Adres
  • Ordu Bulvarı Cad. No:22/1A
    Genelioğlu Apt Afyonkarahisar

Hamileyken Beslenme

Doğum hakkında genel bilgiler

Bir çocuk sahibi olmaya karar verildiği ilk andan itibaren yaşanan heyecanlar doğum günü yaklaştıkça artmaya başlar ve doğumun ilk işaretleri ile birlikte doruğa ulaşır .Herşey sona erdikten sonra anne ve babanın dünyadaki en önemli eserleri olan bebek kucağa alındığında ise yaşanan bütün sıkıntılar, çekilen bütün ağrılar yerini tarifi imkansız bir huzur ve mutluluğa bırakır.

Doğum ya da başka bir deyişle normal doğum 20. gebelik haftasını doldurmuş olan bir fetusun rahim dışına zarlar ve plasentası ile birlikte atılmasını ifade eder. İnsanda gebelik 280 gün sürmektedir ancak tüm gebeliklerin sadece %5 kadarı beklenen günde sona erer. Gebe kadınların büyük bir kısmı ise beklenen doğum tarihinden yaklaşık 1 hafta kadar önce doğum eylemine (travay) girer. Düzenli rahim kasılmalarının ortaya çıkması ile başlayan sürece (anne adayı bunları sancı olarak algılar) EYLEM ya da TRAVAY adı verilir.

Bir gebeliğin normal yoldan sonlanabilmesi 3 ana faktöre bağlıdır. Bunlar rahime bağlı, bebeğe bağlı ve annenin kemik çatısına bağlı faktörler olarak sınıflandırılabilir. Bir başka deyiş ise güçler (rahim kasılmaları), yol (kemik yapı) ve yolcudur. (bebek). Doğumun olabilmesi için rahim düzenli aralıklarla rahim ağzını açabilmek için kasılmalıdır. Bu kasılmaların karşısında rahim ağzının açılmasına engel bir durum olmamalıdır. Rahim açıldıktan sonra devam eden kasılmalar bebeği rahim dışına itecektir. Bu itmenin sağlanması için bebek uygun pozisyonda olmalı ve yine önünde bir engel bulunmamalıdır. Son olarak bebeğin geçeceği yol ile bebek arasında bir uyumsuzluk söz konusu olmamalıdır. Örnğin bebeğin yan ya da oblik durduğu durumlarda bu yoldan geçmesi mümkün değildir. Böyle bir durum varlığında normal doğum gerçekleşemeyecek, eğer zamanında fark edilip sezaryene karar verilmez ise anne ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek istenmeyen komplikasyonlar ortaya çıkabilecektir.

Genelde doğumun yaklaştığının ilk belirtileri düzensiz kasılmalar ve halk arasında nişan gelmesi olarak anılan durumdur. Rahim ağzı tüm gebelik boyunca sümüğümsü bir tıkaç ile kapalıdır. Bu tıkaç bebeği dış etkenlere karşı korur. Doğum eyleminin başlamasından hemen önce rahim ağzında hafif bir açılma olur ve bu tıkaç kanlı bir akıntı şeklinde vücut dışına atılır. Yine doğumun erken belirtilerinden biri de düzensiz rahim kasılmalarıdır. Kişi bu kasılmaları ağrı olarak algılar. Yalancı doğum sancıları adı verilen bu kasılmalar dinlenmek ile geçer ve sıklık ile şiddeti zamanlar artmaz. Suyun gelmesi doğumun bir diğer belirtisidir. Genelde zarlar açıldıktan sonra 24 saat içinde eylem başlar.

 

Faktör

Gerçek Eylem

Yalancı Eylem

Kasılmalar

Düzenli aralıklar

Düzensiz aralıklar

Kasılmalar arasında geçen süre

Giderek kısalır

Uzun kalır

Kasılmaların şiddeti

giderek artar

Değişmez

Ağrıların yeri

Sırt ve karın

Genelde kasıklar

Ağrı kesiciye verdiği cevap

Geçmez

Geçer

Rahim ağzı değişiklikleri

Dilatasyon ve efasman olur

Değişiklik olmaz

 

Doğumu başlatan faktörlerin ne olduğu, anne vücudunun bebeğin olgulaştığını anlamasını ve sancıları başlatarak doğumu gerçekleştiren etkenlerin hangileri olduğu günümüzde hala daha tam olarak anlaşılmış değildir. Bu konuda çok çeşitli teoriler olmasına rağmen doğum olayı hala daha gizemini korumaktadır.

Doğum temel olarak 3 evrede incelenir.

Doğumun birinci evresi rahim ağzında açılmaya neden olacak güçteki kasılmaların başlamasından rahim ağzının tam açılmasına (10 cm) kadar geçen süredir.

Doğumun ikinci evresi tam açık durumundan bebeğin tamamen doğmasına kadar geçen süreyi ifade eder.

Bebeğin tamamen doğması ile plasenta ve eklerinin bütünü ile atılmasına kadar geçen süreye de doğumun 3. evresi denir.

Bazı yazarlara göre 3. evreden sonraki ilk 1 saatlik dönem 4. evre olarak adlandırılmalıdır.

Doğum insanlık tarihinin başlangıcından beri hekim ve hekim olmayan tüm insanlar için son derece gizemli ve büyüleyici bir olaydır.

 

Doğumu anlamak

Doğum tüm insanları büyüleyen bir olaydır. Televizyonda ya da gerçek yaşamda bir canlının dünyaya gelişine tanıklık etmek zaman zaman o olayı yaşamak kadar heyacan uyandıran bir durumdur. Bir canlının içinden yeni bir canlının çıkışını anlayabilmek ancak oluş mekanizmasını kavrayarak mümkün olabilir.

Normal doğum pekçok işlemin birarada sürdürüldüğü bir fonksiyondur. Rahimin kasılması, kasılmalarla birlikte rahim ağzının incelme ve açılması, bebeğin o dar kemik tünele kendini uydurarak içinden geçişi ve dünyaya gelişi doğanın mucizelerinden birisidir.

Pekçok insan bu oayın nasıl geliştiğini anlamakta güçlük çeker. Oysa doğum basit bazı fizik kurallarının insan fizyolojisine yansıması gibidir. Kapalı bir yerde bulunan bir nesnenin dışarıya çıkabilmesi için dış dünyaya açılan bir kapıya gerek vardır. Bu kapı rahim ağzıdır.

Normalde tüm gebelik süresince bebek rahim içinde dış dünya ile temas etmeden gelişir. Doğum zamanı geldiğinde rahim ağzı açılarak bebeğin çıkışına olanak tanır. Rahim ağzındaki bu açılma efasman ve dilatasyon olarak adlandırılır.

Efasman rahim ağzının incelmesi ya da bir başka deyişle kısalması, dilatasyon ise açılmasıdır.

Serviks normalde tamamen kapalı ve uzundur. Uzunluğu yaklaşık 4 santimetre kadardır. Doğum zamanı yaklaştığında serviksin dokusu içinde bulunan su miktarı artar, serviks yumuşar ve öne doğru dönmeye başlar. Bazen fark edilen bazen de fark edilmeyen kasılmaların etkisiyle bu incelme giderek artar. Serviksteki efasman yüzde olarak ifade edilir. İlk resimde %100 olan efasman ikinci resimde %50 olmuştur. Doğum eylemi ilerledikçe kasılmalar ve bebeğin uyguladığı basınç sonucu üçüncü resimde efasman tam yani %100 olmuştur. Bu aşamada serviks neredeyse bir kağıt kadar incelmiştir. Servikste incelme devam ederken bir yandan da açılma başlar. Dördüncü resimde 3-4 santimetre olan açıklık kasılmaların etksisi sonucu bebeğin başının baskısıyla beşinci resimde 8-9 santimetreye ulaşmıştır. Bundan sonraki aşamada ise bebeğin kafasının en geniş çapı ile aynı uzunluğa ulaşır. Tam açıklık olarak adlandırılan bu durum yaklaşık 10 santimetreye denk gelir.

Açıklık 3-4 santimetre oluncaya kadar geçen süre doğumun birinci evresinin latent fazı olarak adlandırılır ve bu aşamada ağrıların sıklığı ve şiddeti çok fazla değildir. Daha sonra ise aktif faz başlar ve kasılmaların hem sıklığı hem de şiddeti giderek artar.

Rahim ağzı incelip açılırken bebeğin başı da yavaş yavaş aşağıya doğru inmeye başlar.

Bu iniş sırasında her iki yandaki kemik çıkıntılara ulaşıldığında bebek sıfır pozisyonunda olarak tarif edilir. Bebeğin başının 0 noktasına ulaşması angaje olduğu yani doğum kanalına girdiğini belirler.

Doğumu etkileyen önemli noktalardan birisi de bebeğin başının doğum kanalındaki duruşudur. Normalde bebeğin çenesi göğsüne dayalı durumdadır. Buna fleksiyon adı verilir. Doğum kanalından geçtikten sonra bebeğin kafası vajina çıkışına ulaştığında bebek çenesine dayalı olan göğsünü geriye doğru atarak yani defleksiyon yaparak doğar. Bu işi becerebilmesi için en ideal pozisyon yüzü annenin arkasına bakar durumda doğum kanalına girmesidir. Böyle bir durumda kafasının arkasında yer alan occiput adlı kemik annenin önünde olacak ve bebek kafasını defleksiyona getirerek kolaylıkla vajinadan çıkabilecektir. Occiptun arkada olması yani bebeğin yüzünün annenin önüne bakması durumunda ise bebek doğabilmek için çenesini daha çok göğsüne yaklaştırmak zorunda kalacaktır. Zaten fleksiyonda olması nedeni ile böyle bir durumda doğum çok zor olabilecektir.

Annenin vajeninden bakıldığında doğum anında bebeğin başının ideal duruşu alın annenin arkasında occiput kemiği ise önündedir. Bebek kafasını arkaya doğru atarak yani defleksiyon yaparak kolayca doğar. Tam tessi durumda ise bebeğin buradan çıkmak için başını arkaya doğru kaldırması gereklidir. Başka türlü çıkması çok zordur.

Bebek angaje olurken genellikle kafası ön arka pozisyonda değil yan şekilde doğum kanalına girer. Eylem ilerlerken ve bebek aşağıya doğru inerken kafasını da çevirir ve occiput kemiği annenin önüne ya da arkasına gelir.

Bebeğin doğum eylemi sırasında yaptığı bu hareketler eylemde bebeğin kardinal hareketleri olarak adlandırılır.

 

Braxton Hicks kasılmaları

Belki bu kulağa tuhaf gelen sözcüğü daha önceden duydunuz belki de ilk defa duyuyorsunuz. Ancak durum nasıl olursa olsun eğer bebek bekleyen bir anne adayıysanız anlamını bran önce öğrenmenizde yarar var. Bundan yaklaşık 150 yıl kadar önce İngiliz doktor John Braxton Hicks gerçek doğum kasılmaları başlamadan önce rahim kaslarında meydana gelen bazı kasılmalar olduğunu fark etti ve o güne kadar hem doktorların hem de anne adaylarının yaşadığı karmaşa ve heyecana açıklık getirdi.

Günümüzde zaman zaman yalanci kasılmalar olarak da adlandırılan Braxton Hicks kontraksiyonları genelde gebeliğin son trimesterında başlamakla birlikte zaman zaman ikinci trimseterda da gözlenebilir. Rahiminizi oluşturan kaslar 30-60 saniye kadar kasılarak daha sonra gevşer. Bu kasılmaların süresi zaman zaman iki dakikaya kadar uzayabilir. Braxton Hicks kontraksionları sizi ve rahiminizi gerçek doğuma hazırladığından alıştırma kasılmaları olarak da adlandırılmaktadır.

Braxton Hicks kasılmalarının bazı özellikleri vardır:

  • Şiddeti sabit olmayıp değişkendir.
  • İki kasılma arasındaki süre çok kısa değildir.
  • Olup olmayacağı ya da ne zaman geleceği önceden tahmin edilemez.
  • Ritmik yani düzenli değildir.
  • Ağrı vermekten çok rahatsızlık yaratıcıdır.
  • Sıklığı ve şiddeti giderek artmaz

Neden olur?
Braxton Hicks kasılmalarına neden olan olayların mekanizması açık değildir ancak bu konuda bazı spekülasyonlar vardır. En sık kabul edilen görüş bu kasılmaların rahimin kendi sertliğini sağlamasına yardımcı olduğu ve plasentaya kan akımını kolaylaştırdığıdır. Braxton Hicks kasılmaları rahim ağzında açılma ya da incelmeye neden olmazlar. Bununla birlikte doğum zamanı yaklaştıkça kasılmaların şiddetinde ve sıklığında bir artış görülebilir. Bu kasılmalar yalancı doğum sancıları olarak adlandırılır ve rahim ağzının doğuma hazırlanması ile açılması ve incelmesine yardımcı olabilirler.

Braxton Hicks kontraksiyonlarını tetikleyebilen durumlar?

  • Bebeğiniz ya da siz çok hareketli ve aktifseniz
  • Birisi karnınıza sertçe dokunursa
  • Mesaneniz çok dolu ise
  • Cinsel ilişki sonrasında
  • Uzun süre susuz kalmışsanız

Braxton hicks kontraksiyonları tetiklenebilir.

Nasıl baş edilebilir?
Braxton Hicks kasılmaları genelde zararsız ve ağrısız kasılmalardır ancak yine de bu durum sizi rahatsız ediyorsa önüne geçmek için bazı basit öneriler işe yarayabilir.

  • Pozisyon değiştirin. Eğer uzun süredir ayakta ve dolaşıyorsanız uzanın ya da eğer kasılmalar siz oturur ya da uzanırken başlamışsa kısa bir yürüyüşe çıkın.
  • Ilık bir duş yapın
  • 4-5 bardak su için. Eğer kasılmaları başlatan durum dehidratasyon ise su içmek çok işe yarayacaktır.

Bu basit önlemler ile kasılmlar geçmiyor, sıklığı, şiddeti ve yarattığı rahatsılık giderek artıyorsa mutlaka zaman kaybetmeden doktorunuza haber verin.

Nişan Gelmesi

Bebek bekleyen anne adaylarının hemen hepsi ya çevrelerinden ya da doktorlarından nişan gelmesi adında bir olayın varlığını duymuşlarıdır.

Gebeliğin erken dönemlerinden itibaren rahim ağzından olan salgılar burada birikmeye başlar ve bu rahim ağzının içindeki kanalı tıkar. Sümüğümsü bir yapı olan bu birikmiş salgılar mukus tıkç olarak adlandırılır. Mukus tıkaçın işlevi rahim içinde gelişmekte olan bebeği dış etkenlere karşı korumaktır. Bir başka deyişle mukus tıkaç enfeksiyon etkenlerine karşı bariyer görevi görür.

Gebeliğin sonlarına doğru doğum zamanı yaklaştıkça rahim ağzında bir takım değişimler başlar. Servikal olgunlaşma adı verilen bu değişimler sırasında serviks yumuşar, öne doğru döner ve hafifçe açılmaya başlar. Bu açılma sırasında kanalın içinde bulunan mukus yani sümüğümsü yapı düşer. Nişan gelmesi olarak adlandırılan durum mukus tıkaçın düşmesidir. Kişi bunu çamaşırında bulabilir ya da tuvalete gittiğinde fark edebilir. Çoğu zaman nişan ile birlikte koyu kahverengiden açık kırmızıya ve pembeye kadar değişen renkte bir miktar akıntı da görülür.

Doğum ne zaman başlar?
Nişan gelmesi yaklaşan doğumun belirtlerinden biri olmakla birlikte doğumun ne zaman başlayacağı konusunda net bir bilgi vermez.Bazı kadınlarda 36. hafta civarında gelebileceği gibi son ana kadar görülmeyebilir. Hatta bazı kadınlarda olay çok yavaş ve uzun sürede gerçekleştiğinden anne adayın olayın farkında bile olmayabilir. Mukus tıkaç hamilelik sırasında sıkça görülen akıntıların içinde fark edilmeyebilir.

36 haftadan küçük gebeliklerde böyle kanlı sümüğümsü bir yapı geldiğinde mutlaka doktorunuza haber vermelisiniz. Eğer hamileliğiniz 36 haftadan büyük ise endişe etmenize gerek yoktur. Nişan gelmesi doğumun ilk belirtilerinden biri olmakla birlikte bazen sancıların başlaması günler hatta haftalar alabilir. Böyle bir durumda olayı doğal seyrine bırakmak en uygun yaklaşımdır.

Öte yandan akıntı aniden açık kırmızı renge dönerse ve miktarı artarsa zaman kaybetmeden doktorunuzu aramanız gereklidir.

 

Suların gelmesi

Bir restoranda yemek yerken, alışveriş yaparken ya da başka uygunsuz bir zamanda amniyon kesesinin açılması ve suların gelmesi sadece filmlerde görülen bir olay değildir. Günlük yaşamda bu gibi durumlara sıkça rastlanmaktadır.

Doğumuna az bir zaman kalmış anne adaylarının çoğu suların geldiğini ya da doğumun başladığını anlayamama ve bu nedenden dolayı geç kalma korkusu yaşarlar. Genelde yanılma ya da anlayamama söz konusu olmamakla birlikte gebenin suyu iki şekilde gelebilir.İlkinde aniden çok fazla miktarda sıvı vajinadan dışarıya akar. Kişinin çamaşırı, giysileri hatta oturduğu ya da yattığı yer bile bu ılık su ile ıslanır. Böyle bir durum başka birşeyle karıştırılamaz ve hamile kadının suyunun geldiğini anlamaması olanaksızdır. İkinci şekilde ise amniyon kesesindeki yırtık çok küçüktür ve amniyon sıvısı azar azar gelir ve hamilelikte sık karşılaşılan vajinal akıntı ya da idrar kaçırma ile karıştırılabilir. Suyunun geldiğinden şüphe eden anne adayı zaman kaybetmeden doktoru ile görüşmelidir.

Amniyon kesesi doğum sırasında ya da eylemden çok önce açılabilir. Eylem sırasında kendiğilinden açılması çoğu zaman doğumun yakın olduğunu gösterir. Sancılar başlamadan önce açıldığında ise gebelik hastası önem kazanır. Otuzaltıncı haftadan önce gerçekleşirse ve sıvı kaçağı çok fazla değilse antibiyotik desteği ile birkaç gün daha beklenebilir. Su kesesi açıldığında üzerindeki koruma kalkacağından bebek enfeksiyonlara ve dış etkenlere açık hale gelir. Bu nedenle suyu gelen küçük gebeliklerde yakın takip gereklidir.Çoğu zaman amniyn gebesi açılan gebeliklerde gebelik haftası ne olursa olsun doğum kaçınılmazdır.

Amniyon sıvısı neye benzer?
Amniyon sıvısı genelde şeffaf ya da açık renkli berrak bir sıvıdır. Kendine özgü bir kokusu vardır.İçinde bebeğin cildini kaplayan ve verniks kazeoza adı verilen kremsi yapılar görülebilir. Eğer rengi açık sarı ise ve amonyak kokusu varsa bu sıvı amniyon değil idrar olabilir. İdrar kaçırma hamileliğin son dönemlerinde sık karşılaşılan bir durumdur.

Sıvının koyu yeşil ya da kahverengi olması mekonyum yani bebeğin kakasının varlığına işaret eder ve son derece önemlidir. Böyle bir durumda eğer doğum çok yakın değilse sezaryen gerekli olabilir.

Suyunuz gelirse ne yapmalısınız?
Gebelik haftası ne olursa olsun suyunuz geldiğinde mutlaka doktorunuz ile görüşmelisiniz. Eğer gelenin amniyon sıvısı olup olmadığından emin değilseniz doktorunuz yapacağı basit bir testle sıvının asiditesini ölçerek bunun amniyon sıvısı olup olmadığını kolaylıkla anlayabilir.

36 haftadan büyük gebeliklerde genellikle suyun gelmesini takiben 36 saat içinde doğum başladığından hazırlıklarınızı tamamlamanızda yarar vardır.

Rahimağzı doğuma hazır mı?: Bishop Skorlaması

Beklenen doğum tarihiniz geçtiğinde ya da sizi ya da bebeğinizi ilgilendiren bir risk varlığında doktorunuz doğum sancılarını başlatmak yani indüksiyon uygulamak gereği duyabilir. Ne yazik ki doğumu yapay yollarla başlatmak yani indüksiyonun başarılı olması her zaman mümkün olmayabilir. Yapılan tüm girişimlere rağmen doğum sancıları başlamayabilir.

Yapılacak olan indüksiyon girişiminin başarılı olup olmayacağını önceden kestirebilmek için bazı yöntemlerin kullanılabileceği ileri sürülmüştür. Bunlar arasında en eski olanlardan ve en sık kullanılanlardan birisi Bishop skorlamasıdır. Yaklaşık 40 yıldır yani 1960’lı yıllardan beri kullanılan bu sistemde 5 temel faktör incelenir. Bunlar serviksin yani rahim ağzının vajina ile olan pozisyonel ilişkisi, serviksin kıvamı, açıklığı, silinmesi ve bebeğe ait önde gelen kısımın seviyesidir. Bu değişkenler değerlendirilerek bir skor elde edilir. Skor ne kadar yüksek ise indüksiyonun başarılı olma şansı o derece yüksektir.

 

Skor

Değişken

0

1

2

3

Pozisyon

Arkaya doğru

Ortada

Öne doğru

 

Kıvam

Sert

Orta

Yumuşak

 

Silinme (efasman) (%)

0-30

40-50

60-70

>80

Açıklık (cm)

Kapalı

1-2

3-4

>5

Bebeğin seviyesi

-3

-2

-1

+1,+2

Değerlendirme sonucu elde edilen skor 5’den az ise indüksiyonun başarılı olma şansı çok düşükken 9 ve üzerindeki skorlarda çok büyük bir olasılıkla başarı elde edilecektir.

Eğer skor 5 ya da daha az ise bu durumda bazı ajanlar kullanılarak rahim ağzının olgunlaştırılması ve doğuma hazırlanmasının daha uygun olacağı öne sürülmektedir.

 

Doğumun izlenmesi

Fetal Moniterizasyon doğum eylemi esnasında bebeğin kalp atım paternleri bebeğin durumunu yansıtır.

Anne adayının ağrı olarak hissettiği kasılmalar esnasında normal pattern kalp atımlarının yavaşlaması, kasılmanın sona ermesi ile birlikte yeniden yükselmesidir. Bebeğin kalp atımlarının eylem esnasında izlenmesi önemlidir. Atım şeklindeki herhangi bir değişim bebeğe yönelik ciddi bir hayati tehlikenin belirtisi olabilir.

Elektronik fetal monitörlerin 1950’lerde icadından önce doğumu takip eden hekim belirli aralıklarla anne karnına değişik şekillerdeki fetoskopları dayayarak bbeğin kalp atımlarını izlemeye çalışırlardı. Günümüzdeki modern cihazlar ise annenin karnına bağlanan 2 prob ile hem kalp atımlarını hem de rahim kasılmalarının sıklık, şiddet ve süresini sürekli olarak kağıt üzerinde kaydetmektedirler. Aynı anda bebeğin kalp sesleri dışarıdan dinlenebilmekte ve en ufak bir değişiklik saptanabilmektedir.

Araştırmacılar bebeğin kalp atım hızına etki edebilecek değişkenleri tanımlamışlar ve bu tür bir monitör sisteminin gerekli olduğunu ortaya koymuşlardır. Fetusda bu türde kalp atım bozukluğu yapabilen faktörler şunlardır:

  • Bebeğe ait sistemik bir hastalık
  • Plasenta hastalığı Kordon basısı (göbek kordonunun sıkışması)
  • Anneye ait hastalıklar
  • Anestezi için verilen ilaçlar
  • Annede tansiyon düşüklüğü

Bu durumların büyük bir kısmı ya hastanede eylem sırasında ortaya çıkar ya da önceden var olanlar daha ciddi hal alır.

Yapılan çalışmalarda elektronik fetal moniterizasyon uygulanan gebe kadınlarda sezaryen oranlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu yüksekliğin nedeni bebeğin sıkıntıda oluşunun daha kolay fark edilmesi ile açıklanmaktadır. Bazı yazarlara göre ise moniterizasyon uygulanmasa bile bu bebekler sağlıklı olarak doğacaklardır ve işlem gereksiz sezaryenlere neden olmaktadır. Bu nedenle moniterizasyon gereksizdir. Oysa hiçbir riski olmayan bu işlem sayesinde bir bebeğin bile hayatının kurtulması işlemin uygulanması için yeterli bir sebeptir. Bebek kaybedildikten sonra keşke demenin hiçbir anlamı yoktur.

İşlem nasıl yapılır 
Elektronik fetal moniterizasyonda NST ve CST çekilirken kullanılan tokokardiyografi cihazı kullanılır. Cihazdan çıkan 2 prob annenin karnına bağlanır. Problardan biri bebeğin kalp atım hareketlerini, diğer ise uterusun sertliğini kağıt üzerine yazdırır. Yorumlanmasında prensip CST ile aynıdır. Kasılmalar ile birlikte bebeğin kalp hareketlerinin değişimi değerlendirilir.

 

Gün aşımı

Gebeliğin son zamanları neredeyse geçmek bilmez. Hem annenin cüsse olarak giderek büyümesi, hem de artık bebeğine kavuşma isteği haftalar ilerledikçe anne-baba adaylarını sabırsız eder. Beklenen doğum tarihi gelip çatıp da bebekte hala daha bir kıpırdanma yoksa hem sabırsızlık hem de endişe ister istemez artar.

Son adet tarihinden itibaren 41 hafta içinde doğumun gerçekleşmemesi zaman aşımı ya da postterm gebelik olarak adlandırılır. Tıpkı erken doğumlar gibi geç doğumlar da bebeğe zarar verme riski taşıdığı için doğru tanı koymak önemlidir

Amerika Birleşik Devletlerine ait istatistiklerde doğumların neredeyse üçte birinin beklenilen tarihten sonra gerçekleşttiği, yüzde 6 civarında gebeliğin ise 42. haftayı bile geçtiği görülmektedir.

Avrupa’nın değişik ülkelerine ait istetistiklerde ise çok farklı değerler vardır. Örneğin Belçika’da gün aşımı %0.4 iken çok yakınındaki Danimarka’da %8’dir. Aradaki bu büyük farkın altında yatan neden büyük olasılıkla ülkeler arasındaki uygulama farkılıklarıdır. Genel olarak gebeliğin erken döneminde ultrason yapılan ülkelerde oran az olmaktadır. Bunun nedeni gebelik yaşının gerçeğe en yakın şekilde saptanabilmesidir. Oysa ultrasonun az kullanıldığı ülkelerde gerçek gebelik yaşı tam bilinemeyip hatalı şekilde gün aşımı tanısı konabilmektedir.

Nedenleri
Gün aşımı varlığında çoğu zaman altta yatan bir neden bulunmaz. Olguların %33-50 sinde genetik yatkınlıktan söz edilir. Çok nadiren bebek tarafından salgılanan ve doğumu başlattığı düşünülen bazı hormonal bozuklukların etken olabileceği de ileri sürülmektedir.

Gün aşımı açısından en yüksek riske sahip kadınlar daha önceki gebeliklerinde de gün aşımı olan ve gününden geç doğum yapan kadınlardır, İlk gebeliği gününden geç sonlanan bir kadının ikinci gebeliğinde de postterm olma riski 2-3 kat artarken, ilk 2 gebeliği gün aşımı olan bir kadının üçüncü doğumunda bu risk 4-5 katına yükselmektedir,

Diğer risk faktörleri arasında

* İlk gebelik olması
* Erkek bebek varlığı
* Anne adayının obez olması
* İleri anne yaşı

sayılabilir. Beyaz ırkda gün aşımı daha sık görülmektedir.

Riskleri
Gün aşımı hem anne hem de bebekte bazı riskler ile ilişkilidir. Bu bebeklerin ortalamadan daha iri olmalarını beklemek kaçınılmazdır, Beklenilen doğum ağırlığının 4500 gram ve üzerinde olma riski zamanında doğan bebeklere göre 2-10 kat daha fazladır. Bu iriliğe bağlı olarak doğum eyleminin uzaması, eylemin ilerlememesi, omuz takılması ve doğum yaralanmaları daha fazla görülür.

Bununla bereber post term bebeklerin yaklsik 5’de 1’inde fetal dismaturite (postmaturite) sendromu görülür. Burada kronik beslenme yeteresizliği, amniyon sıvısının azalmasına bağlı kordon sıkışması, plasental yetmezliğe bağlı doğum sırasıda bebeğin kalp atışlarında düzensizlik gibi durumlar görülebilir.

Bebeğin içeride kaka yapması (mekonyum) hiç de nadir değildir. Yine zamanın geçmesi nedeni ile bebeğin tırnakları uzar ve çevreleyen kremsi verniksin azalması nedeni ile cildi kurur. Ciltte yer yer soyulmalar görülebilir.

İntrauterin enfeksiyon, plasental yetmezlik, kordon sıkışması gibi nedenlere bağlı olarak anne karnında bebek ölümü riskinde de artış olur. 42. haftanın sonunda 40 hafta ile kıyaslandığında anne karnında bebek ölüm riski 2 kat artmıştır. Bu artış 43. haftada 4, 44. haftada ise 5-7 kat artar.

41. haftadan sonra doğan bebeklerde ise yaşamın ilk bir ayı içinde ölüm riski %30 daha fazladır. Oranlar artmış olmakla birlikte sayı olarak bakıldığında neonatal yani ilk 1 ay içinde ölüm sayıları çok fazla değildir.

Aslında risk artışından söz ederken oran artışından söz etmenin ne derece doğru olduğu bence tartışmalıdır. Örneğin bir durum ile ilgili 10 milyonda bir ölüm varken başka bir durum varlığında 10 milyonda 7 ölüm varsa aradaki risk artışının 7 kat olduğu söylenir ve bu doğrudur, ya da ölüm oranı 10 milyonda birden 10 milyonda ikiye çıktığında %100 artış var denir ve bu da doğrudur ama gerçek sayılara bakıldığında aslında korkulacak birşey olmadığı fark edilir

Anne açısından bakıldığında ise büyük bebeğe bağlı zor doğum, perine de kontrolsüz yırtıklar ve sezaryen riskinde artış önemli risk faktörleridir.

Bugün için önerilen tek, baş geliş, ve bunun dışında herhangi bir komplikasyon olmayan gebeliklerde eğer gebelik yaşı doğru olarak biliniyor ve gebelik en başından beri ultrason ile takip ediliyor ise 41 haftadan sonra suni sancı verip gebeliğin başlatılmasıdır.

İkiz ya da ucuz gebeliklerde ya da bebek makat geliş vb ise bu haftadan önce gebelik sonlandırılmalıdır. Alternatif olarak çok yakın takip ile bir hafta daha beklenebilir.

Sanılanın aksine pekçok araştırmanın sonuçlarını bir arada değerlendiren meta analizlere göre beklemek sezaryen oranlarında herhangi bir artış ya da azalışa neden olmamaktadır.

Hasta tatmini açısından bakacak olursak yapılan bir ankette anne adaylarının %75’inin beklemek yerine doğumu başlatmaya çalışmayı yeğledikleri ortaya konmuştur.Bunun nedeni hem uzun gebeliğin anne adayını fiziksel ve ruhsal olarak yorması hem de bebeğe bir zarar geleceği endişesidir.

Karar her ne olursa olsun 40 haftayı geçen gebeliklerde bebek çok yakından ve çok dikkatli bir şekilde takip edilmelidir.

Son söz olarak gebeliğin çok erken dönemlerinden itibaren ultrason ile takiplere başlanması ve gebelik yaşının doğru olarak saptanması durumunda post term gebelik yani zaman aşımı görülme oranı %2’nin altındadır. Bu nedenle doktor takibine mümkün olduğunca erken başlanması çok önemlidir.

Kanıta dayalı bulgular 41 hafta tamamlandığında eğer doğum başlamamış ise hasta için en uygun olan yöntem ile doğumun yapay olarak başlatılmasının hem anne ham de bebek açısından en az riskli yöntem olduğunu ve bu uygulamanın sezaryen oranlarını arttırmadığını ortaya koymaktadır.

Benim de kişisel görüşüm bu yöndedir.

Doğumu başlatmak açısından rahim ağzı olgunlaşmamış kadınlarda buna yönelik ilaçların kullanılması yararlıdır. İlaç kullanmak istemeyen kadınlarda eğer rahim ağzında bir miktar açıklık varsa zarların rahim duvarından sıyrılması (membrane stripping ya da sweeping) adı verilen işlem uygulanabilir. Bu işlem doğum başlayıncaya kadar her 48 saate bir tekrarlanabilir.Zaman aşımı tüm dünyada bebeğin yakın takibini gerektiren ciddi bir durum olarak kabul edilir zira geçen her gün bebeği biraz daha riske atmaktadır. İngilterede yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda bebek ölüm oranları su şekilde bulunmuştur.

  • 40-41 hafta: Devam eden her 1000 gebelik başına 0.86-1.08
  • 41-42 hafta:Devam eden her 1000 gebelik başına 1.2-1.27
  • 42-43 hafta:Devam eden her 1000 gebelik başına 1.3-1.9
  • >43 hafta: Devam eden her 1000 gebelik başına 1.58-6.3

Buna karşılık zaman aşımı olan bebeklerde yakın takibin bebeğin ölümünü ne derece engellediğini ortaya koyan kontrollü çalışmalar yoktur ve zaten etik ve yasal nedenler ile bu tür bir çalışmanın yapılabilmesi de pek mümkün değildir. Yapılabilecek en iyi takip testi ve bu taramaya gebeliğin hangi haftasında başlanacağı konusu da kesin değildir. NST ile beraber amniyon sıvı miktarının değerlendirilmesi şu an için güncel uygulamadır. Göbek kordonundan geçen kan akımının doppler ultrason ile değerlendirilmesi zaman aşımı olan fetüsda kanıtlanmış bir yarara sahip değildir ve bu nedenle bu amaçla kullanılması önerilmemektedir.

Özet olarak

* Zaman aşımı 42 haftanın sonunda hala daha gerçekleşmeyen doğumları tanımlamak için kullanılır.
* Gebeliğin en başından beri ultrason ile takip edilen ve gebelik yaşı bu sayede doğru olarak bilinen gebeliklerde zaman aşımı olma olasılığı yüzde 2 den daha azdır.
* Daha önceki gebeliklerde zaman aşımı öyküsü varsa bu gebelikte de zaman aşımı olma olasılığı 2-3 kat artar
* Mutlak ölüm oranı düşük olmakla birlikte, 40. haftadan sonra artan gebelik yaşına paralel olarak anne karnında ya da doğumdan sonraki ilk 1 ayda ölüm riski de artmaktadır. Ölüm nedenleri arasında rahim içinde görülen enfeksiyonlar, plasental yetmezlik, kordon sıkışması, mekonyum aspirasyonu sayılabilir.
* 41 haftadan sonra beklemek yerine doğumun yapay şekilde başlatılması çok daha mantıklıdır.

 

Kordon kanı saklanması

Bebeğinizin dünyaya merhaba dediği gün onu ilk kucağınıza aldığınız anda büyük bir olasılıkla bebeğinizle ilgili pekçok hayal aklınızın bir köşesinden geçecek. Onun ilk gülücüklerini, ilk adımlarını düşünüp mutlu olacaksınız. Onunla ilk tanıştığınız anda sanki ilk kez anne ya da baba deyişini kulaklarınızda duymanız da hayal dünyanızı süsleyebilir. Pek çok anne baba doğumdan hemen sonra çocuklarının gelecekleri ile ilgili hayal kurmaya başlarlar. Onun için yapacakları doğum günü partileri, birlikte çıkılacak tatiller, geziler hatta eğitim yaşamı ve evlilik gibi hayatının dönüm noktaları bile akla gelebilir. Büyük bir olasılıkla bebeğiniz ile ilgili aklınıza gelebilecek en son şey onun yakalaabileceği ciddi bir hastalık olasılığıdır.

Ancak bazı anne-babalar çocuklarının ileride ciddi bir hastalığa yakalanma olasılığını daha ilk günden hesaba katıyorlar ve bu olasılığa karşı önlem almaya çalışıyorlar. Bu önlemin adı kordon kanı saklanması.

Kordon kanı nedir?
Anne karnındaki yaşamda bebek göbek kordonu ile plasantaya bağlıdır. Plasenta bebek ile anne arasındaki besin ve oksijen alış verişini sağlayan organdır. Doğumdan hemen sonra plasenta görevini tamamlayarak doğumun üçüncü evresinde rahim dışına atılır. Kordon kanı bebeğin doğumundan sonra göbek kordonu içinde kalan kandır. Bu kan bebeğin damarlarında dolaşan kandan daha farklıdır ve kan üretimde görev alan kök hücreleri içerir.

Kordon kanının önemi nedir?
İnsanın yaşamını sürdürebilmesi için vazgeçilmez bir öge olan kan temel olarak plazma adı verilen sıvı içerisinde bulunan üç ana tip hücreden oluşur. Bu üç hücre kırmızı küreler (eritrosit), beyaz küreler (lökosit) ve trombositlerdir. Eritrositlerin görevi hücreler arasında oksijen ve karbondioksit taşınmasıyken lökositler organizmanın bağışıklık sisteminin temelini oluşturular. Trombositler ise diğer pıhtılaşma faktörleri ile birlikte kanın pıhtılaşmasında ve kanamanın kontrolünde görev alırlar.

Bu üç hücre grubunun hepsi de kemik iliğinde bulunan ve kök hücre adı verilen bir tür hücrenin farklışalması ile ortaya çıkarlar. Bir başka deyişle kemik iliğindeki kök hücreler her türlü kan hücresini üretme yeteneğindedirler ve bu üretim sürekli devam eder. .

Çocukluk çağı lösemileri (kan kanseri) ile bazı kan ve bağışıklık sistemi hastalıklarının varlığında kemik iliği görevini sağlıklı olarak yerine getiremez. Öte yandan bu hastalıkların tedavisinde başvurulan kemopterapi ya da radyoterapi gibi uygulamalar kemik iliğindeki kök hücrelere zarar verir. Hastalığın ve tedavinin türüne göre bazı hastalarda kemik iliği nakli kaçınılmaz olur. Bu durumda hastanın kemik iliği ile uyumlu olan sağlıklı bir vericiden alınan sağlıklı kemik iliği ve kök hücreleri hasta kişiye verilerek sağlıklı kan hücrelerinin yeniden üretimesi amaçlanır. Böyle bir durumda hastanın kendi akrabaları hatta kardeşleri arasında dahi uygun bir verici bulma olasılığı %25’ler civarındadır.

1980’li yılların başlarında bilimadamlarının yenidoğan bebeklerin kordon kanında da kemik iliğindekine benzer kök hücrelerin bulunduğunu fark etmeleri ile birlikte kordon kanından elde edilen bu hücrelerin belirli hastalıkların tedavisinde kullanılabileceği fikri ortaya çıktı. Elde edilen kordon kanının belirli koşullar altında toplanıp dondurularak saklanabileceği ve daha sonra gerek duyulduğunda çözülerek kullanılabileceğini fark eden Dr. David Harris 1992 yılında oğlunun kordon kanınını kendi laboratuvarında dondurarak sakladı. Daha sonra bu uygulamayı halka açması ile 1994 yılında Dünyadaki ilk kordon kanı bankası Amerika Birleşik Devletlerinde kurulmuş oldu. Takip eden yıllar içinde dünya üzerinde pekçok kordon kanı bankası kuruldu ve binlerce bebeğin kanı bu bankalarda koruma altına alındı.

Kordon kanının saklanması ne işe yarar?
Kordon kanı bankalarında kanlar iki amaç için saklanmaktadır. Bunlardan ilk ve en önemli amaç bebeğin ileride kemik iliği nakli gerektirecek bir hastalığa yakalanması durumunda kendine ait sağlıklı kök hücreleri kullanılarak tedavi edilebilmesi ve bu sayede uygun kemik iliği vericisi aranması gerekliliğinin ortadan kalkmasıdır. Kişinin kendi hücre ve dokuları ile uyum sorunu olmayacağından bu oldukça önemli bir avantajdir. Bir diğer amaç ise saklanan kanın sahibi izin verdiği taktirde bu kanın başka hastaların tedavilerinde kullanılmasıdır.

Hastanın kendi kordon kanı ile tedavi konusunda çok fazla deneyim yoktur. Gerçekçi olmak gerekirse bu tür uygulamalarda hastalığın yeniden tekrar etme riski bulunmaktadır. Öte yandan bebeklerinin kordon kanının saklanmasını talep eden anne-babaların asıl amacı bebeğin kardeşlerinde ya da yakın akrabalarında hastalık ortaya çıktığında tedavi açısından kolaylık sağlanmasıdır. 1988 yılında Fankoni Aplastik anemi hastalığı bulunan bir çocuğun ilk kez kordon kanı ile tedavi edilmesinden bu yana yüzden fazla hasta bu yöntem ile tedavi edilmiştir. Günümüzde 40’dan fazla hastalığın tedavisinde teorik olarak kordon kanı kullanılabilmektedir.

Kişi büyüdükçe vücut hacmi arttığından kordon kanındaki kök hücre sayısı tedavide yetersiz olmaktadır. Bu yüzden kordon kanı yalnızca çocukluk ya da erken ergenlik çağındaki hastaların tedavisinde kullanılabilmektedir.

Kordon kanı nasıl alınır?
Bebek doğduktan hemen sonra göbek kordonu bağlanır ve içindeki kan özel bir sistem yardımı ile torba içine toplanır. Toplanan kan 36 saat içinde laboratuvara gönderilir. burada kanın içindeki kök hüreler ayrıştırılarak özel yöntemler ile dondurulur ve saklanır. İşlem normal ya da sezaryen ile olan doğumlarda uygulanabilir. Fazla zaman almayan, kolay bir işlemdir. Dondurulan hücreler daha sonra gerek duyulduğunda çözülerek tedavide kullanılır. Ne kadar fazla kan toplanabilirse o kadar fazla kök hücre toplanmış demektir. Bununla birlikte yaklaşık 30- 60 mililitre kordon kanı alınması yeterli olmaktadır.

Kordon kanı saklanması, nispeten yüksek maliyetli bir uygulamadır. Tercih edilen laboratuvara göre dondurma işleminin ücreti 1500-2500 Amerikan Doları arasıda değişmektedir. Saklama ücretleri ise yıllık 90-100 Dolar civarındadır.

Kordon kanı saklanması kimler için uygundur?
Kordon kanı saklanmasının kimler için uygun ve gerekli olduğu konusunda bilim çevrelerinde fikirbirliği sağlanamamıştır. Nispeten yeni olan bu uygulama ile ilgili olarak iki farklı görüş bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar sadece ailelerinde kemik iliği nakli gerektirebilecek hastalık öyküsü bulunan çiftlerin bebeklerinde bu uygulamanın yapılmasını savunmaktadırlar. Bu görüşün en önemli savunucusu Amerikan Pediatri Derneğidir. Diğer araştırmacılar ise kök hücre çalışmalarındaki hızlı gelişimi göz önünde bulundurarak herkesin bu alternatifi kullanmalarını önermektediler. İleride elde var olan kök hücrelerden yararlanılarak laboratuvar ortamında bunların farklı şekillerde kullanılabileceği olasılığı bu tür bir yaklaşımı desteklemektedir. Günümüzde kordon kanı ile tedavi edilebilen hastalıkardan bazıları şunlardır:

  • Çocukluk çağı lösemileri
  • Aplastik anemiler (kemik iliğinde hücre üretiminin olmaması)
  • Orak hücreli anemi
  • Talasemi
  • Amegakaryositik trombositopeni
  • Nöroblastom
  • Bazı bağışıklık yetmezlikleri

İşlemin anne ve bebek açısından hiç bir risk taşımaması, olası bir hastalık durumunda tedavinin kemik iliği nakline göre daha kolay ve ucuz olması nedeniyle pekçok anne-baba adayı doğum sırasında bebeklerinin kordon kanının saklanmasını istemektedirler.

Kordon kanı saklanmasına karar verildiğinde beklenen doğumdan en az 1-2 hafta önce ilgili laboratuvar ve doğumu yaptıracak olan hekime durum bildirilmeli ve gerekli hazırlıkların yapılması sağlanmalıdır. Bu sayede gerekli ekipman ve belgeler doğum anında hazır bulundurulabilir.

 

SIRA DOĞUMDA

ZORUNLU BİR AÇIKLAMA

10-20 yıl içerisinde hem ülkemizde hem de dünyada sezaryen oranlarında bir artış söz konusudur.Bu artışın altında yatan tek sebep kamuoyunda suçlandığı gibi doktorların kolaya kaçma isteği değildir. Tıp ve cerrahi alanındaki gelişmeler, anne karnında tanı ve ultrasonografideki ilerlemeler, anne olma yaşının geçmişe göre ilerilere kayması, çoğul gebelik sayılarındaki artış, infertilite tedavilerindeki artış, kişilerin etraflarından duydukları olumlu ya da olumsuz öyküler, medikolegal sorunlar gibi pekçok faktör bu artışı sağlamıştır. Ancak ne yazık ki her alanda olduğu gibi ülkemizde bu konuda da işin kontrolü kaçmış ve sezaryen oranları bazı hastanelerde neredeyse %80’lere ulaşmıştır.

Ancak ne mutlu ki son zamanlarda gerek basında yer alan haberler gerekse insanların doğala olan yakınlaşması sayesinde normal doğum yapmak isteyen gebelerin sayısında gözle görülür bir artış vardır. Bu artışda internetin de rolü yadsınamaz. Internet üzerinde yer alan tartışma forumlarında güzel doğum öykülerinin artması gebeleri normal doğum için heveslendirmektedir.

Ancak bu forumlarda zaman zaman yanlış yönlendirmeler de olabilmektedir. Normal doğumu özendirmeye çalışan bir hekim olmama rağmen maalesef benim normal doğum yaptırmadığım yönünde bazı yazılara rastlıyorum. Bu tamamen yanlış bir bilgidir.  Takibim altındaki gebelerde ilk planda normal doğum yapmalarını empoze etmeye ve bununla ilgili korku ve endişelerini gidermeye çalışmaktayım.Ancak normal doğum yapmaktan isteyenler kadar hatta onlardan daha fazla sayıda gebe de bundan çekinmekte ve direkt sezaryen ile doğum yapmak istemektedir. Onların da bu isteklerine saygı duymaktayım.

Öte yandan son zamanlarda artan sayıda gebe hiçbir müdahale istememekte, suni sancı, epizyotomi ve hatta epidural anestezi uygulanmasını son ana kadar erteleme talebinde olmaktadır. Elbette ki bu isteklerine de saygı duyarak doğumlarını o şekilde yönetmeye dikkat etmekteyim

Bu duruma da açıklık getirmek ve yanlış bilgileri düzeltmek isterim.

 

Doğumhane

Doğumhane… Pekçok insanın aklında bağırış çağırışlar içinde acı çeken, ter içinde bir kadın, kapısında ise volta atan baba adaylarının bekleştiği loş koridorların sonunda üzerinde girilmez yazısı bulunan bir oda çağırıştıran hastane bölümü.

Oysa günümüzün modern hastanelerindeki doğumhane görüntüsü bundan çok daha farklı.

Sabırsızlık ve heyecan içinde geçen hamilelik süreci ve sonrasında doğum kasılmalarının başlaması ve doktorunuzun tam açıklık oldu müjdesi ile sona eren doğumun birinci evresini takiben yeni durağınız doğumhanedir. Burada biran önce kavuşma hayalini yaşadığınız bebeğiniz ile tanışacaksınız.

Doğumhane hastanenin en önemli birimlerinden birisidir. İdeal bir doğumhane acil bir durumda anne ve bebek için gerekli müdahalalerin yapılabileceği donanıma sahip olmalıdır. Bu donanım arasında en önemleri anestezi cihazı, oksijen kaynağı, bebeğe gerekli müdahalelerin yapılabileceği tıbbı ekipman ve bunları kullanabilecek tıbbi personeldir.

Doğumhanede temel öge doğal olarak doğum masasıdır. Ülkemizde doğumlar çoğu zaman litotomi pozisyonu adı verilen jinekolojik pozisyonda yaptırılır. Doğum masasının sırt ve ayaklık kısımlarının anne adayının rahat edebileceği şekilde ayarlanabilir olması idealdir.

Doğum masasından başka diğer bir ekipmanda monitör ya da başka bir deyişle kardiyotokografdır. Bu cihaz doğum sırasında bebeğinizin kalp atımlarını kaydederek bebekteki olası bir sıkıntı ve kalp atım hızındaki yavaşlamaları kaydeder.

Anestezi cihazı ve monitörü anneye doğumdan sonra dikişler sırasında ya da başka bir nedenle anestezi verilmesi gereken durumlarda hayati öneme sahip bir cihazdır.

Bebek açısından ise doğumdan hemen sonra ilk muayenesi sırasında onu sıcak tutmaya ve gerekli durumlarda oksijen desteği sağlamaya olanak veren bir sistem ideal bir doğumhanede mutlaka bulunmalıdır.

Doğumhanede bulunan diğer ekipman ise doğum setleri, cerrahi aletler, vakum ve forsepsler ile çeşitli ilaç ve serumlardır.

Personel açısından ise doğumhane sandığınızdan daha kalabalıktır.

Anne adayının dışında doğumhanedeki temel kişi tabii ki doktorunuzdur. Pekçok doğumhanede doğuma yardımcı olan ikinci bir uzman doktor da bulunur. Doğumhanede bulunan doktorlar sadece kadın doğum uzmanları değildir. Özellikle epidural anestezi ile ağrısız doğum yapılan durumlarda bir anestezi uzmanı da genelde doğuma eşlik eder. Öte yandan bebeğinizin ilk muayenesi de yine doğuma eşlik eden ve bu konuda uzmanlaşmış bir çocuk doktoru tarafından yapılır.

Doğum sırasında doktorunuza yardım edecek olan bir ya da birden fazla sayıda hemşire ya da ebe de doğumhanenin vazgeçilmez ögelerindedir. Anestezi uzmanına yardım eden anestezi teknisyeni ve yine çocuk doktoruna yardım eden bebek hemşiresi de bebeğinizle tanıştığınız anda yanınızda olacaklardır.

Doğum gibi büyülü bir olayın başrol oyuncusu anne adayı olmakla birlikte günümüzde baba adayları da bu olayın bir parçası olmaya başlamışlardır. Pekçok hastanede baba adayları da doğumhaneye alınmakta ve doğum sırasında eşine destek olmaktadırlar. Hatta doğumdan sonra göbek kordonunu babanın kesmesi giderek yaygınlık kazanmaktadır. Bazı anne adayları ise baba adayının da heyacanlı olduğunu düşündüklerinden video ya da fotoğraf çekimi için bir arkadaş ya da akrabalarının da doğumhanede bulunmalarını istemektedirler.

Kısacası günümüzün modern doğumhaneleri eskisi gibi soğuk ve kasvetli değil tam tersine neşeli ve stres giderici ortamlardır.

 

Bebeğin rahim içinde duruşu

Normal doğumu anlayabilmek için öncelikle bazı tanımları bilmek ve anlamlarını kavramak gereklidir. Bu kavramlardan belki de en önemlisi bebeğin rahim içindeki duruşudur. Çünkü bu duruş bebeğin normal yoldan dünyaya gelip gelemeyeceği konusunda önemli ipuçları verir.

Fetal prezentasyon
Prezentasyon bebeğin önde gelen kısmını ifade etmek için kullanılan bir deyimdir. Bir başka deyişle doğum kanalının hemen giriminde bulunan bebeğe ait kısmı tanımlamak için kullanılır. Türkçede önde gelen kısım ya da geliş şeklinde de tanımlanmaktadır. Bebeklerin %95’i başlarının tepe kısmıyla prezente olurlar. Buna verteks geliş adı verilir. Her 100 bebekten 4’ünde ise önde gelen kısım bebeğin poposudur. Bu durum makat geliş olarak adlandırılır ve kendi içinde türleri vardır. geri kalan bebeklerde ise önde gelen kısım bebeğin alnı, yüzü ya da omuzu olabilir.

Fetal duruş
Bebeğin uzun aksı ile annenin uzun aksı arasındaki ilişki fetal duruş olarak tanımlanır. Normalde bu iki aks birbirine paraleldir. Yani bebeğin kafası aşağıda poposu yukarıda ya da tam tersidir. Bu durum longitudinal duruştur. Anormal olan durumlarda ise her iki aks birbirine diktir. Yani bebek rahim içinde yan durmaktadır ki bu durum da transver duruş olarak adlandırılır ve normal doğum olanaksızdır.

Fetal pozisyon
Önde gelen kısmın anne pelvisi ile olan ilişkisini belirler. Sağ ve sol, ön ya da arka olarak adlandırılır. Örneğin verteks gelişte referans noktası occiput adı verilen bebeğin başının arka kısmındaki kemiktir. Buna göre bebeğin pozisyonu dört değişik şekilde olabilir.

  • Occiput sağ önde
  • Occiput sağ arkada
  • Occiput sol önde
  • Occiput sol arkada

Bebeğin tüm bu duruş şekillleri doğumun seyrini direkt olarak etkileyebilmektedir. Örneğin occiput önde olduğunda bebek doğum kanalından çok rahat geçip kolaylıkla doğarken occiputun arkada olması halinde kafasını daha geriye atamayacağından doğum çok zor olabilmektedir, ya da bebek transvers durduğunda vajinal doğum olanaksız olmaktadır.

Suni sancı

Doğum sancılarını başlatmak ya da var olan kasılmaları desteklemek amacıyla damar yolu ile oksitosin verilmesi işlemi halk arasında suni sancı olarak adlandırılmaktadır.

Oksitosin normalde beyinin hipofiz adı verilen bölgesinden salgılanan ve temel görevi rahim kasılmaları ile sütün memeden dışarı atılmasını sağlamak olan bir hormondur. Sentetik olarak üretilen oksitosin hormonu çok düşük dozlarda damardan verildiğinde rahimde kasılmalara neden olmaktadır.

Damardan oksitosin verilmesi ve bu sayede doğumun başlatılabilmesi için rahimin buna hazır olması gerekir. Bu hazırlıkların en önemlisi rahim ağzında meydana gelen değişimlerdir. Bir diğer önemli değişim de rahimi oluşturan kas liflerinde oksitosin hormonunun bağlanıp etki gösterebileceği alanların yani reseptörlerin oluşmasıdır. Oksitosin reseptörleri genelde gebeliğin son dönemlerinde oluştuğundan erken dönemde yapılan oksitosin uygulamaları çoğu zaman ya cevap vermez ya da geç cevap verir.

Oksitosin sadece doğum eylemini başlatmak amacıyla değil devam eden bir eylemin desteklenmesi amacıyla da kullanılabilir. Her iki kullanımında da son derece dikkatli olunması gerekir.

Oksitosinin bir diğer kullanım alanı da doğum sonrası kanamaların kontrol edilmesidir. Doğumdan sonra yüksek dozlarda verilen oksitosin rahimde kasılmaya neden olmakta ve dolayısı ile kanamanın azalmasını sağlamaktadır.

Oksitosin nasıl uygulanır?
Oksitosin uygulamasına karar verildiğinde çok düşük miktarlarda oksitosin hormonu yaklaşık yarım litre serum içinde sulandırılıp hazırlanır. Hazırlanan bu serum dakikada gönderdiği sıvı miktarı ayarlanabilen bir infüzyon pompasına bağlanır. Pompadan çıkan hortum annenin damar yoluna bağlandıktan sonra infüzyona başlanır.

Oksitosin infüzyonuna kural olarak çok düşük dozlarda başlanır. Değişik uygulamalar olmakla birlikte genelde başlangıç dozu dakikada 1-4 damla sıvı verilmesi şeklindedir. Bu başlangıç dozu bile oksitosinin normal doğum eyleminde ne kadar güçlü bir etkisinin olabileceğinin göstergesidir.

Oksitosin infüzyonuna başlanmadan önce anne adayı monitöre bağlanarak rahim kasılmalarının varlığı ve şiddeti ile bebek kalp atım hızı gözlenir. İdeal olarak monitörizasyona oksitosinden en az 15 dakika önce başlanmalıdır ve tüm indüksyon boyunca aralıksız devam edilmelidir.

Oksitosin infüzyonu başladıktan sonra doz her 15-20 dakikada bir yavaş yavaş arttırılır. Amaç düzenli ve etkili rahim kasılmalarının sağlanmasıdır. Burada hedeflenen her 2-4 dakikada bir gelen ve 40-50 saniye kadar süren düzenli kasılmalar elde etmektir. Monitörde bu tür kasılmalar saptanıncaya kadar dakikada verilen damla sayısı giderek arttırılır ancak belirli bir dozun üzerine asla çıkılmaz.

Aktif eylem sağlandıktan sonra doz azaltılabilir ya da sorun saptanmadığı durumlarda doğuma kadar aynı dozda kalınabilir.

Ağrısız doğum yapılacak ise epidural kateter oksitosin infüzyonuna başlanmadan önce takılabilir ancak aktif kasılmalar başlayana kadar genelde kateterden ilaç verilmez. Bir başka yol ise oksitosin ile etkili kasılmalar başlayıp anne adayı bu kasılmaları sancı olarak hissetmeye başlayana kadar beklemek ve epidural kateteri bu dönemde takarak hemen ilaca başlamaktır.

Bazı jinekologlar oksitosin infüzyonuna başlamadan önce amniyotomi yapmayı tercih ederler. Bu durumda oksitosinin etkisinin başlama süresi daha kısa olmaktadır. Ancak rahim ağzı olgunlaşmasının gerçekleşmiş olması yani Bishop skorlarının uygun olması durumunda da zarlar açılmamış olsa bile oksitosine kolay cevap alınmaktadır.

Oksitosin infüzyonu çok ağrıya neden olur mu?
Oksitosin infüzyonu ile elde edilen kasılmalar doğal kasılmalardan daha sık, daha düzenli ve daha şiddetlidir. Daha önceden oksitosin uygulanmadan doğum yapmış anne adaylarının %80’inden fazlası oksitosin ile elde edilen kasılmaların daha fazla ağrıya neden olduğunu bildirmektedirler. Ancak epidural anestezi uygulanması durumunda kasılmaların yarattığı rahatsızlık doğal kasılmalarınkinden daha fazla değildir.

Oksitosin ile indüksiyon güvenli midir?
Her kadının oksitosine verdiği cevap farklıdır. Bazen çok düşük dozlarda oksitosin şidetli ve sürekli kasılmalara neden olurken bazen çok yüksek dozlarda bile hafif şiddette kasılmalar elde edilemez. Bu nedenle oksitosin ile indüksiyon yaparken hem anne hem de bebek çok yakın ve dikkatli bir şekilde takip edilmelidir.

Oksitosin çok uzun yıllardır doğum indüksiyonunda kullanılmasına rağmen hala daha gerekliliği ve güvenilirliği konusunda yerleşmiş fikir birliği yoktur. Tüm uygulamalarda olduğu gibi oksitosin infüzyonu da bazı komplikasyon riskleri taşımaktadır ancak bu komplikasyonların görülme sıklığı çok fazla değildir.

Uterin hiperstimülasyon
Uterusun yani rahimin oksitosine beklenilenden daha fazla yanıt vermesidir. Rahim kasılmalarının hem şiddetinin hem de sıklığının fazla olmasıdır. Hiperstimnülasyon ile ilgili birkaç değişik tanım vardır. En sık kabul edilenler:

  • 10 dakikada beşten fazla kasılma olması
  • 15 dakikada yediden fazla kasılma olması
  • İki kasılma arasında geçen gevşeme süresinin bir dakikadan kısa olması
  • Kasılmanın süresinin 90 saniyeden uzun sürmesidir.

Kontrollü pompalar ile verildiğinde hiperstimülasyon riski çok azalmaktadır. Hiperstimülasyon ortaya çıktığında bebek açısından tehlike var demektir. Bu nedenle oksitosin infüzyonu yaparken bebeğin kalp atımları yakından izlenmeli tercihan sürekli monitör bağlı olmalıdır. Oksitosinin vücuttan atılma süresi çok kısa ( 10 dakikadan az) olduğu için ilaç verilmesi kesildikten hemen sonra durum büyük olasılıkla düzelecektir.

Ancak bebek kalp atım hızının normale dönmemesi durumunda acil sezaryen gerekli olabilir.

Uterus yırtılması
Oksitosin uygulanması sırasında uterusta yırtılma meydana gelebilir. Ancak daha önceden cerrahi işlem yapılmamış uteruslarda bu durum yok denecek kadar az görülür. cerrahi dışında daha önceki doğum sayılarının fazla olması, bebekte geliş bozuklukları ve çoğul gebelik, amniyon sıvı fazlalığı, iri bebek gibi uterusun aşırı gergin olduğu durumlar yırtılma açısından risk faktörleridir.

Su zehirlenmesi
Oksitosinin yapısı su tutulmasına neden olan antidiüretik hormon ile benzerlik gösterir. Bu nedenle oksitosin yüksek dozlarda uzun süre verildiğinde idrar miktarında azalmaya ve vücutta su tutulmasına neden olabilir. Şiddetli su tutulması kanda sodyum düzeyinin belirgin derecede azalmasına, bilinç bulanıklığına, istemsiz kasılmalara, nöbetlere, kalp yetmezliğine, komaya ve hatta ölüme neden olabilir. Su zehirlenmesi çok nadir görülen bir komplikasyondur.

Sezaryen sonrası normal doğumlarda oksitosin

Daha önceden sezaryen operasyonu geçirenlerde takip eden gebelikte normal doğum planlandığında oksitosin verilip verilemeyeceği konusunda değişik görüşler olmakla birlikte pekçok çalışmada güvenle kullanılabileceği ortaya konmuştur. Ancak oksitosin kullanılanlarda rahimde yırtılma riski bir miktar daha artmaktadır ancak bu artış anlamlı değildir. 

İndüksiyon: Doğumun yapay olarak başlatılması

Doğum eylemi kendiliğinden başlamadan önce, bilinçli olarak ve bazı yöntemler kullanılarak başlatılması doğum eyleminin indüksiyonu ya da kısaca indüksiyon olarak adlandırılır.

Bebeğin biran önce doğurtulması ve gebeliğin sonlandırılmasının anne ya da bebek hayatı için kaçınılmaz olduğu durumlarda yapılan indüksiyon “endike indüksiyon“, tıbbi bir gereklilik olmayan durumlarda yapılması ise elektif indüksiyon olarak adlandırılır. Bir başka deyişle elektif indüksiyon, miadında ya da miadını birkaç gün geçmiş hamile bir kadında uygulanan doğum eylemini başlatma girişimidir.

Elektif indüksyonun en belirgin tehlikesi bir bebeğin miadından önce doğurtulmasıdır ki normal takipli bir gebede bu çok uzak bir olasılıktır.

İndüksyon gerektiren durumlar
Yirminci gebelik haftasından sonra bebeğin doğurtulmasının anne ya da bebeğe sağlayacağı yararların gebeliğin devamının sağlayacağından daha fazla olduğu durumlarda indüksiyon gerekli olur. Bu durumlar arasında:

  • Zarların erken açılması
  • Plasentada kısmi ayrılma
  • Preeklempsi- eklempsi
  • Amniyon zarlarının enfeksiyonu
  • Bebeği tehdit eden günaşımı gibi durumlar
  • Anneye ait bazı hastalıklar

sayılabilir.Bunlarla birlikte bebeğin anne karnında kaybedildiği durumlarda da doğumun sezaryen yerine indüksoyon ile vajinal yoldan gerçekleştirilmesi daha uygundur.

İndüksiyon yapılması sakıncalı olan durumlar

  • Bebeğin başı ile annenin kemik çatısı arasında uyumsuzluk olması
  • Yan geliş gibi fetal beliş bozuklukları
  • Geçirilmiş miyomektomi ya da klasik sezaryen gibi rahim üzerinde yapılmış cerrahi girişimler
  • İleri anne yaşı
  • Anne adayının 5. ya da daha sonraki doğumunu yapıyor olması (grand multiparite)
  • Çoğul gebelik
  • Plasentada yetmezlik bulguları

yanısıra normal vajinal doğumun kontraendike olduğu tüm durumlarda indüksyon yapılmaması daha uygundur.

YÖNTEMLER
Doğum eylemini başlatmak amacıyla kullanılan yöntemlerin çoğu başlamış bir doğum eylemini desteklemek ya da hızlandırmak amacıyla da kullanılabilirler.

Amniyotomi
Doğum eylemini başlatmanın en zahmetsiz yöntemlerinden birisi amniyon zarının açılmasıdır. Zarların açılması ve bir miktar amniyon sıvısının dışarıya akması ile birlikte salgılanan bazı maddeler doğum eyleminin başlamasını sağlar. Zarlar açıldıktan sonra genelde birkaç saat içinde düzenli rahim kasılmaları başlar.

Amniyotomi yapabilmek için rahimde bir miktar açılma olması gereklidir. Uygunsuz yapılan bir amniyotominin yaratacağı en büyük risk kordon sarkmasıdır.

Oksitosin infüzyonu
Doğum eylemini başlatmak için en sık başvurulan yöntem damar yolundan serum içinde oksitosin vermektir. Oksitosin normalde beyinin hipofiz adı verilen bölgesinden salgılanan ve temel görevi rahim kasılmaları ile sütün memeden dışarı atılmasını sağlamak olan bir hormondur. Sentetik olarak üretilen oksitosin hormonu çok düşük dozlarda damardan verildiğinde rahimde kasılmalara neden olmaktadır.

Bu uygulama halk arasında suni sancı olarak adlandırılan uygulamadır. Damardan oksitosin verilmesi ve bu sayede doğumun başlatılabilmesi için rahimin buna hazır olması gerekir. Bu hazırlıkların en önemlisi rahim ağzında meydana gelen değişimlerdir. Bir diğer önemli değişim de rahimi oluştuıran kas liflerinde oksitosin hormonunun bağlanıp etki gösterebileceği alanların yani reseptörlerin oluşmasıdır. Oksitosin reseptörleri genelde gebeliğin son dönemlerinde oluştuğundan erken dönemde yapılan oksitosin uygulamaları çoğu zaman ya cevap vermez ya da geç cevap verir.

Oksitosin sadece doğum eylemini başlatmak amacıyla değil devam eden bir eylemin desteklenmesi amacıyla da kullanılabilir. Her iki kullanımında da son derece dikkatli olunması gerekir. Çok düşük miktarlarda oksitosin hormonu yaklaşık yarım litre serum içinde sulandırıldıktan sonra dakikada birkaç damla gidecek şekilde damardan verilmeye başlanır. Verilen damla sayısı belirli zaman aralıklarında yine birkaç damlalık birimler halinde arttırılır. Bu şekilde uygun sıklık ve şiddette kasılmalar sağlandığında o dozda sabit kalınır.

Kontrolsüz oksitosin kullanımı rahimde aralarında gevşeme dönemi olmayan sürekli kasılmalara ve sonuçta bebeğe giden oksijen miktarında azalmalara neden olabileceğinden oksitosin uygulaması çok dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. İndüksiyon sırasında kasılmalar ve bebeğin kalp atımları sürekli monitörize edilmelidir

Oksitosin ile doğum indüksüyonu ya da desteklenmesi deneyimli bir ekip çalışması gerektiren son derece ciddi bir iştir.

Prostaglandin uygulamaları
Doğum eyleminin başlamasında prostaglandin adı verilen maddelerden bazılarının etkili olduğu bilinmektedir. Bu maddeler özellikle rahim ağzının olgunlaşmasında ve doğuma hazırlanmasında direkt görev almakta ve doğum sancılarıın başlatılmasında uzun yıllardır kullanılmaktadır.

Prostaglandinler ağızdan ya da vajinal yoldan uygulanabilirler. Oksitosine göre en önemli avantajları rahim ağzının henüz olgunlaşmadığı yani Bishop skorunun düşük olduğu durumlarda da kullanılabilmeleridir. Doğum sancılarının başlatılması amacıyla belirli aralıklarla ağızdan ya da vajinal yoldan uygulandıklarında genelde 5-6 saat içinde etkili kasılmalar başlamaktadır. Rahim ağzındaki açıklık belirli bir düzeye ulaştığında amniyotomi ve takiben oksitosin verilmesi ile doğum gerçekleştirilir.

Bunun yanısıra prostaglandinlerin bazı önemli dezavantajları vardır. Bunlardan en önemlisi canlı bir bebeğin varlığında doğum sancılarının başlatılması amacıyla uygulanabilecek güvenli doz aralığının belli olmamasıdır. Bir diğer önemli dezavantaj ise rahimin uygulanan ilaca aşırı cevap verme olasılığıdır. Böyle bir durumda rahim hiç gevşemeden ya da yeterli miktarda gevşemeden sürekli kasılı kalmakta ve bebek ciddi risk altına girebilmektedir.

Prostaglandinlerin doğum eylemini başlatmada yaygın ve güvenli kullanımı için daha fazla sayıda çalışma ve bilimsel veriye gereksinim vardır.

Zarların sıyrılması
Muayene sırasında parmak girecek kadar açıklığa sahip bir rahim ağzında parmağı 360 derece döndürerek zarların ayrılması işlemi membranların sıyrılması ya da “stripping” olarak adlandırılır. Bu yöntem genelde doğumun yakın olduğu gebeliğin son dönemlerinde kasılmaları başlatabilir. Uygulama ile eylemin başlaması arasında geçen süre belirsizdir. Bu süre 1-2 saat kadar kısa olabileceği gibi etkili kasılmalar hiç başlamayabilir.

Membranların sıyrılması ile rahimde prostaglandin üretiminin arttığı ve sonuçta rahim kasılmalarının başladığına inanılmaktadır.

İşlem zaman zaman anne adayı açısından ağrılı olabilir. Çok nadir olmakla birlikte stripping sonrası enfeksiyon ortaya çıkabilir.

Meme başı uyarımı
Meme başlarının el ile uyarılması gebeliğin son dönemlerinde hipofizden oksitosin salınımını arttıracağından doğum kasılmalarını başlatabilir. Benzer şekilde cinsel ilişki sonrasında erkeğin menisinde bulunan prostaglandinler de gebeliğin son dönemlerinde aktif doğum kasılmalarını başlatabilirler.

İndüksiyonun riskleri nelerdir?

Başarısız indüksiyon
İndüksiyon uygulamalarının hepsi kendilerine özgü riskler taşırlar. Bu riskler arasında en sık görülen ve hepsinde ortak olan işlemin başarısız olması yani doğum sancılarının başlatılamaması ya da başlamış sancıların etkili olacak sıklık ve şiddette olmamasıdır. Böyle bir durumda en uygun alternatif doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesidir.

Aşırı uyarılma
Oksitosin ve prostaglandin uygulamalarındaki en önemli risklerden birisi uterus kaslarının verilen ilaça aşırı cevap vermesidir. Böyle bir durumda rahim aşırı miktarda kasılır. Kasılmalar arasında gevşeme dönemleri olmaz. Bu tablo tetanik kasılmalar olarak adlandırılır. Kasılmalar sırasında bebeğe giden oksijen miktarı azaldığından bebek bir süre sonra bu azalmayı tolere edemez ve sıkıntıya girer. Durum fark edilmediği taktirde uterusta yırtılma meydana gelebilir.

Aşırı uyarılma oksitosin uygulaması sırasında ortaya çıkarsa serum ile ilaç verilmesi hemen sonlandırılmalı ve anne adayına oksijen verilerek durum gözlenmelidir. Tetanik kasılmalar kaybolmaz ise ya da bebeğin kalp atımları belirgin derecede düşerse zaman kaybetmeden sezaryene geçilmelidir. Prostaglandin sonrası bu tablo ortaya çıktığında ise acil sezaryen en doğru yaklaşımdır.

Fetal distress
Oksitosin ile elde edilen rahim kasılmaları doğal kasılmalara kıyasla çok daha güçlü ve düzenli kasılmalardır. Bu şiddetli kasılmalar özellikle plasental fonksiyonlarda bozulma başlamış bebeklerde sıkıntıya ya da başka bir deyişle distrese neden olabilir. Fetal distresin en önemli belirtileri bebeğin kakasını yapması yani amniyon sıvısında mekonyum saptanması ile bebek kalp atım hızındaki yavaşlamadır.

Mekonyum saptandığında çok yakın ve dikkatli takip gerekir. Fetal distresin diğer belirtisi ise bebeğin kalp atım hızındaki yavaşlamadır. Bu yavaşlama özellikle kasılmalar sırasında belirgindir. Deselerasyon adı verilen bu durum saptandığında yine çok yakın ve dikktli bir takip gereklidir. İlk aşamada ilaç dozu azaltılır ya da tamamen kesilir. Deselerasyonların devam etmesi durumunda ise sezaryen uygulanmalıdır.

Enfeksiyon
Amniyotomi ya da stripping sonrası nadiren görülür.

Kordon sarkması
Bebeğin kafasının yukarda olduğu durumlarda amniyotomi yapıldığında göbek kordonu sarkabilir ve bebeğin hayatını tehdit edebilir. Böyle bir durumda çok acil sezaryen yapılır.

Su zehirlenmesi
Oksitosin aynı zamanda bir antidiüretiktir. Yani idrar miktarını azaltarak vücutta su tutulumunu arttırır. İndüksiyon sırasında doz arttırıldıkça idrar çıkışı da belirgin derecede azalmaktadır. Uzun süreli oksitosin verilmesini takiben anne hayatını tehdit edebilecek olan su zehirlenemesi adı verilen tablo ortaya çıkabilir.

Doğum sonrası kanama
Uzun süreli indüksiyonlardan sonra nadir görülen bir komplikasyondur. Doğum sonrası rahim kasları etkili şekilde kasılamaz ve atoni adı verilen durum ortaya çıkabilir.

Artmış sezaryen hızı
Doğum kasılmaları herhangi bir yöntemle başlatılmış anne adaylarında sezaryene gerek duyulma şansı doğum kasılmaları kendiliğinden başlayanlarla kıyaslandığında 2 kat fazladır.

Yendioğan sarılığı
Oksitosin ile uzun süre indüksiyon uygulanan annelerden doğan bebeklerde yenidoğan sarılığına daha fazla rastlanmaktadır.

Tüm tıbbi ve cerrahi girişimlerde olduğu gibi doğumun yapay yollardan başlatılması da son derece ciddi bir uygulamadır. İndüksiyon planlanan her anne adayı dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve en uygun yönteme karar verilmelidir. Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın eylem mutlaka çok yakından ve dikkatle takip edilmeli, en ufak bir sorun bile ihmal edilmemelidir.

 

Doğumun birinci evresi

Bir bebeği vajina yoluyla uterus yani rahim içinden dış dünyaya gönderme amacıyla kadın vücudundaki değişik organların birarada yürüttüğü çabaya eylem ya da travay adı verilir. İdeal ve uygun bir eylemin sonucu bebeğin doğmasıdır.

Başarılı bir doğumun gerçekleşmesi için bebeğin içinde bulunduğu ve gelişimini tamamladığı rahimin dışına çıkması gerekir. Bunun için ise tüm hamilelik seyri boyunca kapalı duran rahim ağzının açılması ve rahimin içindeki bebeği bu açıklıktan vajinaya ve oradan da dış dünyaya itmesi gerekir.

Bu mucizevi olay belirli bir sırayı takip eden aşamalar halinde gerçekleşir. İlk önce rahim ağzı açılmaya ve incelmeye uygun hale gelmelidir. Normalde arkaya doğru dönük olan rahim ağzı yavaş yavaş öne doğru dönmeye başlarken içerdiği su miktarı artar ve yumuşar. Bu aşamada rahim ağzı ile rahim iç boşluğu arasındaki kanalı kaplayan sümüğümsü salgı vajinadan dışarı akabilir. Bu olay halk arasında nişan gelmesi olarak adlandırılır.

Temel hazırlıklar gerçekleştikten sonra ise rahim ağzının açılması ve bebeğin dışarı atılması için ana faktör olan rahim kasılmaları ile birlikte doğum eylemi başlar. Doğum eyleminin 3 klinik evresi vardır.

  • 1. evre rahim kasılmalarının başlamasından rahim ağzının bebeğin kafasının geçişine izin verecek kadar açılmasına ve incelmesine kadar geçen süredir. Bu açıklık 10 santim olarak kabul edilir.
  • 2. evre rahim ağzının tam açık olmasından bebeğin doğumuna kadar geçen süreyi ifade eder
  • 3. evre ise bebeğin doğumundan plasenta ve zarların tamamen rahim dışına atılmasına kadar geçen süredir.

Doğumun 1. evresi
Doğumun birinci evresi rahim ağzının açılması ve incelmesi aşamasıdır. Bu evre doğum eyleminin en uzun dönemidir. Amaç rahim ağzının bebeğin kafasının geçmesine izin verecek kadar açılması ve aynı zamanda incelmesidir. Açıklık dilatasyon, incelme ise efasman olarak adlandırılır. Bu incelme ve açıklığı sağlamanın tek yolu bebeğin içeriden baskı yapmasıdır. Bunu sağlamanın yolu da yukarıdan belirli aralıklarla ve belirli bir güçle bebeği itmektir. Bu itme rahim kasılmaları ile gerçekleşir.

Rahim temel olarak kas dokusundan oluşmuştur. Bu kaslar rahimin tepe noktasından başlayarak güçlü şekilde kasılırlar ve aşağıya doğru bir basınç oluşturular. Bu kasılmalar anne adayı tarafından ağrı olarak hissedilirler ve doğum sancısı olarak adlandırılırlar.

Doğumun birinci evresi de kendi içinde bölümlere ayrılır. Eylemin başlamasından rahim ağzının 3-4 santim açılmasına kadar geçen süre latent evre olarak adlandırılır. Latent evrede kasılmaların sıklığı ve şiddeti nispeten daha azdır. İlk başlarda 15-30 dakika aralıklarla gelen ve 15 saniye süren kasılmaların sıklığı ve şiddeti giderek artar. 4 santim açıklıktan tam açıklık olmasına kadar geçen süre ise aktif fazdır. Aktif fazın sonlarına doğru kasılmalar 1-2 dakikada bir gelir ve bazen 1 dakika kadar sürebilir.

Doğumun birinci evresi genelde ilk doğumunu yapanlarda 12 saat, ikinci ya da daha sonraki doğumlarda ise 6-8 saat sürer.

Bununla birlikte birinci evre bir saatten daha kısa ya da 24 saatten daha uzun da sürebilir. Bu süreyi etkileyen faktörler şunlardır:

  • Anne adayının daha önce doğum yapmış olması
  • Rahim kasılmalarının sıklığı, şiddeti ve uzunluğu
  • Serviksin kısalma ve açılma yeteneği
  • bebek ile annenin çatısı arasındaki oranlar
  • Bebeğin ve önde gelen kısmın duruşu

 

Doğumun birinci evresinde sizi neler bekliyor
Doğum eyleminin başladığına yapılan muayene ve monitör incelemesi ile karar verilir. Monitörde düzenli rahim kasılmalarının izlenmesi siz herhangi bir ağrı hissetmeseniz bile eylemin başladığı şeklinde yorumlanır. Muayenede ise rahim ağzında açıklık ve incelme olması tanıyı destekler. Bazı durumlarda hiçbir belirti olmasa bile rutin muayenede rahim ağzında 1-2 santimetre açıklık saptanabilir.

Doğum eyleminin başladığına karar verildiğinde artık hastaneye yatmanız gerekmektedir. Odanıza alındığınızda hemşireler tarafından gerekli kayıtlar tutulurken aynı zamanda tüm doğum eylemi boyunca size eşlik edecek olan monitör bağlanır. Monitörde hem bebeğinizin kalp atımları izlenir hem de rahim kasılamalarını şiddeti ve sıklığı değerlendirilir. İdeal olan tüm doğum eylemi süresince ve özellikle aktif faz başladıktan sonra monitörizasyona devam etmektir.

Monitör karın cildiniz üzerinize yerleştirilen iki probdan oluşur. Doğum takipleriniz sırasında yapılan NST incelemesi ile aynıdır. Problardan birisi rahim kasılmalarını kaydederken diğeri bebeğin kalp atım hızını kaydeder. Her iki veri de kağıt üzerine kaydedilir. Kasılmalar sırasında kalp atım hzıında meydana gelen değişiklikler bebeğin sıkıntıda olup olmadığı hakkında fikir verir.

Bu aşamada doktorunuz yeniden dikkatli bir muayene yaparak bebek ile kemik çatınız arasında bir uyumsuzluk bulunup bulunmadığını ve normal doğuma engel olabilecek bir durumun olup olmadığını değerlendirir.

Herşeyin yolunda olduğu ve normal doğuma engel olabilecek bir durumun bulunmadığı saptandıktan sonra barsaklarınızın son kısmında birikmiş olan dışkıyı boşaltmak amacıyla lavman yapılır. Lavman normal doğumda yapılması gereken bir uygulamadır. Bu işlem aynı zamanda doğum eylemini hızlandırma gibi bir fonksiyona da sahiptir. Lavmandan sonra yatağınıza alındığınızda damar yoluaçılarak serum takılacaktır. Bu işlem acil bir durum varlığında zamanında müdahale etmek açısından son derece gerekli ve önemlidir.

Doğum sancılarının sıklığı ve şiddeti yeterli değilse damar yolu ile suni sancı verilebilir. Eğer epidural katater takılacak ve ağrısız doğum gerçekleştirilecek ise bu işlem sancılar etkin hale geldikten yani latent faz geçildikten sonra (4 santim açıklığa ulaşıldıktan sonra) yapılır. Suni sancı uygulanması durumunda ya da sancıların sıklığı, şiddeti ve uzunluğunun uygun olduğu saptandığında epidural katater rahim ağzı açıklığına bakılmaksızın takılabilir.

Doktorunuz hem eylemi etkinleştirmek hem de amniyon sıvısında bebeğin dışkısının olup olmadığını görmek amacıyla muayene sırasında su kesenizi açabilir. Bu işlem sırasında ağrı ve acı duymazsınız. Su kesesinin açılması eylemin süresini kısaltmaktadır.

 

Amniyotomi- Doktorun su kesesini açması

Bebek rahim içinde büyümesini sürdürürken amniyon adı verilen bir kesenin içinde bulunur. Amniyon zarı ile çevrili olan bu kesenin içinde bebek ve içinde yüzdüğü sıvı olan amniyon sıvısı vardır.

Amniyon zarının açılması su kesesinin patlaması ya da suların gelmesi olarak tanımlanır. Amniyon kesesi doğum eylemi başlamadan önce açılırsa bu durum erken membran rüptürü şeklinde isimlendirilir.

Miadında ya da miadına yakın gebelerde su kesesi açıldıktan sonra genelde birkaç saat içinde doğum eylemi yani düzenli kasılmalar başlar.

Bazı durumlarda ise doktorunuz su kesesini kendisi açmaya karar verebilir. Bu işlem amniyotomiolarak adlandırılır.

Amniyotomi neden yapılır?
Doktorunuz birkaç nedenden dolayı su kesenizi açmaya karar verebilir:

Eylemi başlatmak: Su kesesinin açılması hem basınç değişimleri hem de bu sırada salgılanan bazı maddelerin yardımıyla doğum eylemini başlatmaktadır. Doktorunuz bu amaçla su kesenizi açabilir. Amniyotomi tek başına uygulanabileceği gibi doğumu başlatan diğer bazı yöntemler ve ilaçlar ile bir arada da yapılabilir.

Doğumu hızlandırmak: Su kesesi açıldıktan sonra doğum genelde daha çabuk ilerler. Eylemdeki bir anne adayının kasılmaları yeterli değilse veya eylem beklenildiği hızda ilerlemiyorsa doktorunuz amniyotomi yapmaya karar verebilir.

Bebeğe erişmek: Bazı durumlarda bebeğin durumunu değerlendirmek amacıyla kafa derisine monitör yerleştirilebilir.İnternal monitörüzasyon adı verilen bu uygulama ülkemizde pek kullanılmamaktadır. Bebeğin kafa derisine erişmek ve internal monitörizasyon uygulamak için su kesesinin açılması gerekir.

Mekonyum varlığını araştırmak: Bebek doğum sırasında sıkıntıya girdiğinde ilk verdiği tepkilerden birisi de kakasını yapmakır. Mekonyum adı verilen bu maddenin varlığını anlamanın tek yolu su kesesini açmak ve sıvının berrak olup olmadığını görmektir.

Amniyotomi nasıl yapılır?
Amniyotomi muayene sırasında plastikten yapılmış ucu kanca şeklinde steril bir alet ile yapılır. Bu işlem normal muayeneden farklı değildir ve su kesesi açılırken anne adayı herhangi bir ağrı duymaz.

Sıvı vajinadan dışarıya akarken hafif bir ılıklık hissedilir. Bazı durumlarda doğum anına kadar az miktarlarda sıvı gelmeye devam edebilir.

Amniyon kesesi açıldıktan sonra rahim kasılmalarının sıklığı ve şiddeti artar.

Amniyotominin riskleri var mıdır?
Her işlemde olduğu gibi amniyotomiye karar vermeden önce anne adayının durumunun buna uygun olup olmadığı iyice değerlendirilmelidir. Su kesesini açmak için rahim ağzında bir miktar açıklık olmalı ve bebeğin kafası çok yukarda olmamalıdır.

Eğer bebeğin kafası çok yukarda ise amniyon kesesi açıldığında birden hızla dışarı akan sıvı ile birlikte göbek kordonu da rahim ağzından geçerek dışarı çıkabilir. Kordon sarkması olarak adlandırılan bu durum nadir görülmekle birlikte son derece tehlikelidir ve acil sezaryen gerektirir.

Öte yandan amniyon zarı bebeği dış dünyadan ve dolayısı ile bakteriler gibi enfeksiyon nedenlerinden koruyucu bir bariyer olduğu için amniyotominin zamanlaması çok önemlidir.

Eylem takibi sırasında doktorunuz belirli aralıklarla muayene ederek rahim ağzı açıklığını, silinmeyi, bebeğin başının pozisyonunu inceler ve bir problem olup olmadığını değerlendirir. Silinme ya da efasman rahim ağzı uzunluğunun eylem öncesi dönemdeki uzunluğuna göre kıyaslamasıdır. Örneğin uzunluk yarı yarıya azaldığında %50 silinme, tam olduğunda ve rahim ağzı kağıt gibi inceldiğinde ise %100 efasmandan söz edilir.

Muayenelerde bebeğin başının aşağıya doğru inip inmediği de değerledirilir. Kasılamaların yeterli güçte ve şiddette olmasına karşın bebeğin başının inmemesi bir problem varlığına işaret eder.

Muayeneler ilk başlarda kasılmaların durumunda göre 1-2 saatte bir olurken sonlara yaklaşıldığında daha sık aralıklarla yapılır.

Doğumun birinci evresinde bebeğin kalp atım hızında belirgin azalma olması bir tehlike işareti olabileceğinden uyanık olmak gerekir. Bu nedenle ideal olan sürekli monitörizasyondur. Ancak dönem dönem doktorunuz monitörün çözülmesine ve dolaşmanıza izin verebilir.

Rahim kasılmaları mide boşalmasını geciktirir. Bu nedenle yenilen katı gıdalar uzun süre midede kalacağından kusma söz konusu olduğunda mide içeriğinin akciğerlere kaçması olasılığı vardır. Bu nedenle doğumun birinci evresinde genel olarak katı yiyecekler yemeniz önerilmez. Ancak doktorunuzun onayı ile yoğurt, çorba gibi yumuşak gıdalar alabilirsiniz. Aşırıya kaçmamak şartıyla su içmenizde bir sakınca yoktur.

Serviks silinmesi tam, açıklığı 10 santimetre olduğunda doğumun en uzun evresi olan birinci evre sona ermiştir. Anne adayı daha sonra doğumhaneye alınır.

Özetleyecek olursak doğumun birinci evresinde yaşayacağınız olaylar şöyledir:

  • Doğum eyleminin başladığına karar verildiğinde hastaneye yatışınız gerçekleşir.
  • Lavman yapılarak barsakların son kısmı boşaltılır.
  • Damar yolu açılarak sıvı verilir.
  • Rahim kasılmaları ile bebeğin kalp atımları monitörize edilir.
  • Ağrıların durumuna göre damar yolundan suni sancı ile destek yapılabilir.
  • Kasılmalar düzenli hale geldikten sonra ya da açıklık 4 santimetreye ulaştığında epidural kateter takılır.
  • Eğer kendiliğinden açılmadıysa su keseniz doktorunuz tarafından açılabilir.
  • İlk başlarda 1-2 saatte bir daha sonra daha kısa aralıklarla muayene yapılarak durum değerlendirilir.
  • Zaman zaman monitör çözülerek dolaşmanıza izin verilebilir.

Doğumun ikinci evresi

Doğum denildiğinde hemen herkesin aklına sancıların çok yoğun şekilde yaşandığı, ağrıların en kuvvetli ve en uzun olduğu birinci evre gelir.

Gerçekten de bu dönem kimi anne adayları için oldukça zor geçer. Doğumun birinci evresi anne adayının kendisinin doğum eylemi üzerinde etkisinin olmadığı bir dönemdir. Rahim ağzının 10 santim açılması bir başka deyişle tam açık olması ile bu evre sona erer.

Bu aşamada bebek artık kendisini dış dünyaya taşıyacak kanalın içinden başarı ile geçecek hareketleri yapacaktır. Kemik çatı ya da pelvis olarak adlandırılan bu kanal düz değildir. Pekçok kıvrım, girinti ve çıkıntı içerir. Bebek buradan geçebilmek için kendini bu girinti ve çıkıntılara uydurmak amacıyla bazı hareketler yapar. Bu hareketler doğumun kardinal hareketleri olarak adlandırılır. Bebeğin kafatasını oluşturan kemikler erişkinlerdeki gibi sabit olmayıp hareket etme yeteneğine sahiptir. Bu özellik bebeğin kafası doğum kanalından geçerken kemiklerin bir miktar birbiri üzerinde kayması, bu şekilde kafanın şeklinin doğum kanalına uyması ile sonuçlanır ve bebek doğum kanalından geçerek dış dünyaya çıkabilir.

İkinci evre ile birlikte anne adayının doğuma etkli olduğu zaman başlamıştır.İkinci evrenin başlaması ile birlikte doğum sancıları yani kasılmalar da karakter değiştirir. Araları açılır ve şiddetleri azalır. Anne adayı artık iyice yorulmuş hatta bazı durumlarda tükenme sınırına gelmiş olabilir. Bebeğin başı artık vajina içerisindedir ve doğuma çok yaklaşmıştır. İşte bu aşamada doğumunuzu yaptıracak olan doktorunuz sizden çok önemli bir yardımda bulunmanızı isteyecektir: IKIN.

Doğum esnasında doktorunuzdan en çok duyacağınız söz budur. Ikınma hissi bebeğin başının bir grup sinir yumağı üzerine yaptığı baskıdan kaynaklanır. Buna Fergusson Refleksi denir. Tıpkı barsağın en son kısmı olan rektum dolduğunda tuvalete gitme ihtiyacı duyduğunuz gibi bebeğin başı da rektuma bası yaptığında aynı şekilde bir his ortaya çıkar. Bu his ağrısız doğum durumunda büyük ölçüde kaybolur ve anne adayı ne zaman ıkınacağını fark edemeyebilir. Bu durumda hekimin hastanın yanında olarak kasılmaları eli ile ya da monitör ile saptaması ve kasılmanın en kuvvatli anında anneyi ıkındırması gerekir.

Tam açılma olduktan sonra bir süre kasılma olmaz. Bu süre 1 saate kadar uzayabilir. Bu zaman zarfında yorgun olan anne adayı biraz dinlenme ve soluklanma fırsatı bulur. Doğumun ikinci evresinde anne adayının başının hafif yukarıda olduğu durumlar yerçekimi gücünden de faydalanmak açısından önemlidir. Ikınma esnasında güç almak için pekçok doğum masasında tutacak saplar ya da ayak pedalları vardır.

Bazı hekimler ise bu evrede hastayı doğum masasında yatırmak yerine çömeltmek veya özel sandalyelere oturtmayı tercih ederler. Ülkemizde eskiden yaygın olarak uygulanan, günümüzde ise kullanılmayan başka bir yöntemde anne adayının tavandan sarkıtılan bir ipe tırmanmaya çalışmasıdır. Bütün bu teknikler teorik olarak doğru ve mantıklıdır.Bu aşamada yana dönük olarak yatmak önerilmez.

Doğru ve etkili ıkınmak için dikkat edilmesi gereken bazı kurallar vardır. Sancı en yüksek noktaya ulaştığında alınabildiği kadar derin bir nefes alınır. Baş öne doğru kaldırılır ve çene göğüse değdirilmeye çalışılır. Kabaca tanımlamak gerekirse vücut geniş bir C şeklini almalıdır.Ağız ve burundan hava ve ses kaçmayacak şekilde bütün güç ile sanki dışkı yapıyormuşcasına ıkınılır. Bu aşamada bağırmak, ciğerlerdeki havayı dışarı kaçırmak ya da sadece boğazı şişirmek anne adayının kendini yormasından başka hiçbir işe yaramaz. Ikınmanın amacı bebeği aşağıya doğru itmektir. İki kasılma arasında anne adayının dinlenmesi gerekir. Bu aşamada bir sonraki kasılma sırasında etkili bir şekilde ıkınabilmek için enerji toplanmalıdır. Bu amaçla derin derin nefes alınıp verilmesi gerekir. Doktorunuz duruma göre bu aşamada size maske ile oksijen verebilir.

Epidural ile ağrısız doğum yapacak olan bir anne adayı kasılmaları sancı olarak hissetmediği için etkili bir şekilde ıkınamayabilir. Eğer anne adayı etkili bir şekilde ıkınamıyor ise veya ıkınmaları yetersiz ise ve bebeğin kalp sesleri düşmeye yani kalp atım hızı yavaşlamaya başlıyor ise bu durumda doğumu çabuklaştırmak için üçüncü bir şahıs yukarıdan annenin karnına bastırabilir. Buna Kristeller manevrası adı verilir. Eğer bu manevraya rağmen doğum gerçekleşmez ise ve bebeğin kalp sesleri düşmeye devam eder ise vakum ya da forseps takılması gerekebilir.

Her kasılma ve ıkınma ile birlikte bebeğin başı biraz daha aşağıya iner. Kasılmalar sırasında bebeğin kalp atım hızında geçici azalmalar olması normaldir. Ancak bu düşüşler devamlılık gösteriyor ise bebek sıkıntıya girebileceğinden dikkatli olunması gerekir.

Bebeğin başı aşağıya doğru ilerledikçe saçları da vajina kanalında görülmeye başlar. Kasılma sona erdiğinde baş tekrar biraz yukarı gider ama genelde her seferinde eskisinden biraz daha aşağıda kalır.

Bebek çıkıma yaklaştığında her kasılma ile birlikte kafası vajina ile makat arasında kalan perine kısmını germeye başlar. Vajina yan duvarları bebeğin kafasının tepe noktasını bir taç gibi sarar. Bu olaya taçlanma adı verilir. Doğum artık çok yakındır. Taçanma gerçekleştiğinde eğer doktorunuz gerek görür ise epizyotomi açabilir.

 
 
Taçlanma

Bebeğin kafası artık iyice çıkıma geldiğinde doktorunuz dışarıdan, perine bölgesinden bebeğinizin çenesini kavramaya çalışır. Bu sırada sizin sürekli ve güçlü bir şekilde ıkınmanız istenecektir. Doktorunuz bir eli ile bebeğin çenesinden iterken diğer eli ile bebeğinizin başını kavrar ve kontrollü bir şekilde doğumu gerçekleştirir. Bu aşamada doktorunuz kontrolü eline aldığında sizden ıkınmamanızı isteyecektir. Tam çıkım anında kontrolsüz bir ıkınma bebeğin başının aniden çıkmasına ve doğum yolunda yırtıklara neden olabileceğinden doktorunuzun önerilerine dikkat etmeniz önemlidir.

Bebeğinizin başı doğduktan sonra hemen ağzındaki ve burnundaki salgılar temizlenir. Daha sonra bebeğin başı sağa ya da sola dönerek omuzların doğum kanalından geçmesi sağlanır. Bebek hafifçe aşağıya doğru çekilerek önce üstte kalan omuz doğurtulur.Daha sonra ise hafif yukarı doğru kaldırılarak alttaki omuz ve gövdesi doğurtulur.


Bebeğin kafasının ve omuzlarının doğurtulması

Bebek doğduktan hemen sonra genelde hemen daha kordonu bile kesilmeden sizin kucağınıza verilir. Bu ilk temasın çok önemli olduğuna inanılır. Pekçok anne kan ve salgılar ile kaplı bebeğini tutmaya çekinir. Oysa bunda korkulacak hiçbirşey yoktur.

Günümüzde ise baba adayları doğumhanede doğum olayına eşlik etmekte hatta kendi bebeklerinin göbek kordonlarını kesmektedirler. Bu heyecan verici bir olay olduğu kadar ömür boyu unutulmayacak emsalsiz bir anıdır. Göbek kordonunun kesilmesi ile birlikte bebeğiniz ile aranızdaki organik bağ ortadan kalkar ve bir birey olarak kendisi soluk alıp vermeye başlar.

Bebek anne ve babasıyla tanıştıktan sonra bebek doktoru tarafından ilk muayenesi yapılır, silinir giydirilir ve yeniden annesinin kucağına verilir. Bu aşamada doğumun üçüncü evresi başlamıştır.

Özetleyecek olursak doğumun ikinci evresinde en önemli görevlerden biri anne adayına düşmektedir. Pekçok anne adayı ya başaramazsam, ya düzgün şekilde ıkınamazsam korkusu yaşarlar. Bu korkular çoğu zaman yersizdir. Ikınmak genelde bir beceriden çok doğum eyleminin normal bir parçasıdır ve siz istemeseniz de gerçekleşecektir. Doğa kendi doğum mekanizmalarını milyonlarca yıl içinde mükemmel bir şekilde geliştirmiştir. Yine de ters giden bir durum varlığında doktorunuz gerekli girişimlerde bulunacak ve bebeğinizin sağlıklı şekilde dünyaya gelmesine yardımcı olacaktır. Ancak burada unutulmaması gereken nokta hiçbir doğumun birbirinin aynısı olmadığı, kimi doğumlarda eylem son derece kısa sürerken kimilerinde ise bazen saatlerce uzayabileceğidir.

Doğum sırasında bebeğin hareketleri

Doğum eylemi anne adayı açısından fiziksel olduğu kadar psikolojik de bir olaydır. Bebek açısından bakıldığında ise doğum olayı anneyle kıyaslandığında çok daha güç ve karmaşıktır.Bebek dünyaya gelmek için nispeten dolambaçlı sayılabilecek doğum kanalından geçmek zorundadır. Bu kanalın çaplarına kendi kafa çaplarını uydurmak için bazı hareketler yapması gerekir. Ayrıca doğum kanalında ilerlerken karşılaştığı dirençler ile başa çıkmak amacıyla pozisyon değişiklikleri yapar.Bu hareketler doğumun kardinal hareketleri (ya da esas hareketleri) olarak adlandırılır. Ne anne adayı ne de doğumu izleyen doktor bu hareketler üzerinde etkili değildir. Kardinal hareketlerin tek sorumlusu yolcu yani bebektir.

Doğum eylemi başlamadan önce bebeğin kafası rahim içinde ve kemik yapının dışında bulunur. Bir başka deyişle bebeğin kafası amniyon sıvısı içinde yüzmektedir. Böyle bir durumda doğum sancıları başlasa bile bebeğin doğması mümkün değildir. Bebeğin kafası yukarıdayken su kesesi açıldığında kenardan kordon sarkabilir ve bu oldukça tehlikeli bir durumdur. Bebeğin sorunsuz bir şekilde doğabilmesi için kafanın aşağıya, kemik yapı içine girmesi gerekir.

Doğumun birinci esas hareketi: ANGAJMAN

Angajman kelime anlamıyla bağlanmak demektir. Doğum bilimi açısından balıldığında ise bebeğin başının en geniş yan çapının kemik çatı girimini geçmesini ifade eder. Doğumun ilk hareketi angajmandır. Babeğin iki yandan gelen kafa kemikleri ortada birleşir ve bu eklem sagital sütür olarak adlandırılır. Normal bir angajmanda sagital sutur tam ortada olmalıdır.Böyle bir durumda başın sinklitik olduğundan söz edilir. Eğer bebeğin başı doğum kanalına girdiğinde kafası hafif yana doğru eğikse yani sagital sütür tam ortada değil de önde ya da arkadaysa bu durumda asinklitismus mevcuttur. Doğumun ilerleyişi sırasında budurum düzelebilir. Eğer düzelmez ise bebek doğum kanalında ilerleyemez ve eylem uzayabilir. Böyle bir durumda baş pelvis uygunsuzluğu nedeni ile doğumun önünde mekanik bir engel oluşabilir.

İniş (DESENSUS)
Normal doğumun ikinci esas hareketi bebeğin doğum kanalı içinde aşağıya doğru ilerlemesidir. Bu iniş desensus olarak adlandırılır. Fetal iniş tek bir hareket olmayıp eylemin ikinci evresi boyunca devam eden bir sürekliliktir. Kadın tipi bir pelvite girimin ön arka çapı enine olan çaptan daha kısadır. Bu nedenle bebek başı angaje olurken pelvise kafasının enine çapıyla girer. Yani bebeğin yüzü annenin sağına ya da soluna gelecek şekilde olur.Doğum ilerlerken iniş devam eder ve bebeğin doğum yolunda bulunduğu yer muayeneler sırasında değerlendirilir. Doğum kanalının orta noktası her iki yanda dikensi çıkıntıların bulunduğu bölümdür. Bebeğin kafası bu seviyeye geldiğinde sıfır noktasında olarak tanımlanır. Bu noktanın üstü -1,-2, -3 altı ise +1, +2, +3 noktaları olarak tanımlanlamaktadır. Önde gelen kısım 0 noktasına ulaştığında genelde başın en geniş çapı da pelvis girimindedir ve angajman olmuştur. Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta bebeğin kafa derisinde görüebilecek olan ödemdir. Bos olarak adladırılan ve normalde görülen bu durumun varlığında bebeğin kafa derisi ile kemik yapılar arasında 2-3 santimetre fark olabilir ve aslında kafa angaje olmadığı halde muayenede angaje gibi hissedilebilir.

Fleksiyon

Doğumun üçüncü esas hareketi fleksiyondur. Fleksiyon bebeğin kafasını önüne doğru eğmesidir. Rahim kasılmaları ve bebeğin aşağı doğru itilmesi sırasında karşılaştığı yumuşak doku direnci ile bebek kafasını öne doğru eğer ve çenesini göğsüne yaklaştırır. Bu sayede bebeğin kafasının en küçük çapı olan ense kökü ile alnı arasındaki düzlem pelvis içine girer.

İnternal rotasyon

Doğumun dördüncü esas hareketi internal rotasyondur. Burada bebek kafasını yandan öne doğru çevirmeye başlar. İnernal rotasyonun amacı kafanın en küçük çapını pelvisin en küçük çapına uydurmaktır. Dikensi çıkıntılar arası çap pelvisin en küçük çapıdır.Bu nedenle bebek kafasını buraya uydurabilmek için yüzünü içeri doğru çevirmek zorundadır.Öte yandan pelvis giriminin eni boyundan büyükken çıkımda tam tersi söz knusudur ve ön arka çap enine olan çaptandaha büyüktür. Bu durum internal rotasyon gerekliliğinin bir başka nedenidir. Yandaki resimde bebeğin kafasında oluşmaya başlayan ödem görülebilmektedir. Bebek kafasını çevirirken bunu genelde yüzü arkaya gelecek şekilde yapar. Eğer yüz öne doğru dönerse occiput posterior durumu söz konusu olur. Yani bebeğin kafatasının en arkasındaki kemik annenin kuyruk sokumunun hemen önündedir. Bu durum zor doğuma neden olabilir.

Ekstansiyon

Doğumun beşinci esas hareketi kafanın yukarıya doğru kaldırılması yani ekstansyondur. Burada bebek çenesini göğsünden uzaklaştırmaktadır. Taçlanma gerçekleşip bebek doğmaya hazırlandığında boynunun hemen arkasında yer alan annenin kemiğinden kurtulmasının tek kolay yolu budur.. Ekstansiyon hareketi sırasında bebeğin önce kafasının tepesi daha sonra da yüzü ve çenesi doğar. Yüzün öne doğru bakması yani yukarıda tarif edilen occiput posterior durumunda bebeğin neden rahtlıkla doğamayacağı yandaki resime bakıldığında kolaylıkla tahmin edilebilir.

Eksternal rotasyon
Bebeğin kafası doğduktan sonra doğum eyleminde kısa bir duraklama olur. Bebeğin kafası doğduğunda yüzü arkaya doğru bakmaktadır. Çünkü kafası doğum kanalından en kolay bu şekilde çıkabilir. Oysa omuzlarının da rahatlıkla doğabilmesi için yüzünün ya sağa ya da sola doğru bakması gereklidir. İşte bebeğin kafasını bu şekilde yana çevirmesi eksternal yani dış rotasyon olarak adlandırlır ve bu olay doğumun 6. kardinal hareketidir. Çoğu zaman bu döndürme işlemini bebeğin kendisi değil doğumu gerçekleştiren doktor yapar. Bu aşamada en tehlikeli durum omuz takılmasıdır. Bebeğin kafası doğduktan sonra omuzlarının doğması için alan yeterli olmadığında omuz önde annenin iki kemiğinin birleşim alanı olan simfizisde takılabilir. Bu durum genelde iri bebeklerde ortaya çıkmakla birlikte annenin kamik çatısına bağlı olarak nadiren küçük bebeklerde de görülebilir. Bu şekilde omuz takılması olan bebeklerde köprücük kemiği kırılabilir, koltuk altından geçen sinirler zedelenebilir ya da boyun kasları içinde kanama olabilir. Bu durumlar nadiren kalıcı hasara neden olup kendiliklerinden ya da bazı tedavilerin yardımıyla düzelmektedir.

Ekspulsiyon

Doğumun son kardinal hareketi bebeğin rahim dışına atılması yani ekspulisyondur. Eksternal rotasyon gerçekleştikten sonra doktorunuz önce bebeği aşağıya doğru çekerek öndeki omuzu doğurtur. Bu harketin hemen ardından bebek yukarıya doğru kaldırılarak arkada kalan omuz da doğurtulur. Daha sonra bebek çekilerek gövdesi ve bacakları da doğurtulunca bebeğin doğumu gerçekleşmiş olur ve doğumun ikinci evresi sona erer. Bu aşmada bebeğinizin ağlamasını duyabilirsiniz.

Bebeğin kardinal hareketleri bağımsız olmayıp birbiri ile içiçe geçmiş halde, bir süreklilik izleyecek şekildedir. Tüm bu hareketerin amacı bebeğin girinti ve çıkıntılarla dolu kanaldan sorunsuzca geçmesini sağlamak içindir. Doğumların çok büyük bir kısmında bu aşamalar sorunsuz bir şekilde aşılır. Normal doğum doğanın mucizelerinden birisidir.

Tüm bu aşamaları öğrendikten sonra doğumun aslında anne adayı mı yoksa bebek açısından mı daha yorucu olduğuna karar vermekte zorlanabilirsiniz.

Doğumun üçüncü evresi

Bebeğinizin kordonunun kesilmesi ve ilk ağlaması ile birlikte tüm hamileliğiniz boyunca bebeğiniz ile sizin aranızdaki iletişim merkezi olan plasentanın da görevi sona erer. Doğumunzun bundan sonraki üçüncü ve son aşaması plasentanın doğumudur.

Bebek doğduktan sonra kasılmaların sıklığı ve şiddeti azalır. Birkaç kasılma ile birlikte plasenta yapıştığı yerden ayrılır. Doktorunuz bunu fark ettiğinde sizden son birkez daha ıkınmanızı isteyebilir. Bu ıkınma ile plasenta ve zarlar vücut dışına atılır. Plasentanın ayrılması genelde 5-30 dakika içinde gerçekleşir. Bu sürenin aşılması durumunda rahim ağzı kapanabilir ve plasentanın geçişine izin vermeyebilir. Böyle bir durumda doktorunuz eli ile rahim içine girerek tıpkı sezaryende olduğu gibi plasentayı eliyle kendisi ayırıp dışarıya alacaktır.


Plasentanın ayrılması

Plasentanın ayrılması ile birlikte bir miktar kanama olması normaldir.

Plasenta ve zarların doğumundan sonra üşüme ve titreme hissi olması normaldir.

Bazı durumlarda rahim içi tamamen boşaldıktan yeterli şekilde kasılmayabilir ve gevşek olan uterustan kanama görülebilir. Bu durumu engellemek için plasentanın doğumundan sonra kalçadan ya da damardan rahim kasıcı ilaçlar yapılır. Tüm bunlara rağmen rahim yeterli şekilde kasılmıyorsa el ile masaj yapılır.

Bazı yazarlara göre plasnetanın doğumundan sonraki ilk bir saatlik dönem doğumun dördüncü evresi olarak adlandırılır ve bu tür kasılma sorunları nedeni ile önemli bir dönemdir.

Plasenta ve zarlar da doğduktan sonra doktorunuz doğum kanalının kontrolünü yapar. Vajina duvarlarında ve perinede oluşabilecek olan yırtıkları değerlendirir ve dikiş gerekip gerekmediğine karar verir.

Eğer epizyotomi açılmış ise bu dikilir. Epidural anestezi varlığında dikişler sırasında ek lokal anestezik yapmaya genelde gerek yoktur. Dikiş işlemi çoğu zaman 10-15 dakika kadar sürer.

Dikişler de tamamlandıktan sonra genital bölge silinip temizlenir ve odanıza alınırsınız.

Bu aşamada normal doğumun sezaryene olan en önemli üstünlüğünü fark edebilirsiniz.Odanıza alındığınızda kendinizi mutlu ancak yorgun hissetmeniz normaldir.Dilerseniz hiç zaman kaybetmeden duş alabilir, üstünüzü değiştirebilir, yemek yiyebilir, ziyaretçilerinizi ve tebrikleri kabul edebilir, gezip dolaşabilir ya da yatıp dinlenebilirsiniz. Oysa sezaryen sonrasında duş almak, karnınızı doyurmak ve ayağa kalkıp dolaşmak için birkaç güne gereksiniminiz vardır.

Odanıza alındıktan hemen sonra epidural kateteriniz anestezi teknikeri tarafından çıkartılacaktır.

Doğumdan sonraki ilk 24 saati hastanede geçirdikten sonra doktorunuz ve bebeğinizin doktorunun izin vermesi durumunda taburcu olabilirsiniz.

Dikiş olması durumunda birkaç gün süreyle özellikle otururken batma hissedebilirsiniz. Eğer doktorunuz epizyotomi açmış ise büyük olasılıkla kenara doğru bir kesi yapmıştır ve dikişleriniz bu yöne doğrudur. Böyle bir durumda otururken ağrılığınızı ters tarafa vermeniz bu batma ve ağrı hissini azaltacaktır.Yine de ağrılar sizi rahatsız ediyorsa doktorunuzun önerdiği ağrı kesicileri kullanmanızın hiçbir zararı yoktur.

 

Epizyotomi

Doğum esnasında annenin vajina ve perine bölgesinde meydana gelecek kontrolsüz yırtılmaları önlemek, doğum sonrası mesane ve barsaklardaki sarkmalara engel olmak ve bebeğin başını rahatlatmak için yapılan kesidir. Hastanın durumuna göre orta hat üzerinde (median) ya da yana doğru (mediolateral) olarak yapılabilir. Epizyotomi yaygın olarak uygulanmasına rağmen anlatılan amaçların sağlanıp sağlanmadığı hala daha tartışmalıdır. Epizyo açılmasına rağmen yırtıklar meydana gelebilir veya ileri dönemlerde sarkmalar ve buna bağlı idrar tutamama şikayetleri görülebilir. Ağrı ödem ve hematom ile enfeksiyon komplikasyonları epizyoyu takiben görülebilir. Genelde lokal anestezi altında ya da epidural anestezi ile yapılır. Lokal anestezi ile uygulandığında doğum sonrası dikerken hastayı uyutmak gerekebilir. Baş vajina ağzında 3-4 cm çapta görüldüğünde açılmalıdır. Daha erken açıldığında kanama fazla olabilir. Faydası ve riskleri tartışmalı olduğu halde hemen hemen ilk doğumların hepsinde, daha sonraki doğumların da pek çoğunda açılan epizyotominin en önemli yararı kontrolsüz yırtıklara göre komplikasyonlarının daha az olması ve tamirinin daha kolay yapılabilmesidir.

 

Sayfamızı Paylaşın