Adres
  • Ordu Bulvarı Cad. No:22/1A
    Genelioğlu Apt Afyonkarahisar

Gebeliğe Dair Her Şey

Koriyon villus biopsisi

Koriyon villus biopsisi

Bebeğin plasentasını oluşturan dokulardan örnek alınması demektir. Erken uygulanması, fetusa doğrudan müdahale olmaması, fetal zarlara tahribat vermemesi, ve amniyosenteze göre fazla materyal elde edilmesi avantajlarıdır. Zor olması, alınan hücrelerin direk olarak fetusa ait olmması, fetus üzerindeki muhtamel olumsuz etkileri dezavantajıdır.Çok yaygın olarak uygulanan bir teknik olmayıp uygulandığı durumlar amniyosentez ile aynıdır. %10 civarında fetal kayba neden olur. 9-12 haftalar arasında yapılabilir ama en ideali 11. haftada yapılmasıdır.

Ne zaman yapılır
Aşağıdaki durumlarda biri yada birkaçının varlığında CVS yapılması düşünülebilir.

  • Anne yaşının 35 den büyük olması
  • Ailede kromozomal bozukluğu olan doğum öyküsü
  • 3 ya da daha fazla sayıda düşük
  • Ailede hemofili gibi genetik hastalıklar olması

İşlem nasıl yapılır
Vajinal enfeksiyon gibi durumların varlığında işlem yapılmaz. İşlem rahim ağzından ya da karın üzerinden yapılabilir. Transservikal yöntemde vajina ve rahim ağzından geçirilen bir katater plasentaya kadar itilir ve buraya ulaşıldığında doku örneği alınır. batından yapılan türde ise karın üzerinden bir iğne ile girilerek doku örneği alınır.

Avantajları
En önemli avantajı erken dönemde yapılabilmesi ve genelde Gebelik 14. hafta olduğunda sonuçların alınabilmesidir. Herhangi bir anomali varlığında Gebeliğin sonlandırılması daha kolay ve az travmatik olmaktadır.

Riskleri
CVS nin en büyük riski işlem sonrası düşük olmasıdır. Bu durum %1 oranında görülür. Bu oran amniyosentezdekinden biraz daha fazladır. Diğer riskler ise kanama, kramplar ve enfeksiyonlardır. Bunların görülme sıklığıda %1 den daha azdır. Bazı durumlarda materyal az geldiğinden sağlıklı bir değerlendirme yapılamaz ve bu nedenle amniyosentez gerekebilir.

 

Alfa feto protein (AFP)

Tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak Gebelik takibi de son zamanlarda büyük değişimler göstermiştir. Gebelik sırasındaki takibin amacı hem annenin hem de bebeğin miada kadar sağlıklı bir şekilde gelebilmeleridir. Ayrıca bebekte bulunan bazı anomalilerin önceden, Gebelik esnasında tespit edilmesi ve mümkün ise tedavi edilmesi, eğer yaşama şansı yoksa Gebeliğin sonlandırılması bu takiplerin bir diğer amacıdır.

Bu tür, Gebelik esnasında tespit edilebilen anomalilerin, invazif olmayan yani hem bebeğe hem de anne adayına zarar verme olasılığı bulunmayan testler ile belirlenmesi asıl amaçtır. Ancak bu tür tetkiklerin hemen hiçbiri hastalığın varlığını teyid etmez. Bu nedenle uygulanacak test bize hastalık riskini vermeli eğer bu risk kabul edilebilir sınırların dışında ise invazif yöntemler de uygulayarak hastalığın kesin tanısına gidilmelidir. Bu tür testlere tarama testi adı verilir. Tarama testleri belirli bir hastalık için var ya da yok şeklinde sonuç vermez. Bu tür sonuçlar tanısal testler ile alınır. Örneğin belsoğukluğu düşünülen bir hastada kültür tanısal bir testtir. Hastalık var ya da yok şeklinde sonuç verir. Tıbbi girişimler ve tedaviler tanısal testlerin sonucuna göre yapılır.Jinekolojide en çok kullanılan tarama testi smear iken obstetride özellikle son yıllarda uygulanan tarama testi üçlü test veya bunun daha sınırlanmış versiyonu olan alfa fetoprotein testidir (MS-AFP). AFP ölçümleri 1980’lerin ortalarından beri obstetride kullanılmaktadır.Gerek üçlü test gerekse MS-AFP olsun bu testlerin amacı iki tür hastalık için risk belirlemektir. Bunlardan ilki bir kromozom anomalisi olan Down Sendromudur (mongolizm, trizomi 21). İkincisi ise genel olarak nüral tüp defekti adı verilen sinir sistemi hastalıklarıdır. Bu tip hastalıklarda bebeğin beyin ya da omurgasında defekt vardır. Beyin dokusunun gelişmediği anensefali adı verilen tablodan omurgada açıkığın oldupu spina bifida adı verilen tabloya kadar değişik yelpazedeki anomaliler grubudur. Bu testlerde önemli olan anormal sonuçların hastalığı değil riski belirlediğidir.

A-feto protein nedir ?
AFP anne karnındaki bebeğin karaciğerinden salgılanan bir proteindir.Erişkindeki albumin isimli proteinin fetal yaşamdaki karşılığıdır. Fetusdan amniyon sıvısına geçer. Burdan da bir miktar AFP annenin dolaşımına karışır.AFP düzeyleri Gebeliğin sonlarına kadar yavaş bir artış gösterir. AFP ölçümleri anne kanında ya da amniyosentez sonrası amniyon mayiinde ölçülebilir. Maternal AFP ölçümü Gebeliğin 16-20 haftaları arasında yapılır. AFP yaşa ve Gebelik sayısına bakılmaksızın bütün Gebelere yapılmalıdır.

Nasıl Değerlendirilir ?
AFP değerinin yüksek ya da düşük olması anomali varlığını göstermez. Sadece artmış riski belirler ve ileri tetkik gerekliliğine işaret eder. Testin yapıldığı Gebelerin %10’unda anormal sonuçlar çıkarken bunlarında sadece %10’unda defektli fetus bulunur. AFP düzeyi ile Gebelik haftası ilişkili olduğundan Gebelik yaşının doğrı bilinmesi testin yorumu açısından çok önemlidir. AFP sonucunu etkileyen faktörler şunlardır:

  • Gebelik haftası
  • Annenin ağırlığı
  • Yaş
  • Irk
  • Çoğul Gebelik
  • Şeker hastalığı
  • Aşikar ya da gizli kanama olması.

Normalden yüksek AFP değerlerine yol açan en önemli anomali nöral tüp defektleridir (NTD). Nöral tüp bebeğin beyin ve omuriliğini oluşturan yapıdır. Döllenmeden sonraki 4. haftada eğer bu tüp her iki yandan uygun şekilde kapanmaz ise NTD söz konusu olur. Her yıl A.B.D’de 2500 yeni bebek bu anomaliler ile dünyaya gelmektedir.

Spina bifida omuganın anomalisidir. Çoğu vakada omurilik uygun ve tam olarak teşekkül etmiştir ancak omuriliği çevreleyen ve koruyan omurgada açıklık bulunur. Eğer omurilik bu açıklıktan dışarıya doğru fıtıklaşırsa bacak felcinden idrar ve dışkı tutamamaya kadar değişen problemler görülebilir. Eğer bu açıklık kafada ya da kafaya yakın bölgede olursa bebeğin kafatası gelişemez ve beyin dışarıda olabilir, veya beyin hiç gelişmeyebilir. Bu son grup bebeklerin yaşama şansı yoktur.

Nöral tüp defektleri kormozomal bozukluklar değildir. Çevresel faktörlerden kaynaklanıyor olabilirler. Bir bebeğinde NTD olan hastanın diğer bir bebeğinde de aynı problemin görülme olasılığı aynıdır.Gebelikten önce ve Gebelik sırasında folik asit kullanımının NTD’lerini %50 oranında azalttığı ileri sürülmektedir.

AFP değerlerini yükselten bir diğer etken de bebeğin karın duvarında yer alan defektlerdir. Barsakların karın dışında olduğu durumlarda da AFP fazla miktarda amniyon mayiine geçer ve dolayısı ile anne adayının kanında da yüksek olarak bulunur.

Bebeğin ölmek üzere olduğu ya da öldüğü durumlarda da bu proteinin miktarları artar.Çoğul Gebeliklerde de AFP yükselir.

Down sendromu gibi bazı kromozomal anomalilerde AFP düzeyleri olması gerekenden düşük bulunur. Ancak bu düşüklüğün hassasiyeti NTD’de olduğu kadar yüksek değildir ve tek başına AFP riski belirlemek için yeterli olmaz.

AFP Yüksek bulunursa
AFP yüksekliği saptandığında yapılacak ilk işlem detaylı bir ultrason incelemesi yapmaktır. Bu sayede Gebeliğin yaşı ve fetus sayısı saptanır. Eğer AFP yüksekliğini açıklayacak bir anomali saptanır ise ek tetkik gereksizdir. Bazen amniyosentez yapmak gerekli olabilir ancak NTD kromozomal bir anomali olmadığı için amniyosentezden tatmin edici bir sonuç beklenmez. Ultrason ile NTDlerin büyük bir kısmı yakalanır. Anensefali gibi büyük defektler zaten kolaylıkla tespit edilebildiğinden ultrasonun normal olduğu ancak AFP değerlerinin yüksek bulunduğu vakalarda olay, büyük olasılıkla küçük bir spina bifidadır.

AFP Testinin avantajları
AFP sonucu normal bulunan anne adaylarında endişeler büyük olasılıkla ortadan kalktığı için Gebelik çok daha rahat ve sorunsuz geçmektedir.

Spina bifida olduğu bilinen bebekler, doğum için yoğun bakım şartlarının olduğu sağlık kurumlarına yönlendirilebilirler.Yapılan çalışmalarda spina bifidalı bebeklerin sezaryen ile dünyaya gelmeleri durumunda felç geçirme olasılıklarının daha azaldığı bulunduğundan bu bebeklerde planlı sezaryen faydalı olacaktır.

Down sendromu riskinin belirlenmesinde ise üçlü test ya da triple test daha faydalıdır.

 

Non invazif prenatal testler (cell free fetal DNA, cffDNA testi)

GEBE olduğunu öğrenen bir kadının en önemli endişelerinden biri bebeğinin sağlıklı olup olmayacağıdır. Günümüzde modern tıp uygulamaları ve yakın takip ile Gebelikte görülebilecek pek çok sorun doğumdan önce saptanabilmekte ve mümkünse tedavi edilebilmektedir.

Bütün dünyada Gebelik takiplerinde en fazla üzerinde çalışılan konu bebekteki kromozom bozukluklarının mümkün olan en erken dönemde saptanması ve aileye bilgi verilmesidir. Herhangi bir kromozom bozukluğu saptandığında aile Gebeliği sonlandırmak ya da devam etmek yönünde karar verebilir. Bu nedenle sözkonusu bozuklukların erken dönemde ve yüksek başarı oranıyla saptanması önemlidir.

Kromozom bozuklukları içerisinde en fazla rastlanılan Down Sendromu’dur. İlk kez 1959 yılında tanımlanan bu sendrom insanlarda görülen tüm kromozom bozukluklarının %53’unu oluşturur. Gebelik takiplerinde en fazla üzerinde durulan konulardan bir tanesi down sendromunun erken dönemde saptanmasıdır. Bu amaçla 1970’li yıllardan başlayarak pek çok değişik teknik geliştirilmiştir. Bunlar arasında en çok kullanılanlar detaylı ultrason incelemeleri i̇le birlikte anneden alınan kan örneğininde bazı hormonların ölçülmesine dayanan ikili test, üçlü test yada dörtlü test adı verilen incelemelerdir.

Ancak bu testlerin hepsi tarama testi olup kesin tanı koydurmaz. Bebekte kromozom anomalisi olup olmadığını anlamanın tek kesin yolu hücre alıp DNA yapısını incelemek yani koryon villus biopsisi ya da amniyosentez yapmaktır. Son zamanlarda DNA teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen yeni yöntemler ise anneden alınan kanda bebeğe ait DNA varlığını saptamakta ve bu DNA’da kromozom bozukluğu olup olmadığını çok yüksek başarı oranları ile gosterebilmektedir. Değişik yöntemleri kullanan ve piyasada değişik isimler ile pazarlanan bu yöntemler Non-ınvazif prenatal testler (NIPT) olarak adlandırılmaktadır.

Non-invazif prenatal test nedir?
NIPT’ler basitce anne kanında dolaşan bebeğe ait genetik materyalin incelenmesi esasına dayanır

1950’li yılların ikinci yarısından beri bebeğe ait hücrelerin anne dolaşımına karıştığı bilinmekteydi. Ancak teknik yetersizlikler nedeni ile bu hücreler ve onlara ait genetik materyalin ayrıştırılıp incelenmesi mümkün olamıyordu. 1997 yılında Lo ve arkadaşlarının anne dolaşımında bebeğe ait hücre dışı serbest DNA (cffDNA) tespit ettiklerini bildirmeleri bilim insanlarının önüne non invazif prenatal tanı testi geliştirme için yeni bir hedef koydu ve bu bulgu konu ile ilgili çalışmaları hızlandırdı. Özelikle son 10 yıl içerisinde konu ile ilgili pek çok araştırma yayınlandı.

Kabaca anlatmak gerekirse bebeğe ait genetik materyal içeren plasenta hücreleri yaşam döngülerini tamamladıktan sonra parçalanırken bebeğe ait DNA da annenin kan dolaşımına karışır. Bu hücre dışı serbest DNA Gebeliğin 4. haftasında bile mevcutken ilerleyen Gebelik haftalarıyla birlikte anne kanındaki miktarı da artar ve saptanabilir hale gelir. Bu cffDNA’nın yaşam süresi çok kısa ve yaklaşık 16 dakikadır. Doğumdan sonra iki saat içinde anne kanında hiç cffDNA kalmaz.

Anne adayının kan dolaşımındaki cffDNA’ların %80’den fazlası kadına aittir. Gebeliğin 11-13. haftalarında bebeğe ait cffDNA oranı %10 civarında iken ilerleyen Gebelik haftası ile birlikte bu oran da artar ve %3-20 arasında değişir. İşte NIPT’lerin hedefi bu bebeğe ait cffDNA’lardır. Bebeğe ait cffDNA’ların yaşam süresinin çok kısa olması nedeni ile bu genetik materyalin daha önceki bir Gebelikten kalmadığı kesindir ve %100 o anda anne karnında bulunan bebeğe aittir.

cffDNA’nın tanımlanmasından sonraki 15 yıl içinde bilim insanları kromozom bozukluğu açısından yüksek risk grubundaki Gebelerde kullanılabilecek testler geliştirmek için büyük bir çaba içine girdiler. İlk kez Ekim 2011 yılında Kaliforniya’lı bir şirket Down Sendromunun saptanmasında kullanılabilecek ticari bir testi piyasaya sürdüğünü açıkladı. Bunu benzer testler geliştiren ve değişik isimler altında piyasaya sunan 3 farklı firma izledi. Temel olarak bakıldığında şu an piyasada bulunan 4 firma da aslında 2 değişik yöntem ile cffDNA incelemesi yapmaktadır,

Henüz daha koriyon villus biopsisi ve amniyosentez gibi geleneksel yöntemler ile yapılan kromozom analiz teknikleri uygulanamadığından ve elde yeterli veri olmadığından bunlar tanı testi olarak değil ileri tarama testi olarak kabul edilmektedir.

 

NİPT ile hangi hastalıkların tanısı konabilir?
NİPT’ler genel olarak en sık görülen kromozom bozuklukları olan Trizomi 21 (Down sendromu), Trizomi 18 (Edward Sendromu) ve Trizomi 13 (Patau Sendromu) taramasında kullanılır. Testlerin en başarılı olduğu hastalıklar Down ve Edward Sendromlarıdır ve bu bebeklerin %99.5’inden fazlasını saptayabilmektedir. Yani test bebekte down sendromu var dediğinde bu bulgu %99.5 doğrudur. Hatalı pozitif oranı yani test bebekte Down sendromu var dediği halde tanısal testler ile bebeğin normal olduğunun gösterilmesi veya Gebeliğin sağlıklı normal bir bebeğin doğumu ile sonuçlanması ise %1’den daha az görülür.

Trizomi 13 acısından bakıldığında ise başarı daha düşüktür ve olguların sadece %80’i bu testler ile saptanabilmektedir.

Test için kan örneği alınan anne adaylarının yaklaşık %2.2’sinde dolaşımda bebeğe ait yeterli cffDNA saptanamadığından, yani dolaşımdaki tüm cffDNA’ların %4’ünden daha azı bebeğe ait olduğundan test sonuç vermez. Bu durum daha ziyade Gebeliğin 10 hafta gibi çok erken dönemlerinde kan alınan ya da aşırı kilolu anne adaylarında görülür.

Öte yandan yine kan alınan anne adaylarının %2.6’sında yeterli cffDNA olmasına rağmen test çalışılamaz.

Toplamda tüm olguların yaklaşık %4-5’inde test başarısız olur ve bir değerlendirme yapılamaz.

NIPT’lerde kullanılan cffDNA kaynağı direkt olarak bebeğe ait hücreler değil, plasentadan gelen hücrelerdir. Bu hücreler de bebek ile aynı genetik yapıya sahip olmakla birlikte plasentayı oluşturan hücrelerin DNA yapısı %100 birbirinin aynısı değildir. Buna mozaisizm adı verilir. Plasetal mosaisizm nedeni ile de %1-1.5 civarında hatalı pozitif ya da negatif sonuç olabileceği ileri sürülmektedir.

Bu hasta grubundaki veriler henüz sınırlı olasa da şimdiye kadar elde edilen sonuçlar diğer tarama testlerinden farklı olarak NIPT’lerin ikiz ve ucuz Gebeliklerde de kullanılabileceğini göstermektedir.

NIPT’lerin bir diğer kullanım alanıda kan uyuşmazlığıdır. Daha önceden Rh+ bebek doğuran ancak doğum sonrası koruyucu asi yapılmamış ve etkilenmiş Rh uyumsuzluğu olan Gebelerde de bebeğin kan grubunun saptanması amacı ile kullanılabilir.

 

NIPT’in riskleri var mıdır?
Koriyon villus biopsisi ve amniyosentez invazif girişimler olduğundan %1-2 oranında Gebeliğin düşük ile sonuçlanma olasılığı vardır.

NİPT ise sadece anneden alınan kan örneğinde yapılan bir test olduğundan bebek açısından hiç bir risk içermez. Anne adayı açısından ise ağrı, morarma gibi kan alınması ile ilgili genel riskler ve komplikasyonlar dışında ek bir risk taşımaz.

 

NIPT kimlere yapılmalıdır?
Yıllar içerisinde tanımlar ve buna bağlı olarak tanı rehberleri çok değişikliğe uğramıştır. 1970’li yıllarda 35 yaş ve üzerindeki her Gebe ileri anne yaşı olarak değerlendirilmekte ve Amerika’daki en büyük kadın doğum cemiyeti olan American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tarafından amniyosentez ya da koriyon villus biopsisi için tek kriter olarak kabul edilmekteydi.

Bundan yaklaşık 40 yıl sonra ACOG yüksek risk grubunu genişleterek ileri anne yaşının yanısıra anne adayının yaşından bağımsız olarak ailesinde kromozom bozukluğu öyküsü olan, önceki Gebeliklerinde kromozom bozukluğu saptanmış bebek doğurmuş olan, ikili üçlü test gibi tarama testlerinde yüksek risk saptanan ya da ultrason incelemesine anormal bulgular saptanan kadınları da yüksek riskli sınıfına dahil etti.

Günümüzde pekçok tarama testi opsiyonu mevcut olmakla birlikte tanı için hala daha evrensel olarak kabul edilen 2 yöntem koriyon villus biopsisi ve amniyosentezdir.

Ülkemizdeki en büyük meslek örgütü olan Türk Jinekoloji Derneği İstanbul şubesi yayınladığı uzman görüşünde yakın bir gelecekte NIPT’lerin koryon villus biopsisi ve amniyosentezin yerine kullanılabilecek bir tanı testi olabileceğini öngörmekle birlikte şu an için hala daha tarama testi olarak kullanılması gerektiğini vurgulamaktadır.

Rutin trama testi olarak her Gebe kadına sunulamamasının ön önemli nedeni maliyettir. Şu an için NIPT’lerin maliyeti çok yüksektir ancak tekniklerin gelişmesi ve kullanımın yaygınlaşması ile maliyetlerin de giderek azalması ve yakın bir gelecekte rutin tarama hatta tanı testi olarak kullanıma girmesi beklenmektedir.

Şu an için non invazif fetal testlerin önerildiği durumlar şunlardır:

Anne yaşı 35 ve üzerindeyse
Kromozomal anomali açısından ultrason bulguları varlığında aile koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez gibi invazif bir girişim istemiyorsa
Geçmişte Trizomi 21 veya 18 olan bebek öyküsü varsa
İkili test ya da üçlü test gibi geleneksel tarama testlerinde yüksek risk saptanmışsa
Ailede Trizomi 21 veya 18 olan bebek öyküsü varsa

NIPT ne kadar zamanda sonuç verir?
Alınan kanlar Amerika ya da Avrupaya gönderilerek oradaki laboratuvarlarda çalışılmaktadır. Genelde kan örneği laboratuvara ulaştıktan sonra 7-10 iş günü içinde sonuç e-mail ile doktora ulaşmaktadır.

Sonuç olarak bu testlerin hala daha tarama testi olarak kabul edildiği, artmış risk durumunda günümüz şartlarında kesin tanının ancak koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez ile konulabileceği, negatif test varlığının ise bebeğin kesinlikle normal olduğunu kanıtlamadığı ancak taranan sendromların bebekte olma olasılığının çok düşük olduğu anlamına geldiği akıldan çıkartılmamalıdır.

Sayfamızı Paylaşın