mukus salgısı adetin dönemine göre farklı özelliktedir. Kimi zaman koyu kıvamlı ve sümüksü, kimi zaman da daha sulu ve daha bol miktardadır.

Örneğin yumurtlama döneminde, rahim ağzı salgısı sadece spermlerin serbestçe geçişine izin verir. Diğer tüm zamanlarda hormonal uyarılara bağlı değişiklikler nedeniyle rahim ağzı salgısının yapısı ve kıvamı spermin serbest geçişine uygun değildir.

Özetle servikal mukus içinde biriken ve yavaş yavaş rahim içine doğru yüzen spermler gebeliğin oluşma olasılığını arttırmaktadır. Yani bir yerde serviks, spermlerin yaşama süresini uzatmakta yumurtlama dönemine kadar (3-4 gün süreyle) spermler için bir "rezervuar görevi" ni üstlenmektedir.

Serviks Enfeksiyonları (servisitler) Nasıl Oluşur?
Servikal kanala mikropların vajina içinden yukarı göçü (assenden yol) ile enfeksiyon bulaşma riski vardır.

Yine cinsel yolla bulaşan hastalıklar serviksi etkileyerek enfeksiyonuna, yani tıbbi literatürde geçen adıyla "servisit" e neden olabilir. Bu bölgenin enfeksiyonları akıntı, ağrı, ilişki sırasında ağrı (disparuni) veya ilişki sonrası (postkoital) kanama şeklinde kendini belli edebilir.

Kısırlıkta Servikal Faktör Nedir?
Rahim ağzı ile ilgili kısırlığa neden olabilecek problemlere "servikal faktör" denir. Servikal faktör kısırlık (infertilite) sebebidir. En önemli servikal faktör nedenleri ise;

  1. Servikal mukus kalitesi bozuklukları
  2. Rahim ağzı yaraları (Servisitler)
  3. Servikal Yetmezlik ve Servikal Stenoz ve serviksin bazı anatomik bozukluklardır.

Gebelikte problem yaratabilecek rahim ağzı sorunları ise yine rahim ağzı yaraları ile birlikte servikal yetmezliklerdir.

Servikal faktörde, servikal kanal boyunca oluşan mukusa ait sorunlar nedeniyle spermlerin rahim içine geçişi engellenmekte bu şekilde kısırlık ortaya çıkmaktadır.

Servikal Mukus Kalitesi Nedir?
Bazı kadınlarda rahim ağzı salgısı içinde sperme karşı hücreler (antikorlar) bulunur ve bu kişilerde sperm yumurtlama zamanında bile rahim ağzı kanalından geçerek rahim içine ulaşamayabilir.

Antisperm Antikorlar (ASA), sperm hücresine karşı bağışıklık sisteminin (immün sistem) geliştirdiği maddelerdir ve bu maddeler sperm hücre fonksiyonlarını bozarak infertiliteye neden olabilmektedir.

ASA (Antisperm antikor) varlığını göstermek için Sims-Huhner Testi  (postcoital test, cinsel ilişki sonrası test) yapılabilir. Bu testte serviksteki sıvı (mukus) kalitesi, sperm ve her ikisinin birbirleri ile olan ilişkileri incelenir.

Postkoital Test (İlişki Sonrası Test, Sims Huhner Testi) nasıl yapılır?
Günümüzde değerini gittikçe yitiren bu testte çiftler, tetkikten yaklaşık 2 - 18 saat öncesinde krem, prezervatif (kondom) ve benzeri hiçbir şey kullanmadan cinsel ilişkide bulunurlar. Doktora gelmeden istenirse kadın ayakta duş yapabilir, ancak vajen hiçbir şekilde yıkanmamalıdır.

Ağrısız ve yalnızca birkaç dakika alan bir yöntemdir. Servikal mukus örneği jinekolojik muayene sırasında alınır ve anında mikroskop altında incelenir. Mukus renksiz, temiz, sulu ve uzama gösteren bir yapıda olmalıdır.

Mukus içinde hareketli sperm sayısı az ise problem sperm üretiminde, vajinal ortamda veya mukus yapısında ya da immunolojik (bağışıklık) faktörlerde olabilir. Bu yönlerden bir takım incelemeler planlanır.

Postkoital (postcoital) test, yumurtlama gününe en yakın zamanda ancak yumurtlama olmadan yapılmalıdır.

Günümüzde aşılama (IUI) tekniklerinin daha da yaygınlaşması ile sims huhner testi neredeyse terkedilir hale gelmiştir.

Kısırlıkta Servikal Faktör ve Tedavi Yöntemleri
Servikal mukus kalitesindeki problemlerin varlığında;

  1. Rahim ağzı enfeksiyonları (servisit) varsa antibiyotik tedavileri
  2. Hormonal problemler varsa hormon (estrogen) tedavileri yapılabilir.

Servikal faktörden şüphenilen durumlarda günümüzde en sık olarak uygulanılan kısırlık tedavileri başında ise

  1. Aşılama (IUI, intrauterin inseminasyon) gelmektedir. 

Aşılama işlemi; önceden yıkanarak ayıklanmış canlı, hareketli ve sağlıklı spermlerin serviks by-pass edilerek rahim içine direkt olarak enjeksiyonu şeklinde özetlenebilir. 

 

RAHİM AĞZI YARASI: 

"Rahimde yara"  nedir?

Halk arasında rahimde yara veya rahim ağzında yara olarak bilinen "servisit" jinekolog doktorlar tarafından en sık karşılaşılan jinekolojik problemlerden birisidir.

Rahim ağzı yaraları genel anlamı ile cervicit (servisit) rahim ağzı dokusunun iltihabıdır.  Servisit sıklıkla bir enfeksiyona bağlıdır, ancak bazen irritasyon ya da travma sonrası da ortaya çıkabilir.

Kadınların yarısından fazlası hayatının bir döneminde cervicit problemine yakalanır. Yaşı ne olursa olsun cinsel yönden aktif her kadın servisit için uygun bir adaydır.

Kasık ağrısı ve vajinal akıntısı olan kadınların çoğunda başka bir hastalıkla bir arada ya da tek başına servisit bulunabilir.

Belirtileri diğer pek çok hastalığa benzediği ve spesifik yakınmalar yaratmadığı için kişinin kendi kendine servisitten şüphelenmesi zordur. Genelde başka bir nedenden dolayı yapılan jinekolojik muayene ile fark edilir.

Rahim ağzı yaralarının belirtileri nelerdir?
Servisitin ilk belirtisi adet kanamasının bitişini takip eden dönemde ortaya çıkan vajinal akıntıdır. Diğer belirtiler arasında anormal vajinal kanama, kaşınma, vajinada yanma, ilişki esnasında ağrı, ilişki sonrasında kanama, idrar yaparken yanma ve bel ağrısı bulunur.

Hafif vakalarda herhangi bir bulgu olamayabilir ancak olay ilerledikçe kötü kokulu ve iltihabi bir akıntı ortaya çıkar.

Uzamış ve tedavi edilmemiş bir servisit mukus (serviks salgısı) yapısını kötüleştirerek spermlerin servikal kanala girişini bozabilir ve bu şekilde kısırlığa yol açabilir.

Kısırlık tedavisinin ilk aşaması serviks ve vajendeki enfeksiyonların düzgün şekilde giderilmesidir.

Servisiti olan kadın gebe kalırsa da düşük ve erken doğum riskleri vardır. Ayrıca bu tür annelerden doğan bebeklerde doğum sonrası akciğer ve göz enfeksiyonları da normalden daha fazla görülür.

Rahim ağzı yara tanısı nasıl konur?
Yalnızca bir jinekolojik mauyene bile önemli derecede fikir vericidir. 
Servikste en sık karşılaşılan problemler; Servisit (Resim 2) ve Servikal "ektoprion" denilen iç epitelin dışa taşınması durumlarıdır (Resim 3).


Resim 1- Normal serviks görünümü

   
Resim 2-  Servisit  (Rahim ağzı yarası)


Resim 3- Ektoprion 

Servisit, yani serviksin iltihabı, vücudun normal çalışan savunma mekanizmalarının bir sonucu gelişir.

Herhangi bir dokuda yaralanma, irritasyon ya da enfeksiyon olduğunda beyaz kan hücreleri yani akyuvarlar o bölgeye göç ederler ve bu bölgedeki kan akımı artar. Bu olay serviskte olduğunda, normalde açık pembe olan serviks kızarır ve şişer. Bu durum muayenede yara şeklinde görülebilir.

Servisit tanısı genelde jinekolojik muayene ile konsa da tanıdan emin olmak ve kesin tanı koyabilmek için bazı ek tetkikler gerekebilir.

Serviksteki lezyonları tanımak çok önemlidir. Nitekim bazan Serviks kanseri  de özellikle erken evrede servikal yaralar ile karıştırılabilmektedir.

Servisit Tanısında Kullanılan Testler
Smear
Servikal enfeksiyonu ve erken dönem serviks kanserinin taramasında kullanılır.

Smear her kadının yılda bir defa yaptırması gerek son derece basit ancak bir o kadar da önemli bir testtir. Muayene sırasında, rahim ağzı salgısından ince bir fırça ile sürüntünün alınıp bir cam üzerine yayılarak patolojik incelemenin yapılması işlemlerini içerir. Son derecede ağrısız ve basit bir işlemdir.

Cervical (servikal) Biopsi
Eğer rahim ağzı ileri derecede anormal görünüyor ise lokal anestezi altında şüpheli alanlardan serviks biopsisi (parça alımı) yapılabilir.

Eğer tek bir alan belirlenemiyorsa saat 3,6,9 ve 12 hizalarından biopsi alınır ve patolojik incelemeye gönderilir.

Kolposkopi
Rahim ağzının ve vajenin ışık altında büyütece benzer bir optik alet yardımı ile incelenmesidir.

Şüpheli alanları daha kolay ortaya çıkarmak için kolposkopi öncesi rahim ağzı bir takım kimyasal maddeler ile silinir ve daha sonra boyanır. Dokunun boya tutmadaki farklılıklarına göre biopsi alınacak yer tespit edilir.

Kolposkopi ile rahim ağzındaki kılcal damarların yapıları da değerlendirilir ve anormal damarlanma olup olmadığı saptanır. Bu damarlanma değişiklikleri servisit ile kötü huylu hastalıkların ayrımında önemlidir.

Servisit Nedenleri
Servisitin başarılı şekilde tedavi edilebilmesi altta yatan nedeninin tanımlanması ile ilgilidir. Eğer buna neden basit bir irritan (tahriş edici) madde ise bu maddenin kullanılmaması sorunu çözecektir.

Altta yatan sebep bir enfeksiyon ise uygun şekilde antibiyotik tedavisi servisit problemini de çözecektir.

Servisite neden olan en önemli üç mikroorganizma klamidya, gonore ve trikomonasdır. Bunun dışında bazı allerjik maddeler de bu duruma yol açabilir.

Rahim ağzı yaralarının tedavisi nasıl yapılır?
Eğer servisit durumu uzamış veya altta yatan etkenin tedavisine rağmen tabloda gerileme yoksa bu bölgedeki anormal hücreleri tahrip etmek için bazı küçük cerrahi girişimler yapılabilir.

En sık kullanılan koterizasyon (yakma), krioterapi (dondurma) ve lazer tedavileridir.

Her üç metotta da amaç aynıdır: iltihabi dokunun öldürülerek yaranın adeta dağlanması.

Koterizasyon
Koterizasyon ısı yardımı ile tahrip etmektir. Halk arasında bu işleme "yara yakma" adı verilir.

Kronik servisitteki en eski ve en klasik yöntemdir. Kalem şeklinde bir probun ucundan elektrik akımı geçirilerek ısı elde edilir.
Bir kaç dakika süren işlem esnasında çok hafif ağrı olabilir. Nadiren koter sonrası oluşan nedbe dokusu rahim ağzı kanalında tıkanmalara yol açabilir.

Kriyoterapi
Krioterapi ise sıvı karbondioksit veya azot yardımı ile anormal dokuların dondurulmasıdır. Buna da halk arasında "yara dondurma" ismi verilir.

Kotere göre bazı avantajları vardır. Daha az ağrıya neden olur ve daha kontrollü bir doku tahribine olanak tanır.
Daha az nedbe dokusu oluşmasını sağlar. Bu nedenle servikal kanalda daralmaya yol açmaz.

Tabanca şeklinde bir cihaz ile uygulanır. Bu tabancanın ucunun değdiği yerler donar. İşlem herhangi bir anestezi uygulanmadan yapılır. Son derece basit ve bir kaç dakika süren bir işlemdir.

Lazer
Dokuların lazer ışığı ile tahrip edilmesidir. Rahim ağzı yaralarının lazerle yaklılması işleminde anestezi gereksinimi yoktur. Yara iyileşmesi de oldukça hızlıdır.

Lazerle rahim ağzı yara yakılması işlemi elektrik ile yakma (elektrokoter) işlemine göre daha az travmatiktir. Ancak lazer, her klinikte bulunmamaktadır.

Rahim ağzı yara tedavisi sonrası
Tedavi şekli ne olursa olsun hücrelerin tahrip edilmesini takiben 1-2 hafta kadar süren kirli bir vajinal akıntı görülür. Bu süre zarfında lekelenme şeklinde kanamalar olabilir, bu nedenle işlemlerden sonra 3-4 hafta kadar cinsel ilişkiden kaçınmak gerekir. Tamamen iyileşme bazen 6-8 hafta kadar zaman alabilir.

Servisitten Korunmak İçin Önlemler
Servisitten korunmak ya da erken dönemde teşhis edilmesini sağlamak için bazı basit önlemler yeterlidir.

  • Çok emin olmadığınız kişiler ile ilişkiye girmeyin. Partnerinizde gonore belirtileri varsa hemen doktorunuzla görüşün. Şüpheli ilişkilerinizde prezervatif kullanın.
  • Vajinal akıntı varlığında muayene olmayı geciktirmeyin.
  • Herhangi bir şikayetiniz olmasa bile yılda bir kez jinekolojik muayeneden geçin ve mutlaka smear aldırın.
  • Kokulu tampon, deodorant, pudra gibi irritan maddeleri asla kullanmayın.
  • Vajen içini suyla veya sabunla kesinlikle yıkamayın. Çünkü o bölgenin doğal asidik bir ortamı vardır. O ortamın bozulması sizi enfeksiyonlar açısından riske atacaktır.
  • İç çamaşırlarınızı sık sık değiştirin ve sentetik olmayan pamukluları tercih edin.
  • Tuvalet sonrası temizliğinize dikkat edin. Her zaman önden arkaya doğru silin, arkadan öne taşımayın.

Servisit Kronikleşirse...
Serviks enfeksiyonu kronikleşirse servikal kanal etrafında Nabothi bezlerinde kistleşmeler yapabilir. Bu durumda da dondurma ve yakma işlemeri gerekli hale gelebilir.

SERVİKAL YETMEZLİK VE SERVİKAL STENOZ:

SERVİKAL YETMEZLİK (Cervical Yetmezlik)

Servikal Yetmezlik  (cervical yetmezlik) Nedir?
Rahim ağzı bölgesine latince'de cervix (serviks) denir.  Servikal (Cervical) kelimesi ise "rahim ağzına ait" anlamında kullanılmaktadır.

Rahim ağzının normalden daha geniş bir açıklıkta olmasına "rahim ağzı yetmezliği" veya "servikal yetmezlik" denir.

Servikal yetmezlik (cervical yetmezlik) rahim ağzının sık olarak karşılaşılan bir problemidir. 

Servikal (rahim ağzına bağlı) Yetmezlik Neden Oluşur?
Rahim ağzına bağlı yetmezlikler en sık olarak rahim ağzındaki cerrahi işlemler ve travmalar sonucunda oluşmaktadır.  En sık servikal yetmezlik nedenleri arasında:

  • Histeroskopi gibi rahim ağzını genişleten operasyonlar (operatif histeroskopi en sıklıkla submüköz yani rahim içi myomlar ve endometriyal polipler nedenleri ile yapılmaktadır)
  • Normal Doğum travmaları: Normal doğumda rahim ağzının yırtılması, forseps veya vakumla yapılan müdahaleli doğumlar, sık olarak yapılan doğumlar,
  • Kürtaj (özellikle ileri gebelik haftalarında yapılırsa) servikal yetmezliğe sebep olabilmektedir.

Kimler servikal (rahim ağzına bağlı) yetmezlik açısından risk altındadır?
Yukarıda sayılan obstetrik ve jinekolojik operasyonları geçiren bayanlar servikal yetmezlik ve bu yetmezliğe bağlı olarak gelişen gebelik komplikasyonları açısından risk altında bulunurlar.

Daha önceden erken doğum veya suyun erken gelmesi gibi bir obstetrik (gebeliğe ait) sorunlar yaşayan her kadın, gebe kalmadan önce jinekologlarına başvurarak jinekolojik muayene olup rahim ağzı yetmezliği açısından araştırılmalıdır.

Servikal (rahim ağzına bağlı) yetmezlik nasıl tespit edilir?
Rahim ağzı yetmezliği tanısını koymak bir jinekolog için son derece kolaydır. Gebeliğin ve adet döneminin olmadığı bir dönemde rahim ağzı açıklığının 8 mm altında olması normal, 8 mm ve üstünde olması durumunda ise rahim ağzının yetmezliğinden bahsedilir.

Bunun için rahim ağzına uygulanan 8 mm'lik metalik hegar bujisinin kolay bir şekilde geçmesi ile kesin tanı konulabilmektedir. Bir kaç saniye süren ve hastaların hiç bir ağrı sıkıntısı ile karşılaşmadığı bu jinekolojik muayene oldukça önemli ve tanı koydurucudur.  

Servikal (cervical) yetmezlik ne tür problemler oluşturur?
Rahim ağzı açıklığın normalden fazla olduğu bu durum kadınlarda;

  1. Erken doğumlar (prematür doğum, preterm eylem),
  2. Tekrarlayan düşüklere (Habituel abortus),
  3. Su kesesinin erken açılmasına (EMR, Erken Membran Rüptürü) problemlerine neden olur.

Ayrıca rahim ağzı yetmezliği (servikal yetmezlik) vajinadan mikroorganizmaların yukarıya taşınması ile iç genital enfeksiyonlara yatkınlığı da arttırır. İç genital enfeksiyonlar arasında en sık olarak görülenler endometrit ve salpenjitlerdir.

Servikal (cervical) yetmezlik tedavisi nasıldır?
Servikal yetmezlik tedavisi genellikle gebe kaldıktan sonra yapılır. "Serklaj (cerclage)" isimli bir yöntemle rahim ağzına dikiş atılır ve bu alan büzülerek daraltılır.

Rahim ağzına dikiş konulması (serklaj- cerclage) operasyonları usül olarak Mc Donald veya Shirodkar operasyonları şeklinde yapılmaktadır.

SERVİKAL STENOZ (Rahim ağzında darlık)
Servikal stenoz nedir?
Servikal yetmezliğin tersine, nadiren rahim ağzının kapalı olması veya çok dar olması gözlenebilir. Bu duruma "servikal stenoz" adı verilir.

Tıbbi literatürde servikal stenoz, "cervical stenosis" olarak geçmektedir. Halk arasında ise bu durum "rahim darlığı" olarak da geçmektedir.

Servikal stenoz (rahim ağzı darlığı) kimlerde daha sık olarak görülür?
Servikal stenoz (servikal darlık) daha sıklıkla rahim ağzına yapılan girişimler ve enfeksiyonlar sonrasında görülür. Özetlemek gerekirse; 

  1. Travmatik kürtajlar
  2. Rahim ağzı ameliyatları (konizasyon ameliyatı gibi)
  3. Rahim ağzı enfeksiyonları (Chlamidia gibi) servikal stenoza neden olmaktadır.  Rahim ağzı enfeksiyonlarına "servisit (cervicit)" adı verilir.

Rahim ağzında  kanser veya kanser öncüsü hastalıklar sonucunda da nadiren rahim ağzı darlıkları (cervical stenosis) gelişebilir.

Servikal stenoz (rahim ağzı darlığı) ne tür sorunlar yaratabilir?
Rahim ağzı bölgesinin aşırı dar olması, arka bölgede yani rahmin içinde kan toplanmasına neden olabilir. Bu da adetlerin sancılı olması gibi sorunlara neden olabilir .

Servikal stenoz (rahim ağzı darlığı) nasıl tedavi edilebilir?
Cervical stenosis tedavisinde bujilerle (metal çubuklar) rahim ağzı genişletilmektedir.


3- Uterin Faktör:

Kısırlıkta Uterin Faktör (rahim faktörü) Nedir?

Rahim içinde bebeğin yerleşeceği alanın yapısı ile ilgili faktörler de kısırlık (infertilite) nedeni olabilir. Tıbbi literatürde uterus "rahim", uterin ise "rahime bağlı" anlamına gelmektedir.

Uterin Faktör (rahim faktörü) Tüm Kısırlık (infertilite) Nedenlerinin Yüzde Kaçıdır?
Tüm kısırlık (infertilite) nedenlerinin %40'ı kadına, %40'ı erkeğe, %20'si de hem kadın hem de erkeğe bağlıdır.

Rahim problemlerine bağlı kısırlık tüm kısırlıkların % 5’ini içermektedir.

Kısırlığa Sebep Olan Rahim ile İlgili Problemler Nelerdir? (Kısırlıkta uterin faktör sebepleri)
Rahimdeki;

  1. Myomlar (Rahim içi zarı olan "endometrium"a bası yapan submüköz ve intramural myomlar)
  2. Rahim içi yapışıklıklar (Ashermann sendromu)
  3. Doğuştan gelen (konjenital) uterin anomaliler (rahmin doğuştan gelen anormal anatomik yapıları)

en sıklıkla görülen "rahim kaynaklı infertilite (Uterin faktör)" sebepleridir.  

Kısırlıkta uterin faktör (rahim faktörü) nasıl tespit edilebilir?
Kısırlıkta rahime bağlı problemler en sık olarak transvaginal (vajenden) ultrasonografi , transabdominal (karından) ultrasonografi, histeroskopi ve HSG (İlaçlı rahim filmi) ile tespit edilebilmektedir.

HSG (İlaçlı rahim filmi) nasıl çekilir?
İlaçlı rahim filmi (HSG, Histerosalpingografi), rahim içini ve fallop kanallarını incelemek için kullanılan en temel ve basit yöntemdir. İşlem için en uygun dönem adet bitiminin 1-2 gün sonrasıdır.

Rahim ağzından verilen özel yağlı sıvı önce rahim içini doldurur ve sonra kanallara doğru ilerler. İşlemin "skopi altında" denilen yöntemle görerek yapılması avantajlıdır.

Histeroskopi nasıl bir işlemdir?
Histeroskopi rahim içinin optik cihazlarla incelenmesi işlemidir.

Histeroskopi tek başına teşhis amaçlı (diagnostik histeroskopi veya ofis histeroskopi) kullanılabileceği gibi HSG ile saptanan anormalliklerin cerrahi tedavisinde de (operatif histeroskopi) kullanılabilinir.

Ofis histeroskopi son yıllarda jinekolog muayenehane ortamlarında dahi kullnılabilen basit ancak etkili bir tanı yöntemidir.

Myom (Uterin fibroid) :

Myom Nedir?

Farklı sebeplerden ötürü jinekolog kontrollerine giden pek çok kadında "rahimde ur çıktığını" duymuşsunuzdur.

Halk arasında ur, tümör veya rahimde ur olarak adlandırılan bu durum aslında "myom"dur. Söylenmesinin zorluğundan mı nedir myom kelimesi halk arasında ; miyon, miyom, müyon, müyom, muyom, myon gibi şekillerde de yanlış olarak telaffuz edilmektedir.

Myom Terminolojisi
Tıbbi literatürde "fibroid, uterin fibroid, leiomyoma, myoma uteri" gibi isimler verilen myomlar, içlerinde düz kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitlelerdir.

Rahim duvarının pek çok myomlar tarafından patates çuvalı gibi büyümesi durumuna "Uterin myomatosis", rahmi toplu olarak büyüten myoma "Kugel myom" adı verilir.

Bazı durumlarda ise rahim içinden köken alan saplı myom vajina içine kadar uzanabilir; bu myoma da "vajene doğmuş myom" adı verilmektedir.

Büyüklükleri toplu iğne başından karpuz büyüklüğüne kadar değişkenlik gösterir. Myoma uteri, kadın pelvisinde en sık görülen tümördür.

Myomun kansere dönüşmesi olasılığı çok çok azdır !
Evet.. Myomların iyi yanı hemen her zaman iyi huylu olması ve kansere dönme olasılığının ihmal edilebilecek kadar düşük olmasıdır. Hastaların %75'i kendisinde myom olduğundan dahi habersizdir.

Kötü yanı ise her 4 kadından birinde ortaya çıkmasıdır (% 25 görülme sıklığı). Büyüklüklerinin çok değişken olması nedeni ile bu oranın aslında gerçeği yansıtmadığı, dikkatli bir inceleme yapılacak olursa myom görülme sıklığının % 80' den daha fazla bulunacağı ileri sürülmektedir.

Tek bir tane olabileceği gibi sayılamayacak kadar çok da olabilir.

Her bir miyom kitlesine "miyom nüvesi" adı verilir. Genelde birden fazla sayıda olma eğilimindedir.

Miyomlar sıklıkla 30-40 yaşlar arasında ortaya çıkar ve hormon tedavisi almayanlarda menopoz sonrası küçülür. Ergenlik öncesi görülmesi ise son derece nadirdir.

Miyomlar genelde birden fazla sayıdadır. Bazen ise tek bir myom nüvesi belirgin derecede büyüyebilir ve çok büyük boyutlara ulaşabilir. Bu gibi hastalarda da büyük olasılıkla bir kaç milimetrelik bile olsa başka myom nüveleri de mevcuttur.

Miyomlar rahimde büyümeye neden olurlar. Myomlu bir rahmin büyüklüğü ifade edilirken gebelik cesameti tanımı kullanılır. Gebelik sırasında hangi haftada rahimin ne kadar büyüdüğü bilindiği için myomlu bir rahimin muayenesinde de bu bilgiden yararlanılır ve rahim büyüklüğü örneğin 6 haftalık ya da 8 haftalık gebelik cesametinde şeklinde tanımlanır.

Rahim (Uterus) Anatomisi
Uterusun (rahim) kalın duvarı üç tabakadan oluşur. Bunlardan en içte olanı "endometrium" adını alır, adet siklusu boyunca değişimler gösterir ve eğer gebelik olmaz ise dökülerek adet kanaması ile birlikte atılır.

Ortadaki kas tabakasına "myometrium" denir. Uterusun en kalın tabakasıdır ve istemsiz çalışan düz kaslardan oluşur. Bu kaslar adet kanaması esnasında rahim içinde biriken kanı, doğum esnasında ise bebek ve plasentayı rahim dışına atmak için kasılır.

Uterusu dışarıdan çevreleyen zar tabakasına ise "seroza" ismi verilir. Bu tabaka rahmi diğer organlardan ayırır ve yerinde tutunabilmesi için destek bağları oluşturur.

Gebe olmayan bir kadının rahminin büyüklüğü kişinin yaşı ve geçirmiş olduğu gebelik sayısına göre değişkenlik gösterir. Ortalama ağırlığı 50-80 gram arasındadır. 9. ayını doldurmuş bir gebede ise ağırlığı yaklaşık 20 kat artarak 1000 grama kadar çıkar. Doğumdan yaklaşık 6 hafta sonra ise eski konumuna döner.

Vücudumuzda başka hiçbir organımız bu kadar büyüyüp, sonra da kendiliğinden küçülme yeteneğine sahip değildir!..


Miyomlar Nasıl Oluşur?
Myomlar rahmin "myometrium" tabakasını oluşturan düz kaslardan köken alan iyi huylu tümörlerdir.

Sadece kas hücresi içermezler. Aslında myom daha gerçekçi bir tanımla bağ dokusu tarafından bir arada tutulan düz kas hücreleridir.

Birinci derece yakınlarında myom olan kişilerde ve siyah ırkta, myom görülme sıklığı daha fazladır.  

Miyomların Nedenleri Nelerdir?
En sık görülen pelvik kitle olmasına rağmen hiç kimse myomların neden ve nasıl ortaya çıktığına açıklayamamıştır. Bazı kadınlarda hiç görülmez iken bazı kadınlarda sürekli yeni myomların çıkma nedeni de belirsizdir.

Nedenleri tam olarak bilinmese de pek çok hekim bu kitlelerin kadınlık hormonu olan östrojen etkisi ile geliştiğine inanırken azımsanamayacak sayıda başka bir grupta östrojen ile ilgili olmadığını düşünmektedir.

Myom ve östrojen hakkında bilinen gerçekleri şöyle sıralayabiliriz:

  • Henüz östrojenin fazlaca salgılanmadığı ergenlik öncesinde görülmezler.
  • Yüksek doz östrojen içeren doğum kontrol hapları gibi ilaçların etkisi ile büyürler. Ancak bu etki günümüzde kullanılan düşük doz doğum kontrol haplarıyla gelişmez.
  • Vücudun fazla miktarda östrojen ürettiği gebelik esnasında bazen hızlı bir büyüme gösterirler.
  • Östrojenin azaldığı ve hatta tamamen yok olduğu menopoz sonrası dönemde küçülürler. Menopoz sonrası yeni myom çıkması son derece nadirdir.

Myomlar yüksek düzeyde östrojen bulunduran kadınlarda gelişse de laboratuar bulguları myomu olan kadınların bir çoğunda östrojen düzeylerinin normal olduğunu göstermektedir. Bu nedenle myom gelişiminde büyük olasılıkla östrojen tek sorumlu değildir.

Bazı yazarlar, östrojen düzeylerinin çok yükseldiği gebelik esnasında bu kitlelerin büyümesini bu hormona değil, gebelikteki rahme giden kan akımının büyük oranda artması sonucuna bağlanmaktadırlar.

Bazı çalışmacılar da diğer bir kadınlık hormonu olan progesteron'un da myom gelişiminde rolü olduğunu ileri sürmektedirler. Yapılan bazı klinik deneylerden elde edilen sonuçlar progesteron ile tedavi edilmiş kadınlardan çıkartılan myomlarda daha fazla sayıda hücre bulunduğunu ve bazı hastalarda progesteronu bloke eden ilaçlar kullanıldığında myomların küçüldüğünü göstermektedir. Bu bulgulara rağmen myom ile progesteron arasındaki ilişki açık değildir.


MYOM TÜRLERİ

Myomlar bulundukları bölgeye (lokalizasyonlarına) bağlı olarak değişik türde şikayetler yaratırlar. Bu nedenle de rahimde yerleştikleri yerlere göre sınıflandırılırlar.

 

Submuköz Myom
Hemen rahim içini döşeyen "endometrium" tabakasının altında yerleşmiştir.

Büyüdükçe endometriumu içeri doğru iter. Bu itilme adet düzensizliklerine neden olabilir.

Bir süre sonra myom rahim boşluğuna doğru büyümeye başlar ve orijinal yerine ince bir sap ile bağlı kalır. Büyümeye ya da sarkmaya devam eder ise rahimden dışarıya hatta vajinadan vücut dışına sarkabilir ("vajene doğmuş myom").

Myom hareket ettikçe sapının etrafında dönebilir ve adet aralarında kanamaya neden olabilir. Bu tür myomlarda enfeksiyon da ortaya çıkabilir.

Submüköz myomlar nadir görülmesine rağmen kadınlarda hem sık olarak adet düzensizlikleri ve aşırı kanamalara hem de rahim içine yuvalanacak olan gebelik ürününe engel olarak kısırlık ve düşük yapma problemlerine yol açacağından dolayı cerrahi olarak çıkartılması gereken myom türleridir.

Submüköz myom ameliyatları, genelde alttan (vajinal yoldan) girilerek histeroskopi adı verilen bir cihaz ve kamera sistemi yardımıyla rahim içinin görüntülenerek myom sapının kesilerek çıkartılması yoluyla yapılmaktadır.  

İntramural Myom
Rahmi oluşturan kas tabakasının (duvarın) içinde yer alan myomlardır. Myom nüvesi büyüdükçe rahim de büyür.

Subseröz Myom
Rahmin dış yüzünden köken alan ve dışarı doğru büyüyen myomlardır. Genelde kanama, kasık ağrısı gibi problemler yaratmaz.

Saplı Myom
Herhangi bir subseröz ya da submüköz myom büyümeye devam edip de rahim ile bağlantısı sadece ince bir bağ ile sağlanır ise bu durumda saplı myomdan söz edilir.

Eğer myom kendi etrafında dönerse sapı yani dolayısı ile kan bağlantısı da bozulur ve myom nüvesinde "dejenerasyon" meydana gelir. Eğer myomun sapı geniş bir tabana oturmuş ise buna "sessile tipte myom" adı verilir

İnterligamentöz Myom
Rahmi yerinde tutan ve "ligaman" adı verilen bağların arasında gelişen tümörlerdir. Bunların cerrahi ile çıkartılması son derece güçtür.

Paraziter Myom
Büyüyen myom nüvesi başka bir organa yanaşıp buna yapışırsa bir süre sonra rahim ile arasındaki bağlantı kopabilir ve myom yeni bağlandığı dokudan beslenmeye başlayabilir. Bu durumda parazitik myomdan söz edilir.

Gerçekçi olmak gerekirse myomların hemen hepsi aslında birden fazla anatomik lokalizasyonda bulunur. Örneğin myomun büyük bir kısmı intramural olmasına rağmen submüköz veya subseröz komponenti de olabilir. Bu durumun istisnası saplı subseröz myomlardır.

Gebelik ve Myom
Gebelik sırasında rahmin büyümesi ile myomlar da genellikle hacim olarak büyürler.  Müyonların bu büyümelerinde müyon dokusunda meydana gelen ödem, konjestiyon (kanlanma artışı) ve myomun dejenere olarak içine kanaması da etkilidir.

Myomlu gebelerde hamilelik sırasında şiddetli kasık ağrıları ve uterusta hassasiyet ortaya çıkarsa gebeye yatak istirahati ve analjezik (ağrı kesiciler) verilerek tedavi edilir. Bu durumda cerrahi tedavi genellikle düşünülmez; çünkü gebede myomektomi (myomun alınması) ameliyatı aşırı kanamaya yol açabilir.

Myomu olan hamilelerin pek çoğunda hamilelik süresince hiç bir problem çıkmayacağı gibi bazı durumlarda; abortus (düşük yapma), erken doğum (preterm eylem), ıntrauterin fetal ölüm (rahim içindeki bebeğin kaybı), erken membran rüptürü (suyun erken gelmesi), prezentasyon anomalileri (rahim içi bebeğin duruş problemler) ve olası sezeryan ameliyatı riskleri daha sık görülmektedir.

Myomu olan kadınlarda obstetrik bir engel yoksa normal doğum tercih edilebileceği gibi rahim kanalını kapatan büyük myomlu gebelerde sezeryan operasyonu da yapılabilir.  Sezeryen ameliyatı sırasında myomların alınması ise kanama riskinden dolayı pek tercih edilmemektedir.

Daha önce myomektomi yapılmış gebelerde ise rahmin yırtılma (ruptür) tehlikesine karşın sezeryen ameliyatları tercih sebebidir.

Myomda Tanı Nasıl Konur?
Jinekolojik muayene esnasında en sık fark edilen tümörler myomlardır.

Başka bir nedenle karın boşluğunun açıldığı ameliyatlar sırasında da kolaylıkla fark edilebilirler.

Pek çok myom ise başka bir nedenden dolayı yapılan muayene esnasında şans eseri fark edilir veya daha sık rastlanılan şekilde hiçbir zaman farkına varılmayabilir.

Son 25 yıldır yaygın şekilde kullanılan ultrasonografi myomlardaki en önemli tanı aracıdır. Yumurtalıklara yakın bulunan myom nüveleri over tümörleri ile karıştırılabilir.

Myomların ayırıcı tanısında normal gebelik, yumurtalık bölgesinde kitle, adenomyozis, uterusa ait şekil bozuklukları, komşu organ tümörleri ve vajinal kanamaya yol açan diğer durumlar göz önünde tutulmalıdır.

Myom Ne Tür Şikayetler Yaratabilir?
Myomların çoğu belirti vermemesine rağmen % 25 vakada bazı şikayetler yaratır. Bunlardan en sık görülenleri aşırı ve anormal vajinal kanamalar, ağrı ve karın şişliğidir.

1. Adet Düzensizliği
Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol açan submüköz ve intramural tipteki myomlardır.

Kitle büyüdükçe endometrium dokusunu iter ve dolayısı ile bu dokunun yüzölçümü artar. Kanamaya müsait alan fazlalaştığı için kanamanın miktarı da artar. İlk başlangıçta kanamanın süresi değişmez iken sadece kaybedilen kanın miktarı fazlalaşır. Daha sonra yavaş yavaş süre de uzamaya başlar. Bu fazla kanamalar bir süre sonra kansızlığa yani "anemi"ye neden olur.

Bazı myom türleri ise kanama fazlalığı ile birlikte ara kanamalara da yol açabilir. Miyomlu hastaları doktora gitmeye mecbur eden en önemli bulgu bu kanama bozukluklarıdır.

Myom ile birlikte kanamalar o kadar fazla olabilir ki kişi neredeyse saatte bir ped değiştirmek zorunda kalabilir. Bu tür kanamalar yaşayan bir kadın normal günlük aktivitelerinde bulunmak istemeyebilir, işe gitmekten kaçınabilir ve sosyal korkular gelişebilir. Yani myom kadının sosyal hayatını da etkileyebilen bir hastalıktır.

Myomda kanamanın olası nedenleri

  • Endometrium yüzeyinin büyümesi.
  • Rahimdeki damarlanmanın artması.
  • %50 oranında beraberinde görülen Endometrium hiperplazisi
  • Rahim kasılmalarının etkisizliği nedeni ile küçük damar ağızlarının kapanamaması.
  • Submüköz myomlarda etraftaki endometrium dokusunda ülser olması


2. Kasık ağrıları (Pelvik ağrılar)
Myomda ağrı nadir görülen bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur.
Uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması teşhiste myomu akla getirmelidir.

Sancılı adet görenlerde ise ağrının şiddetinin artması ya da şeklinin değişmesi düşündürücüdür.

Deneysel çalışmalar myomlarla birlikte görülen ağrıların mekanizmasının doğum sancılarına benzediğini düşündürmektedir.

Myon çekirdeği sanki yabancı bir cisimmiş gibi davranır ve rahim bu yabancı cismi atmak için kasılır. Kişi bu kasılmaları ağrı olarak algılar.

İleri derecede büyümüş bir myom etrafındaki dokulara ve sinirlere baskı yaparak da ağrıya yol açabilir. Burada daha çok bel ağrısı tarzında yakınmalar görülür.

Dejenere olan ya da etrafında dönerek kanlanması bozulan myom ani ve bıçak saplanır tarzda ağrıya yol açar.

Zaman zaman ise adet kanamalarından bağımsız ağrılar olabilir ancak bu son derece nadirdir.

3. Karında şişlik
Myom büyüdükçe diğer organları iter ve bu da her türlü rahatsızlığa neden olabilir.

Mesaneye bası yaparsa sık idrara çıkma, rektuma (barsağın en son kısmı) bası yaparsa kabızlığa yol açabilir.

Nadiren çok fazla büyüyen myom idrar yollarında tıkanma ve idrar yapmada güçlük problemi yaratabilir. Yine barsaklardaki basıya bağlı olarak gaz problemi görülebilir.

4. Kısırlık (İnfertilite) ve gebelik problemleri
Myomlar kadının gebe kalmasını ya da gebe kaldıktan sonra rahmin gebeliği taşımasını zorlaştırabilirler. Tüpleri iterek spermin ve yumurtanın geçişini güçleştirebilir ya da endometrium düzenini bozarak döllenmiş yumurtanın rahme yerleşmesini engelleyebilir.

Müyom büyümeye devam ettikçe üzerindeki endometrium tabakası gerilir ve kanlanması bozulur. Bu durumda hamilelik ürününün rahimde yerleşse bile yeterli derecede kanlanması mümkün olmaz ve düşükle sonuçlanabilir.

Bütün bu engelleri aşıp büyümeye başlayan bir hamilelik ürünü bekleyen diğer bir dezavantaj da myom nedeni ile bebeğe yeteri kadar büyüyecek yer kalmamasıdır. Bu durumda ise gebeliği bekleyen en olası son düşük veya erken doğumlardır.

Müyom ile hamileliğin bir arada bulunduğu durumlarda bir diğer sorun da myom nedeni ile doğum esnasında rahmin yeteri kadar kasılamamasıdır. Bebek doğum kanalına uygun şekilde giremez ve bu tür hastalarda büyük olasılıkla sezaryen gerekir. Doğum kanalını tıkayan myom varlığında ise sezaryen tek doğum şeklidir.

Doğumdan sonra ise rahim kasılmalarının etkisiz olması nedeni ile fazla miktarda kanama görülebilir.

Müyomlar genel olarak hem hamile kalmak hem de hamileliğin devamı ve doğum için sorun oluşturmazlar. Ancak eğer bir sorun meydana gelir ise bu ciddi bir sorun olacaktır.

Müyomun kısırlığa yol açtığından söz edebilmek için kısırlığı açıklayacak başka hiçbir sebep olmaması gerekir. Yani infertilite (kısırlık) araştırmasında yapılan bütün tetkikler myomlu infertil hastalarda da yapılmalıdır.

Özellikle 4-5 cm'den büyük myomlu hastalarda uygulanacak kısırlık (infertilite) veya tüp bebek tedavilerinden önce myomektomi operasyonları gebelik şansını arttırmaktadır.

MYOMLARIN KOMPLİKASYONLARI
Çoğu myom belirti vermemesine rağmen bazı komplikasyonların varlığında özellikle ağrı ve kanama bulguları artar.

Myomların komplikasyonları yani yol açabileceği istenmeyen etkileri şunlardır:

Torsiyon (Dönme)
Myomun sapı etrafında dönmesi ve sapının sıkışarak kanlanmasının bozulmasına "myom tosiyonu (dönme)" adı verilir.

Bu durumda önce myomdan dışarıya sıvı kaçışı olur ve bu ağrıya neden olur. Eğer olay uzarsa myom sapından koparak batın boşluğuna düşebilir ve burada kendisine beslenecek uygun bir ortam bularak büyümeye devam edebilir (parazitik myom).

Enfeksiyon
Myomun ülsere olması ve daha sonrasında enfekte olmasıdır. Ağrı ve kanama yapar.

Kansere dönüşüm
Myomlu kadınlarda kafalarını kurcalayan en önemli soru hastalığın kansere dönüp dönmeyeceğidir. Myomlu kadınların %0.5'inde ileri dönemlerde "leiomyosarkom" denilen kanser türü görülebileceği iddia edilmektedir.

Pek çok araştırmacı bu kanser durumunun var olan myomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler. Eğer varlığı bilinen myom hızlı büyümeye başlarsa, ağrı ve ateş görülüyorsa detaylı incelenmesi gerekir.

Dejenerasyon
Miyomun normal hücre yapısının değişikliğe uğramasına "myom dejenerasyonu" adı verilir. Örneğin menopozdan sonra myom küçülür ve atrofik dejenerasyon olur.

Gebelikte rahmin hızlı büyümesine bağlı olarak myomun kanlanması hafif derecede bozulur ve hafif nekroz olur. Hastada ağrı, ateş, bulantı ve kusmalar olabilir.

Miyom içine hafif kanamalar olabilir. Gebelikte görülen bu değişime "kırmızı dejenerasyon" adı verilir.

Myonlarda en sık görülen dejenerasyon ise "hyalen dejenerasyon"dur. Bu mikroskopik bir değişimdir.

Miyom çekirdeği içerisinde kalsiyumun biriktiği "kalsifik dejenerasyon" da oldukça sık rastlanılan bir durumdur. Bundan da halk arasında "myomda kireçlenme" olduğu şeklinde bahsedilir.

Asit
Batında sıvı birikimine "asit (ascites, assit)" denir. Saplı subseröz myomların karın zarını irrite (tahriş) etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur.

Karın içi kanama
Myomun üzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olabilir. Son derece nadirdir.

İnversiyon
Saplı bir submüköz myomun çekmesine bağlı olarak rahim eldiven parmağı gibi ters yüz olabilir. Tehlikeli ancak nadir görülen bir durumdur.

MYOM AYIRICI TANI (Myomlar ne ile karışabilir?)
Bazı jinekolojik, obsterik (gebelik ile ilgili) ve ürolojik problemler myoma uteri'ler ile karışabilir. Dikkatli bir jinekolojik değerlendirme ve deneyimli bir jinekolog tarafından yapılan transvajinal ultrasound tetkiki ile tanı konulması genelde zor değildir.

Myonların ayırıcı tanısında akılda bulundurulması gereken bu durumlar:

  • Normal rahim içi gebelikler
  • Adneksiyal Kitle
  • Adenomiyozis
  • Uterus anomalileri
  • Komşu organ tümörleri
  • Pelvik böbrek
  • Myometrial hipertrofi
  • Vajinal kanamaya yol açan diğer nedenlerdir.


Myomlarda tedavi gerektiren durumlar nelerdir?

Kanama

Tedavi, özellikle de cerrahi tedavi için en önemli sebep anormal kanamalardır. Eğer adetler çok fazla ve pıhtılı oluyor ise bu durum anemiye yol açacağından mutlaka tedavi edilmesi gerekir.

Ani ve hızlı büyüme
Kontrol altındaki myomun aniden büyümeye başlaması özel ilgi gerektiren bir durumdur. Eğer bu büyüme menopozdan sonra olmuş ise mutlaka araştırılması gerekir.

Bu durumda hekim altta yatan kötü huylu bir hastalık olmadığını teyit etmelidir. Bu amaçla küretaj yapılabilir.

Myomlardaki ani büyüme sadece kansere bağlı olarak gelişmez. Gebelik ve myom içine kanama gibi durumlar da büyümeden sorumlu olabilirler.

Ağrı ve bası bulguları
Eğer bu belirtiler dayanılamaz düzeylere ulaşır ise tedavi gerekli hale gelmiş demektir.

Myomun yeri (lokalizasyonu)
Bazen myom nüvesi ya da nüvelerinin lokalizasyonu cerrahi olarak çıkartılmalarını gerektirir. Özellikle 40 yaşından büyük kadınlarda overlere yakın yerleşimli myomlar over tümörleri ile karışabileceğinden alınmalıdır.

MYOMDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ

I. İlaç Tedavileri
Myomu olan bir çok kadında eğer belirgin bir şikayet yaratmıyorsa tedavi gerekmeyip sadece  rutin izlemi yeterli olur. Bu gibi durumlarda her 6 ayda bir jinekolojik muayene ve transvajinal ultrason ile hastanın izlemi yapılır, değişiklikler saptanır.

Myomu küçültmek için kullanılan ilaçların ise pek fazla faydası yoktur. Bu tür ilaçlar kişilerdeki estrojen seviyesini düşürerek geçici bir süreliğine myom hacminde küçülme yapsa da bu durum ilaç tedavisinin kesilmesini izleyen bir kaç ay içerisinde geriye döner.

Kandaki estrojen azalması kadınlarda bir takım olumsuz durumlar ortaya çıkabileceğinden ötürü, uzun süreli tedavide bu tür ilaçlar kullanılamamaktadır.

Myom hacminde küçülme yapan ilaçlar ancak bazı durumlarda ameliyat öncesi dönemde, kişinin kanamasının durdurulmasında ve böylelikle kan demir seviyesinin yükselerek kansızlığın giderilmesinde geçici olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca bu şekilde myomun hacminin küçülmesi ameliyat için de kolaylık sağlar.

II. Cerrahi Tedaviler
Myomun bugün için en kesin, en çok uygulanan ve en garantili tedavi metodu cerrahi yani ameliyatla myomun (myomektomi operasyonu) veya rahmin tamamının (histerektomi operasyonu) alınmasıdır.

Ancak myomların pek çoğunun menopoz sonrası küçüleceği de göz önünde bulunmalıdır. 

Seçilecek cerrahi yöntem hastanın yaşı, sosyal durumu, çocuk isteği, şikayetlerin tipi ve şiddeti gibi faktörlere bağlıdır. Bu faktörlere göre rahmin tamamen alınması (histerektomi) ya da sadece myomların çıkartılması (myomektomi) alternatiflerinden biri tercih edilir.

Myomlarda ne zaman ameliyat (cerrahi) gerekir?
Aşağıdaki durumlarda myomlara ameliyat gerekliliği bulunmaktadır. Bunlar:

  • Jinekolojik muayenelerde özellikle 12. gebelik haftasından büyük myomu olanlarda
  • İlaç tedavilerine rağmen adet düzensizlikleri ve aşırı kanamaları olan anemik (kansız) hastalarda
  • Büyüklüğünden dolayı kronik kasık ağrıları ve şişkinlik gibi durumlar yaşayan hastalarda
  • Rutin ultrason izlemlerinde kısa zamanda hızlı bir büyüme gösteren durumlarda (kanser riskinden dolayı)
  • Mesane, üreter (idrar kanalı) veya barsağa basıya bağlı ortaya çıkan problemlerde
  • Kısırlık veya tüp bebek tedavileri görmeyi düşünen, ancak 0.5 cm'den büyük submüköz veya 5 cm'den büyük intramural myomu olanlarda
  • Daha önceden myomu olup başka sebeple açıklanamayan düşük, erken doğum, suyun erken gelmesi, bebeğin rahim içi ölmesi gibi olumsuz durumları yaşayanlarda
  • Başka bir rahim, endometrium veya yumurtalık problemleri nedeni ile ameliyatı düşünülen hastalarda
  • Vajina içine kadar uzanan myomlarda ("vajene doğmuş myom")
  • Myomda dejenerasyon sonucu bulantı, kusma, şiddetli ağrı gibi durumların ortaya çıkması hallerinde
  • Menopoz sonrası büyüyen myomlarda cerrahi (ameliyat) gereksinimi vardır.



III. Diğer Tedavi Yöntemleri
Myom tedavisinde diğer tedavi yaklaşımları arasında myom çekirdeklerini çıkarmadan, laser ile yakmak, sıvı nitrojen ile dondurmak, hormon baskılayıcı ilaç kullanarak küçülmelerini sağlamak sayılabilir. Bu baskılayıcı ilaçlar kadında suni menopoz yaratarak myomları küçültmeyi amaçlamaktadır.

Deneysel tedavi yöntemlerinden birisi de laparoskopi eşliğinde myom çekirdeğine elektrik akımı vererek "myolizis" yapmaktır. Bu tür tedavi yaklaşımları kısa süreli rahatlamalar getirebilir ama özellikle hormon tedavisi sonrasında, tedavi esnasında küçülen myomlar ilaç kesildikten sonra hızla büyüyebilir ve hatta eski durumundan daha büyük hale gelebilir.    

Ashermann Sendromu Nedir?

Ashermann sendromu veya diğer tabiriyle "rahim içi yapışıklıklar";  rahim boşluğunun bir bölümünde veya tamamında meydana gelen ve bu boşluğun kapanması, tıkanması ile sonuçlanan yapışıklıklardır. Yapışıklıklar tıbbi literatürde "adezyon" veya "sineşi" olarak da geçer.

Rahim içi yapışıklıklar tıbbi literaturde "intrauterin sineşi"  veya "intrauterin adezyon"  olarak da geçmektedir.

Ashermann Sendromu Nasıl Oluşur?
Hasara uğramış rahim duvarlarının iz bırakarak iyileşmesi sonucu oluşur.

Asherman sendromu en sıklıkla küretaj (kürtaj), sonrasında gelişmektedir. Bunu, spiral kullanım sonrası ve endometrit (rahim içi dokusunun enfeksiyonu) gibi rahim içi bölgesindeki irritasyonlar izlemektedir. Çocuk doğurmamış olan kadınlarda kürtaj ve spiral uygulamasının önerilmemesinin nedeni de budur.

Yapışıklıklar çoğu kez gebeliği takiben plasental doku kalıntıları için yapılan küretaj sonrası meydana gelmektedir.

Diğer sebepler arasında ise doğum, sezaryen, myom çıkarımı ameliyatı (myomektomi), düşük (abort) yapma, rahim içi kanamalar veya tüberküloz enfeksiyonu sayılabilir.  Bazen menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda kendiliğinden de gelişebilir.

Asherman Sendromu Ne Gibi Problemler Yaratabilir?
Rahim içi yapışıklıklar hiç adet görememe veya adet kanamasının miktarında azalma gibi adet düzensizlikleri, tekrarlayan gebelik kayıpları, plasental yerleşim bozuklukları ve infertilite (kısırlık) gibi durumlara neden olur. Bazı kadınlarda ise hiç bir bulgu vermez.

Hasta doktora genellikle adet görememe ve gebe kalamama şikayetleri ile başvurur ama çoğu zaman adet kanamasının miktarında bir azalma tek bulgudur. Adet kanamasının miktarı ile yapışıklığın şiddeti arasında direkt bir ilişki yoktur.

Yapışıklık ilerleyicidir ve erken girişim gerektirir. İlerlemenin sebebi yapışıklıkların rahim kas aktivitesini sınırlaması ve bu etki ile rahme östrojen (kadınlık hormonu) yayılımını azaltması ve atrofiye (gerileme) neden olmasıdır.

Rahim içi yapışıklık giderilirse %50 oranında gebelik ve %75 oranında adet bozuklukları da giderilir.

Asherman Sendromu İnfertilite (Kısırlık) ile İlişkisi Nedir?
Rahim içindeki yapışıklıklar döllenmiş yumurtanın rahme tutunmasını engelleyerek veya düşüklere neden olarak normal gebeliği önleyebilir.

Gebelik oluşumunda; spermlerin tüplere ulaşması için rahim içi boşluğunun ve tüplerin açık olması, döllenmeden sonra da oluşan embriyonun rahim içi bölgesinde kendine hazırlanan "yuvaya" yerleşebilmesi gerekir. Eğer bu yuva sağlıklı olmazsa embriyo ya yerleşemez ya da kısa sürede abortus (düşük) ile kaybedilir.

Yapışıklığa neden olan hasar, rahmin en iç tabakasının (endometriyum) bazı tabakalarının ortadan kalkmasına sebep olmasının yanısıra rahmin kas tabakasının (myometrium) zedelenmesi ile problemin daha da büyümesine yol açmaktadır.

Hasara uğrayan yüzeye direkt olarak aynı şekildeki bir diğer duvarın teması skar (iz) dokusu oluşumuna neden olmaktadır. Bu doku zamanla değişerek kalın bir tabaka halini alır.

Rahim İçi Yapışıklıklarda Hasta Neden Adet Göremez?
Rahim içi yapışıklıklarda adet görememe sık rastlanan bir durumdur. Oluşan yapışıklıklar çeşitli sinirsel kökenli refleks mekanizmalarıyla rahmi hormonal uyarılara yanıtsız bırakır ve rahim damarlarında tıkanmalara yol açar, bu şekilde rahim kas tabakasının kan akımını azaltıp tekrarlayan düşüklere, anne karnında bebek ölümlerine ve gelişme geriliklerine yol açabilir.

Kürtaj gibi rahim hasarını takiben oluşan adet görememe durumu rahim içi yapışıklık düşündürmelidir. Ayrıca bu hastaların adet günlerinde kasık ve bel ağrıları da görülebilir.

Rahim İçi Yapışıklık - Tüberküloz İlişkisi
Pelvik tüberküloz (genital bölgede görülen verem mikrobu), rahim içi yapışıklığa yol açabilir ve bu durum hiç adet görememe olarak karşımıza çıkar. Bu hastalardaki problem tüplerinin dönüşü olmayacak şekilde zarar görmesidir ve infertilitenin yanısıra hastanın yardımcı üreme yöntemlerinden yararlanma şansını da azaltır. Ülkemizde sık rastlanan bir durumdur.

Bu hastalarda yaklaşım; histeroskopik olarak yapışıklıkların giderilmesi ve uygun olgularda hiç beklenmeden yardımcı üreme yöntemi planlanmasıdır.

 

Asherman sendromunun rahim filmindeki (sol) ve sulu
ultrasonografideki (sağ) görünümleri

Asherman Sendromu Tanısı Nasıl Konur?
Rahim içi yapışıklıklar direkt ve endirekt yöntemlerle tespit edilebilirler.

Muayenehane şartlarında basit ve ağrısız şekilde direkt olarak rahim içine bir mikro-kamera ile girilerek yapılan Ofis Histeroskopi ile oluşan yapışıklıklar gözle görülebilir.

Yine HSG (Histerosalfingografi, rahim içinin ve tüplerin görüntülenme yöntemi, ilaçlı rahim filmi) rahim içi yapışıklıkların tanısında sıklıkla kullanılan bir endirekt tanı yöntemidir.  Çekilen HSG filminde yapışıklıklar rahim içi boşluğunda tek veya birden fazla "dolma defektlerine" neden olur.

 

Ofis histeroskopide rahim içi yapışıklığın görünümü (Yukarıdaki resim)

Rahim İçi Yapışıklığın Derecesi
Tedaviden önce yapışıklığın şiddetinin belirlenmesi önemlidir. Şiddetine göre rahim içi yapışıklıklar şu şekilde sınıflandırılabilir:

1- Şiddetli: Rahim içi boşluğunun 3/4 ‘ünden daha fazlasında yapışıklık vardır. Tüp ağızları ve rahim içi boşluğunun üst kısmı tamamen tıkalıdır.

2- Orta : 1/4-3/4 oranında rahim içi boşluğu etkilenmiştir. Rahim içi boşluğunun üst bölümü ve tüp ağızları kısmen tıkalıdır.

3- Minimal: Rahim içi boşluğunun 1/4ünden daha azı etkilenmiştir. Tüp ağızları ve rahim içi boşluğunun üst bölümü açıktır veya minimal etkilenmiştir.

Hasta değerlendirilirken bu sınıflamaya ilaveten adet görme durumu ve yapışıklık yoğunluğu da göz önünde tutulmalıdır.


Rahim İçi Yapışıklıkların Tedavisi
Histeroskopi; rahim içi yapışıklıkların tanısında ideal, güvenli ve az tramvatik bir metod olmasının yanı sıra tedavisinde de en iyi metoddur.
Normal muayene pozisyonunda "histeroskop" denilen ve rahime rahim ağzından geçirilerek ulaştırılan ince bir teleskop kullanılarak rahim içi boşluğun görüntülenmesini ve çeşitli girişimlerin yapılmasını sağlayan "endoskopik yöntem"dir.

Tedavide izlenecek yol ; histereskop denilen aletle yapışıklıkların giderilip (adezyolizis) normal rahim içi anatomisi sağlanması sonrasında RİA (rahim içi araç) ve östrojen tedavisi ile hasar görmüş rahim alanının yeniden oluşturulması, yeni yapışıklık oluşumunun önlenmesi ve daha sonra hastanın takip edilmesi şeklindedir. Bazı hastalar ise müdahaleye gerek duyulmaksızın yalnızca izlenirler.

Histeroskopi ile yapışıklıkların açılması tedavisi (adezyolizis), özellikle tekrarlayan gebelik kayıpları olanlar ile infertil olgularda uygulanmalıdır. Orta ve ileri derecelerdeki yapışıklıklarda ve tüp ağızlarının tıkandığı durumlarda kesinlikle uygulanmalıdır.

Genital tüberkülozlu hastalarda rahim içi boşluk bozulduğu zaman yardımcı üreme yöntemlerinin uygulanmasından önce mutlaka cerrahi girişim yapılmalıdır.

Cerrahi girişim şöyle uygulanır : çeşitli sıvılar verilerek rahim içi boşluğu genişletilir, makas ile her bir yapışıklık merkezinden ayrılır. Yapışıklıkların giderilmesine en alt kenardan başlanmalıdır ve rahim içi yapı normale gelinceye kadar devam edilmelidir.

Cerrahi tedaviyi takiben rahim içi boşluğuna RİA yerleştirilerek 2 ay süreyle çıkarılmaması önerilir, burada amaç iyileşmenin başlangıç safhasında yüzeyleri birbirinden ayrı tutarak tekrar yapışmasını önlemektir. Çünkü RİA yerleştirilirse tekrar yapışıklık oluşma riski %10 iken yerleştirilmezse %50’nin üzerindedir.

Yine 2 ay süreyle hasta östrojen kullanmalıdır. Bunun amacı rahmi uyarıp yara oluşmuş yüzeylerin yenilenmesini sağlamaktır.

 

 Rahimin konjenital problemleri :

Konjenital Uterin Anomali (rahim anomalisi) Ne Demektir?

Tıbbi terminolojide uterus rahim, uterin ise "rahime ait" anlamına gelmektedir. Uterin anomali ise rahimde anatomik (yapısal) problemleri tarif etmektedir.

Konjenital (kongenital) ise "doğuştan gelen" anlamına gelmektedir.
 
Konjenital Uterin Anomaliler (doğuştan gelen rahim anomalileri) Nasıl Oluşur?
Uterin anomaliler yani rahmin doğuştan gelen anatomik değişikliklerini daha iyi anlayabilmek için embriyonun ana rahmindeki oluşum dönemine bir göz atmak yerinde olacaktır.

Embriyonik dönemde serviks ve uterus sağlı sollu yerleşmiş "müller kanalları"nın orta hatta birleşmesinden ve kaynaşmasından meydana gelir. İlk birleşmede iç duvarlar orta hatta ince bir "septum" (bölme) oluşturur. Kaynaşma ilerledikçe bu septum serviksten uterusa doğru (aşağıdan yukarı) incelerek kaybolur.

Müllerian Anomaliler Ne Demektir?
Müller anomalileri (veya müllerian anomaliler) embriyonik dönemde olan birleşmenin hiç olmaması ya da birleşme ve kaynaşmanın yetersiz olmasından kaynaklanan doğumsal anatomik bozuklukların tamamını içermektedir.

Anomali olarak çift rahim, çift serviks ya da çift vajina görülebilir. Daha nadir olarak, rahmin, vajinanın gelişmemesi (vajinal agenezi) söz konusu olabilir.

"Rahimde perde" Ne Demektir?
Bazı durumlarda rahim içinde veya vajinada bölmeler (perdeler) de görülebilir (ör; uterus didelfis, uterin septum, vajinal septum gibi).

Rahim içindeki bu bölme veya perdeler tam veya kısmi olabileceği gibi enine veya boyuna da olabilir.  Halk arasında rahim içinde yerleşen bu ara bölmelere "rahimde perde"  adı verilmektedir.

Rahimde perde olması diğer uterin anomaliler gibi düşük ve erken doğumlara neden olabilmektedir.

Diğer Konjenital Uterin Anomaliler Nelerdir?
Rahimin çift boynuzlu görünümü (uterus bikornis), tek boynuzlu şekli (uterus unikornis), rudimenter( gelişmemiş) boynuz görülebilir.

Rahim Problemleri Ne Gibi Sorunlar Oluşturablir?
Çoğu zaman kadınlardaki doğuştan gelen uterus (rahim) anormallikleri hafif ise hiç belirti vermeyebilir. Bazı durumlarda ise gebelik oluşumuna engel teşkil edecek düzeyde anomali şiddetli olabilir.

Tekrarlayan erken gebelik kayıpları da uterus anomalilerin bulgusudur ve genelde çekilen HSG’ de tanı konur.

Tedavi vajinanın hiç olmadığı durumlarda bölgedeki dokularda bir kanal açılarak bir vajina yapılmasıdır.

Değişik "konjenital uterin anomaliler" (doğuştan gelen rahmin yapısal anormallikleri):
1. Normal uterus
2. Uterin septum (bölme)
3. Bikornis uterus (iki ayrı köşeli rahim)
4. T şeklinde boşluğu sahip uterus
5. Arkuat uterus (kalp şeklinde rahim)
6. Didelfik uterus (çift rahim)
7. Unikornis uterus (tek köşeli rahim)

Kongenital uterin anomaliler kadınlarda ne tür sorunlara (komplikasyonlara) yol açar?
Rahmin doğuştan gelen problemleri kadınlarda pek çok problemlere yol açabilmektedir. Bunlar arasında en sık olarak;

  • Hamile kalamama (kısırlık, infertilite)
  • Hamile kalıpta düşük yapma (abortus)
  • Tekrarlayan gebelik kayıpları
  • Erken doğum
  • Amniyon suyunun erken gelmesi (EMR, Erken Membran Rüptürü)
  • Bebeğin doğumda baş ile değilde makad veya yan olarak gelmesi ("prezentasyon anomalileri"). Prezentasyon anomalileri sezeryen riskini arttırmaktadır.
  • Intrauterin exitus (bebeğin rahim içinde ölümü) gibi pek çok komplikasyonlara neden olabilir.

Rahim Problemlerinde Tedavi Yöntemleri
Rahim anomalilerini pek çok defa başka nedenlerden ötürü sezeryen yaptığımız kadınlarda tesadüfen görebilmekteyiz. Doğuştan rahimde tür anatomik görünümler olsa dahi rahim içi hacmi bebeğin normal gelişimi için yeterli olan kadınlarda hiç bir problem çıkmayabilir.

Yani pek çok kadında rahim ile ilgili doğuştan böyle bir durum olmasına rağmen gebe kalmaya veya gebelikte bir soruna sebep vermemektedir.   

Gebe kalabilmede veya gebelikte bir takım sorunlara neden olduğu durumlarda ise "metroplasti operasyonları" (uterusun şeklinin ameliyatlarla düzeltilmesi) gerekmektedir.

Septum (rahimde perde) varlığında, histeroskopi ile rezeksiyonu (çıkartılması) en etkili tedavi yöntemidir.


İmmünolojik İnfertilite :

KIsırlıkta İmmünolojik Faktör Nedir?

Kadındaki bir takım antikorlar ile embriyoya veya erkeğin spermlerine karşı oluşan "red cevabı" sonucunda gebeliğin oluşamaması veya oluşan gebeliğin düşük (abortus) ile sonuçlanması kısırlıkta immunolojik faktör olarak bilinmektedir.

Tıbbi literatürde immünolojik sistemin diğer ismi bizi dışarıdan gelen mikroorganizmalardan koruyan ve aslında bizim yararımıza çalışan "bağışıklık sistemi" dir.

Bağışıklık sisteminde çalışan ve bizi dışarıdan gelen yabancı madde ve mikroplara karşı koruyan hücreler ise "antikor (antibody)" olarak bilinmektedir.

İmmunolojik Nedenler Infertilitenin (kısırlığın) Yüzde Kaçını Oluşturmaktadır?
İnfertil çiftlerin yaklaşık %10’unda immunolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) faktörler mevcuttur.

Immünolojik Sistem ve Gebelik
İmmunolojik (bağışıklık) sistemin, diğer adıyla "bağışıklık sistemi"nin doğurganlığı nasıl etkilediği uzun yıllardır araştırılmaktadır. Örneğin nasıl olup da antijenik olarak tamamen yabancı bir doku olan embriyo kadın vücudunda gelişip büyüyebilmektedir? Aynı şekilde spermler de hem erkek hem de kadın için yabancı antijenik yapılarına rağmen beklendiği gibi bir red cevabı ile neden karşılaşmamaktadır?

Her hücrenin kendine ait bir kimliği, yani antijenik yapısı vardır. Bazen bağışıklık sistemi, nedeni tam olarak anlaşılamayan bir şekilde harekete geçer ve sperm hücresini yabancı cisim olarak algılayarak buna karşı savaşçı hücreler (antikorlar/ antibody) üretir.

Antisperm Antikorlar (ASA) ve "Testis- Kan Bariyeri" nedir?
Testis dokusunda "testis-kan bariyeri" adı verilen bir koruyucu hücre tabakası mevcuttur. Testis-kan bariyeri sayesinde bağışıklık sisteminin saldırısından korunan spermlere karşı, boşaltıcı kanallardan geçerken antikorlar oluşur. İşte bu antikorlara "Anti Sperm Antikorları (ASA)" adı verilir.

ASA, infertilite (kısırlık) araştırmasına giden erkeklerin %3-12’ sinde bulunur.

Antisperm Antikorlar (ASA) neden oluşur?
ASA oluşumuna neden olan faktörler tam olarak bilinmemekle birlikte, kan-testis bariyerinin bozulduğu durumlar suçlanmaktadır. Bunlar:

  • Orşit (testis iltihabı),
  • Genital travma,
  • Testis biyopsi,
  • Varikosel gibi problemlerdir.

Antisperm Antikorlar (ASA) ile İnfertilite İlişkisi
ASA, erkekte veya kadında oluşabilir. Spermlerle karşılaşan ASA, spermi hareketsiz bırakır veya yumurta hücresi ile spermin etkileşmesini bozar.

Eğer spermlerin %50’sinden fazlası ASA ile bloke olmuşsa, spermlerin servikal mukus (rahim ağzı sıvısı) içinde ilerlemesi bozulacaktır. ASA ile bloke olmuş spermler bağışıklık sistemi tarafından yok edilmeye çalışılacaktır. Yani rahim içine ulaşsa bile, sperm burada bağışıklık sisteminin saldırısına uğrayacaktır (antikor saldırısı) .

Yine; sperm yumurta hücresinin içine girebilse bile bu aşamada döllenmenin sağlıklı bir şekilde ilerlemesi mümkün olmayacak ya hiç gebelik oluşmayacak ya da erken dönemde gebelik düşük (abortus) ile sonuçlanacaktır.  Yani ASA+sperm ile oluşan gebeliklerde düşük riskinin fazla olmaktadır.

İnfertilite nedeninin Antisprem antikor (ASA) nedenli olduğundan ne zaman şüphelenilir?
Sperm analizinde ‘aglütinasyon’ tespit edildiğinde ASA veya enfeksiyon olabileceğinden şüphelenilir.

Sperm hareket bozuklukları ve "Postkoital test" (cinsel ilişki sonrası kadının servikal sıvılarında spermlerin incelenmesine yönelik bir test) sonuçlarının negatif çıkması da şüphelenilen bir bulgudur.

İmmunulojik İnfertilitede Tedavi Yaklaşımları 
Öncelikle ASA oluşumunu tetikleyebilen enfeksiyon, varikosel gibi durumların varlığı araştırılır. Kadın faktörü açısından araştırmalara devam edilir.

Nedeninin ASA olduğu düşünülüyorsa alınabilecek tedbirler şunlardır;

1- Prezervatif: Cinsel ilişki sırasında prezervatif kullanılması, kadının sperm antijenleri ile tekrar tekrar karşılaşmasını önleyecektir. Bebek istemi olmayanlarda gebelik istemi olana kadar bir korunma metodu olarak düşünülmelidir.

2- Sperm yıkama (sperm washing): Antikorları semenden temizlemek için bir çok teknik geliştirilmeye çalışılmış, ancak sperm ve ASA sıkı bağlarının kolayca çözülemediği görülmüştür. Kullanılan özel enzim teknikleri, tamamen olmasa da büyük oranda ASA’lardan kurtulmak için bir seçenektir.

3- Immün baskılama: ASA oluşumdan kaçınmak için bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılması sıkça başvurulan bir yöntemdir. En sık kullanılan ilaçlar kortikosteroidlerdir. Yan etki riskinden dolayı dikkatli kullanılması gereken steroidlerin, düşük dozda uzun süreli kullanımı tercih edilmektedir.

4- Aşılama (IUI, Intra Uterin Inseminasyon): Sperm geçişinin servikal mukus tarafından engellenmesi faktörü, yıkanmış spermlerin direkt rahim içine verilmesi ile önlenmeye çalışılabilir. Aşılamanın immünolojik infertilitedeki başarı oranları çok faklı oranlarda bildirilmektedir.

5- Yardımcı üreme teknikleri: Tüp bebek tekniklerinden özellikle mikroenjeksiyon (ICSI) ile immünolojik infertilite olgularında yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir. İmmunolojik infertilite olgularında spermin direkt yumurta hücresi içine enjeksiyonu ile %60-80 döllenme (fertilizasyon) ve %20- 40 gebelik başarılabilmektedir.   


Peritoneal Faktör ve Endometriozis :

Periton Nedir?

Periton, karın içindeki organları ve karın duvarını incecik bir zar tarzında örten dokudur. Periton bir yerde karın içi organları kaplayarak dış etkilerden hem mekanik hem de biyokimyasal ve immünolojik mekanizmalar ile koruyan bir zardan oluşmaktadır.

Kısırlıkta Peritoneal Faktör Nedir?
Karın içi zarı olan peritonda oluşan hasarlar bir takım yapışıklıklara neden olmaktadır. Latin dilinde yapışıklıklara adezyon veya sineşi isimleri verilmektedir.

Karın içi zarda yapışıklıklara neden olan hasarlar arasında:

  • Batın içindeki organlara yapılan ameliyatlar
  • Travmalar (darbeler)
  • Geçirilen iç organ enfeksiyonları (appendisit, genital enfeksiyonlar gibi)
  • Endometriyozis hastalığı bulunmaktadır. Tüm bu hasarlar batın içinde yapışıklıklara (adezyonlara) neden olmaktadır.

Yapışıklıklar da yumurtaların kanallara ulaşmasını ya da kanal içinden rahime doğru ilerlemesini engelleyebilir.

Üreme çağındaki kadınlarda oldukça sık karşılaşılan "endometriyozis" rahim içini döşeyen dokunun (endometriyum) başka bir bölgede (ör. yumurtalıklar, karın içi gibi) bulunması halidir.

Bu durumda adet kanaması sırasında bu dokudan da kanama olduğundan şiddetli ağrı (dismenore) oluşabilir. Ayrıca bu kanamanın verdiği hasara bağlı olarak cinsel temas sırasında ve değişik zamanlarda kasık ağrısı gelişebilir.

ENDOMETRİOZİS (ENDOMETRİOSİS HASTALIĞI)

Endometriozis nedir?
Rahim içerisinde yer alan; her ay gebeliğe ev sahipliği yapacak şekilde hazırlanan ve gebelik olmadığı zaman, yeterli hormon desteğinden yoksun kalması nedeniyle menstruasyon kanaması halinde dökülen özel hücre tabakası "endometrium" olarak adlandırılır.

Bu hücre tabakası vücutta sadece rahim içerisinde yer almaktadır.

Bu hücrelerin vücutta rahim dışında başka bir alanda yer alması "endometriozis (endometriosis) hastalığı" olarak tanımlanmaktadır.

Endometriyosis hangi sıklıkta görülmektedir?
Endometriozis tahmin edilenden daha sık gözlenen bir rahatsızlıktır.

Tüm kadınların %3-5’inde, çocuk sahibi olmakta güçlük çeken çiftlerde ise %40 oranında endometriozis varlığı saptanmaktadır.

Endometriyozis en çok nerelerde gözlemlenmektedir?
Endometriyozis en sık olarak yumurtalıklarda, rahim arkası boşlukta (Douglas boşluğu), vajen ile barsağın son bölümü arasında, barsakların yüzeyinde, tüplerin üzerinde veya çevresinde, rahmi tutan bağların ve mesanenin üzerinde, veya karın zarı (periton) yüzeylerinde gözlenmektedir.

Endometriyosis odakları, hormonların bir adet dönemi boyunca neden olduğu değişimleri aynen yaşar ve adet döneminde bu hücrelerde de kanama ve dökülme olur. Karın iç boşluğunda kanamayı sınırlamaya yönelik iltihabi savunma hücreleri, endometriozis odaklarını kuşatır. Bu bölgede iltihabi cevabın neden olduğu bir süreç başlar. İyileşme sırasında çevre dokulara yapışıklıklar oluşur ve her adet döneminde bu durum tekrarlanarak devam eder.

Endometriozis nasıl kısırlık (infertilite) yapmaktadır?
Endometriyozis pek çok şekilde kısırık (infertilite) sebebi olabilir. Bu nedenler arasında en sık bilinenleri:

  • Tüplerde yumurtanın taşınmasınmasında sorunların oluşması (Tubal hasar),
  • Yumurtlama (ovulasyon) fonksiyonun bozulması,
  • Döllenen embrionun rahim içine yuvalanmasındaki bozukluklar gibi nedenler bulunmaktadır.

Endometriozis kadınlarda kısırlık harici başka ne tür problemler oluşturur?
Endometriosis kadınlarda kısırlık haricinde; cinsel ilişkinin sancılı olması ("disparuni"), sancılı adet görme ("dismenore") ve kronik kasık ağrısı (kronik pelvik ağrı) sebebidir.

Endometriosise bağlı kistler (Endometrioma, çikulata kistleri)
Endometriotik odaklar yumurtalık (over) içerisinde yer aldığında, her ay hormonların etkisi ile rahim iç zarına benzer şekilde kanamaya neden olduklarından, "endometrioma" adı verilen yumurtalık kistlerine neden olmaktadır. Endometrioma sıvı çikulataya benzediğinden halk arasında "çikulata kistleri" olarak da bilinmektedir. Çikulata kistleri ile ilgili bilgiler aşağı bölümlerde işlenmektedir.

Endometriyosis kişilerde farklı düzeylerde izlenebilir...
Evet endometriyozis her kişide farklı derecede hastalık yapabilir. Kimi durumda neredeyse kanserden ayrılamayacak derecede genital organlara, alt karın boşluğuna ve komşu organlara (barsak, idrar kesesi gibi) zarar verebilir. Bazen sadece hafif bir kistik hastalık veya minik odaklar şeklinde görülebilir. Kimde nasıl bir tablo yaratacağı önceden kestirilemez.

Çok şiddetli ve yaygın endometrioziste şiddetli belirtiler olmayabileceği gibi, çok hafif hastalık durumunda şikayetler ciddi ve dayanılmaz olabilir.

Endometriozisin bilinen bir genetik bir kökene sahip olmadığı bilinmekle birlikte ailesel yatkınlık gösteren bir hastalık olması dikkat çekicidir.

Endometriosis Neden Oluşur?
Endometriosis hastalığına hangi faktörlerin sebep olduğu bilinmemektedir. Nedeni açıklamaya yönelik çeşitli teoriler öne sürülmektedir.

En sık olarak genetik yatkınlık ve immünolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) nedenler suçlanmaktadır.

En fazla kabul gören görüş; genetik olarak yatkınlığı bulunan kadınlarda, karın içerisinde yer alan belirli yüzeylerde veya dokularda hücrelerin yapısal değişikliğe uğraması, endometrium dokusunun menstruasyon sırasında tüpler vasıtası ile karın boşluğuna geçmesinin bu değişimi kolaylaştırması ile yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir.

Ayrıca immünolojik kökenli olarak kişinin bağışıklık sisteminin zayıf olmasının da endometriosise neden olabileceği ifade edilmektedir.

Endometriosis Teşhisi Nasıl Konulmaktadır?
Kadında endometriozis şüphesi yaratan en önemli şikayetler;

  • Ağrılı menstruasyon (dismenore),
  • Cinsel ilişkide ağrı (disparuni) 
  • İnfertilite (kısırlık) şikayetleridir.

Özellikle menstruasyonun başladığı yaşlardan daha sonra ortaya çıkan ve artan şiddeti zaman içerisinde artan adet ağrıları endometriozis konusunda uyarıcıdır.

Jinekolojik muayene ile endometriozisin tanımlanması oldukça zordur. Vajen ile rektum arasındaki dokuda yer alan odakların saptanması şiddetli bir endometriozis varlığını düşündürür.

Yapılan ultrason incelemeleri ile de endometriosis tanısı konulamaz. Bu şekilde yalnızca endometriosusa bağlı olarak gelişmiş over kisti olan endometriyoma (çikolata kistleri) görülebilir.

Endometrioziste kesin tanı ancak laparoskopi ile direkt olarak görülerek konulmaktadır.


ENDOMETRİOMA (ÇİKOLATA KİSTLERİ)

Çikolata kistleri nasıl ortaya çıkar?
Çikolata kistleri, rahimin içini döşeyen "endometrium" adı verilen zar tabakasının yumurtalıklarda bulunması ve her adet döneminde kanayarak kistleşmesi sonucunda oluşur.

Her adet döneminde kanayan kist içerisinde uzun süre kalan kan zamanla pıhtılaşıp eriyerek, çikolata rengi ve kıvamında bir sıvı halini alır. Bu nedenle bu kistler "çikolata kisti" olarak anılmaktadır.

Çikolata kistleri ve endometriosis ilişkisi
Çikolata kistleri endometriosis denilen bir rahatsızlık ile beraber olup genelde etrafa yapışıklıklar gösterir. Çikolata kistlerinin görülmesi endometriozisin şiddetli olduğunu gösterir.

Ultrasonografide yumurtalık içerisinde yer alan yoğun granüllü kistik kitlelerin görülmesi ile tanısı konulabilir.


Ultrasonda bir bölmeli (septalı), iki
bölümlü bir over kisti olan endometrioma’yı (çikolata kisti)
görmektesiniz. (Yandaki resim, endometrioma, çikulata kisti)
Genelde bu hastalar hekime kısırlık, ağrılı adet, ilişki esnasında ağrı ve fazla miktarda adet görme şikayeti ile başvururlar.
Endometriomaların ayırıcı tanısında yumurtalıklardan gelişen müsinöz kanserler bulunmaktadır.

Endometrioma (çikolata kistleri) tedavisi
Endometriyoma’ların tedavisi cerrahi operasyonla kistlerin çıkartılmasıdır. Bu cerrahi operasyonlar için genelde laparoskopi yöntemleri kullanılmaktadır.
Çikolata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. 4 cm’den küçük kistler ise beklenip izlenebilir veya bir takım ilaç tedavileri denenebilir.

Endometriosis İnfertilite (kısırlık) İlişkisi
Şiddetli endometriozis varlığında, üreme organları arasındaki anatomik ilişkinin bozulması ve yapışıklıklar nedeni ile tüplerde meydana gelen tıkanıklıkların infertiliteye yol açtığı şüphe götürmez.

Minimal veya orta derecede endometriozisin ne oranda ve ne şekilde infertiliteye yol açtığı ise tartışma konusudur. Mutlak olan gerçek, endometriozis infertiliteye çok sık olarak eşlik ettiğidir.

Ancak genellikle bir arada görülen bu iki tablo arasındaki sebep-sonuç ilişkisini kurmak kolay olmamaktadır. İnfertilite sebebiyle yapılan laparoskopilerin %21-48’inde endometriozis varlığı gözlenirken, infertilite dışında başka bir sebeple (tüplerin bağlanması gibi) yapılan laparoskopilerde bu oranın %1.3-5 olduğu dikkati çekmektedir.

Diğer bir ilginç bilgi ise, şiddetli erkek faktör infertilitesi nedeniyle donör (başka bir verici) sperm kullanılarak yapılan aşılama tedavilerinde, endometriozise sahip kadınlarda gebelik şansının belirgin oranda düşük olduğudur.

Endometriosus Hastalığı ve Cerrahi Tedaviler
Endometriosis hastalığının ağırlık derecesi, kadının infertilite (kısırlık) öyküsü, gebe kalma isteği ve yaşı cerrahi tedavinin biçimini belirler. Ne yazık ki, kadının rahminin bile çıkarılması % 30 hastada ağrının kalkmasını sağlayamaz.

Tüp-yumurtalık ilişkisinin bozulduğu hastalarda ilk cerrahi çok etkilidir, ancak tekrarlayan girişimler fertiliteyi düzeltmede daha etkisizdir.

Laparoskopi  ile gerçekleştirilen en sık cerrahi işlemler; yumurtalık-tüp-rahimi çevreleyen yapışıklıkların kesilmesi, endometriotik lezyonlar, ovarian kistlerin çıkarılması, lezyonların yakılması, koterizasyon ya da vaporizasyonudur.

Laparoskopi ile rahimi arkadan asan "uterosakral sinirin yakılması ve kesilmesi (LUNA)" işlemi, ağrıyı özellikle adetler sırasında görülen şiddetli ağrıyı gidermede oldukça faydalıdır ve bu tür şikayetlerde % 85 oranında iyileşme sağlanabilmektedir.

Çok daha şiddetli ağrılarda ise "presakral nörektomi" dediğimiz işlemle bu bölgeye gelen sinirler kesilir.

Yumurtalıktaki endometriomalar mutlaka zarıyla soyularak çıkartılmalıdır. Aksi taktirde çok kısa süre içerisinde kistin tekrarladığı görülecektir. Kist duvarının tamamen çıkarılamadığı durumlarda kalan kist kapsülü argon ışını, CO2 laser ya da elektrik enerjisi ile tahrip edilmelidir.

Endometriosus Hastalığında Tıbbi (Medikal) Tedaviler
Tıbbi tedavide amaç yumurtlamayı baskılamak, adetleri uzun bir süre durdurmak ve hastalığı geriletmektir. Bu amaçla doğum kontrol hapları veya "GnRH analoğu" olarak adlandırılan ve yalancı (geçici) menopoz hali yaratan ilaçlar (Danazol, Lucrin, Synarel, Zoladex, Decapeptyl, Suprefact) kullanılmaktadır.

Tedavide GnRH analogları yanı sıra " danazol" isimli ilaç uzun zamandır kullanılmaktadır.

Maalesef hem GnRH analogları hem de Danazol kesildikten sonra odaklar yeniden alevlenmekte ve şikayetler yeniden artmaktadır. O yüzden bu ilaçlar ancak belli durumlarda uygulanabilmektedirler.

Sonuçta infertilite tedavisi başlanacaklarda, öncelikle endometriosis tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı veya cerrahi tedaviden sonra oluşan anatominin ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyonu (IUI, aşılama) için uygun olup olmadığı, dış gebelik riski gibi sorular tartışılıp bir karara varılır.

Hastanın fertilite potansiyeli tekrar değerlendirilmeli ve tedavi "kişiye özgü" hale getirilmelidir.

Endometriosis tedavisinde doğum kontrol hapları
Çocuk istemi olmayan endometriozis olgularında en iyi korunma yöntemi doğum kontrol haplarıdır. Çünkü doğum kontrol hapları endometriotik odakları baskılayarak özellikle şiddetli kasık ağrısı ve dismenore (sancılı adet görme) şikayetleri olan kişiler üzerinde tedavi edicidir.    

Endometriosisde tedavi basamakları (Gebelik isteyen hastalarda):
1. Bekleyip gebeliğin oluşup oluşmadığını görmek.(Ekspektan yaklaşım)
2. Cerrahi (Operatif) Laparoskopi
3. Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon (aşılama).
4. In Vitro Fertilizasyon (tüp bebek).

Endometriosus probleminde son çare tür bebektir...
Evet.  Laporoskopi sonrası ilk 6 ay süre içinde kendiliğinden gebe kalma şansı oldukça artmaktadır. Bu nedenle, yapılan bir grup çalışma (meta analiz) sonucuna göre bu ameliyat (laporoskopi) sonrası bu dönemde endometriotik odakları baskılamak amacı ile gebeliği önleyici doğum kontrol hapları veya geçici menopoz hali oluşturan ilaç tedavilerinden kaçınmak en doğru yoldur.

Yumurtalıkların uyarılması (ovulasyon indüksiyonu) ve aşılama tedavileri başarısız kalan kişilerde gebelik (fertilite) için son çare olarak tüp bebek (ivf) tedavileri önerilmektedir.   

 

Yaş ve Doğurganlık  :

KADIN YAŞI ve GEBELİK

Günümüzde kadınlar evlilik ve gebelik yaşlarını sürekli olarak ileriye ertelenmektedir.

Gebeliği ertelemenin nedenleri arasında;

  • Öncelikle aile düzenini oluşturmayı istemek,
  • Kariyer yapmak,
  • Maddi güvenceyi sağlama kaygısı,
  • Özgürlüğüne düşkün olmak,
  • Zihinsel olarak anneliğe hazır olduğundan emin olmak gibi nedenler sayılabilir.

Basında gerçek dışı bir şekilde yardımcı üreme teknikleri ile ilgili olarak yer alan haberler de ileri yaşlarda gebe kalabilme konusunda kadınlara güvence oluşturmaktadır.

Önemli olan kadının sağlıklı bir gebelik ve gebe kalma potansiyeli üzerine, yaşın etkili olduğunun farkında olmasıdır. Bir kadın için aslında en uygun doğurganlık yaşı 18-24 yaşlar arasıdır.

Gebelik yaşı ertelendikçe kısırlık problemleri artmakta, gebelik süreci zorlaşmakta, gebelik ve doğumun komplikasyonları artmaktadır.

İLERİ YAŞIN DOĞURGANLIK (FERTİLİTE) ÜZERİNE ETKİLERİ

Tıbbi literatürde kadınlarda hamile kalabilme ve doğurganlık "fertilite" terimi ile özdeştir. Erkeklerde de "gebe bırakabilme" anlamında yine aynı terim (fertilite) kullanılmaktadır.

Biyolojik nedenlerden dolayı ileri yaşlarla birilikte hamilelik oranları (doğurganlık, fertilite) azalır. Otuz yaş altında herhangi bir ayda gebe kalabilme şansı % 20 iken, 40 yaş üzerinde bu şans yalnızca % 5 olarak öngörülmektedir.

Tüp bebek gibi ileri infertilite tedavilerinde dahi 40 yaş üzerinde gebe kalma şansı azalırken, düşük ve anomalili bebek şansı artmaktadır.

Doğurganlıkta olan bu değişiklikler; içinde bulunulan sağlık durumu, yumurtlama fonksiyonunda oluşan değişiklikler ve yumurtalıktan atılan yumurtanın yapısındaki değişiklikler ile açıklanabilir.

Ayrıca kırk yaşına gelene kadar bir çok kadının başından doğurganlığını etkileyebilecek, kadınlık organları ile ilgili enfeksiyon, dış gebelik, appendisit, endometriosis ya da cerrahi müdahale geçebilmektedir.

Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde infertilite tetkiklerine 1 yıl başarısızlıktan sonra başlanırken, kadının yaşı 40'ın üzerinde ise bu süre 6 ay olmalıdır.

Yaşlanmanın Erkek Fertilitesi Üzerine Etkileri
Yaşlanma yalnızca kadınları etkilemez. Erkeklerdeki andropoz durumu, kadınlardaki menopoz gibi olmamakla birlikte, seksüel fonksiyonlar ve gebelik oluşturma (fertilite) kabiliyetinde yaşlanma ile birlikte değişiklikler meydana gelir.

Erkeklerde andropoz ve yaşlanma ile birlikte testisler çok hafif bir şekilde ufalır ve yumuşar. Sperm şekli ve hareketliliği de azalma eğilimindedir. Bu değişikliklere rağmen erkekler ileri yaşlarda dahi çocuk sahibi olabilme açısından şanslıdırlar.

Sıklıkla andropoz ve yaşlanma ile birlikte erkeklik hormonu olan "testosteron" düzeylerinde hafif bir azalma meydana gelir ve bu cinsel isteğin (libidonun) azalmasına neden olabilir.

Ancak; özel bir sağlık problemi olmayan bir çok erkeğin, yaşlanma ile birlikte cinsel yaşamında belirgin bir değişiklik olmaz ve fertiliteleri azalmakla birlikte ömür boyunca devam edicidir.

Yaşla Birlikte Gelen Kadın Yumurtalıklarındaki Değişiklikler
Beyinde bulunan hipotalamus ve hipofiz gibi yapılar yumurtlamayı ve adet düzenini salgıladıkları FSH ve LH gibi hormonlarla yönetirler. Kadınların çoğu ilk adet gördükleri dönemde (puberte) yumurtalıklarında toplam 300.000 yumurta hücresine sahiptirler.

Her adet döneminde olgunlaşarak gebelik oluşturmak üzere atılan tek yumurta hücresi, birlikte gelişmeye başladığı 500 - 1000 yumurta arasından seçilmektedir. Geri kalan yumurtalar ise kendi kendilerine ve nedeni tam olarak bilinmeyen bazı mekanizmalar ile imha olmaktadır (=apoptozis).

Menopoz dönemine yaklaşan bir kadının yumurtalıklarında yalnızca birkaç bin yumurta hücresi kalmıştır. Bu yumurta hücreleri ise genelde FSH ve LH hormonlarına istendiği gibi yanıt vermezler ve beyindeki yapılar kontrolü sağlamak için bu hormonların kandaki düzeylerini arttırırlar.

Adetin 3. gününde FSH düzeylerinde yükseklik saptanması yumurta hücresindeki kalitesizliğinde indirekt bir işaretidir.

FSH ve LH' a azalan yumurtalık cevabı ile birlikte, yumurtalıklardan salgılanan östrojen ve progesteron hormonlarının da seviyeleri düşer. Adetler arasındaki süre kısalabilir ve yumurtlamalar oluşmayarak adetlerde sekmeler görülebilir.

 

Erkek ve kadında kısırlık nedeninin bulunamaması:
Açıklanamayan İnfertilite (Unexplained Infertility)

OHSS (Yumurtalıkların Aşırı Uyarılma Sendromu):

(OHSS, Yumurtalıkların aşırı uyarılması)


Tüp bebek (ivf-et) veya iğne ile aşılama (iui) tedavilerinde uygulanılan "Yumurtlama tedavisi (Ovulasyon indüksiyonu)" sırasında, yumurtalıkların ilaçlara verdiği aşırı bir cevap sonucunda gelişen istenilmeyen bir tablodur.

Ovaryen hiperstimulasyon sendromunu (OHSS), "yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu" olarak Türkçeleştirebiliriz.

Ovaryen Hiperstimulasyon Sendromunun (OHSS) şiddeti neye bağlıdır?
OHSS tablosunun şiddeti, gelişen follikül sayısı ve serumdaki östradiol hormonunun yüksekliği ile doğru orantılıdır.

Ovaryen hiperstimulasyon sendromu kaç derecede olabilir?
OHSS hafif, orta ve şiddetli olarak üç ayrı gruba ayrılır.

Hafif ve Orta şiddette OHSS:
Hafif ve orta şiddette olan OHSS'da karında şişkinlik, yumurtalıklarda büyüme, rahatsızlık hissi, kilo artışı ve bulantı mevcuttur. Yaklaşık % 10 oranında görülür.

Şiddetli OHSS:
Şiddetli formunda ise karın aşırı derecede şişer, şiddetli karın ağrısı, aşırı kilo artışı, nefes darlığı, idrar miktarında azalma, bulantı ve kusma görülür. Görülme sıklığı % 2'den daha azdır. Bu durumda yakından izlem ve bazı tedaviler için genelde hastaneye yatış gereklidir. Bu form çoğunlukla gebeliğin oluştuğu hallerde görülür ve bazen tablonun düzelmesi beklenenden uzun sürebilir.

Tüp bebek tedavilerinde (ivf-et) özellikle Polikistik Over Sendromu (PCOS) durumlarında yumurtalıklar çok hassas ve uyarılması çok hızlı olabileceği için ilaç dozları ayarlanırken daha özenli olunmaktadır.

Ovulasyon indüksiyonu sırasında sık olarak yapılan "östradiol (E2)" ölçümleri ve ultrasonografik izlemin en temel amaçlarından birisi de şiddetli OHSS'nun engellenmesidir. Ancak maalesef üremeye yardımcı ilaçlara verilen kişisel cevaplardaki farklılıklar nedeniyle sıkı izlemlere rağmen bile OHSS riski tamamen ortadan kalkmamaktadır.  

 

 

Sayfamızı Paylaşın