Adres
  • Ordu Bulvarı Cad. No:22/1A
    Genelioğlu Apt Afyonkarahisar

Gebeliğe Dair Her Şey

Çoğul Gebelikler

 

Çoğul Gebelikler
Gebelik sayısı arttıkça düşük riskleri de artmaktadır. Son yıllarda özellikle yardımcı üreme tekniklerinin artması ile çoğul Gebelikler de artmıştır.

Teratojenik veya mutajenik etkiler (ilaç, radyasyon gibi)

Genetik nedenler (anne ya da babaya ait genetik bir bozukluk. Bu bozukluklar annede herhangi bir sebep yapmaksızın Gebelikte problem sonucu düşüğe sebebiyet verebilir)

Üreme sistemindeki yapısal anomaliler


Annede görülen bazı enfeksiyonlar

  • Aktif enfeksiyonlar (Kızamıkçık, Sitomegalovirus, Listerya, Toksoplasma gibi)
  • Yüksek ateş

Asherman sendromu

Annede görülen sistemik hastalıklar

  • Sistemik lupus (SLE)
  • Bazı tiroid hastalıkları (hashimato tiroiditi, graves gibi)
  • Polikistik over hastalığı (PCOS)
  • Kontrolsüz şeker hastalığı (diabetes mellitus)
  • Böbrek hastalıkları
  • Endometriosis
  • Şiddetli hipertansiyon
  • Kalp hastalıkları
  • Kronik astım
  • Antifosfolipid sendromu (Trombofilia)


Zararlı alışkanlıklar


DÜŞÜĞÜN BELİRTİLERİ
Gebeliğin başından sonuna kadar vajinal kanama probleminin olması normal kabul edilemez ve hem anne hem de bebek için ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu durumda mutlaka doktorunuzu aramalısınız !

Düşüğün en önemli belirtisi kanamadır. Çünkü kanama olmadan düşük olmaz.

Bazı Gebeler Gebeliğinin ilk dönemlerinde kasık ağrısı şikayetleri yaşayarak düşük yapma korkusuna kapılabilirler. Bu kasık ağrılarının nedeni Gebeliğin büyümesi bağlı olarak rahimi yan duvarlarından asan ligamentlerin gerilmesidir (round ligament ağrıları) ve bu şikayet korkulacak bir durum yaratmaz.

Vajinal kanama durumunda mutlaka bir ultrason değerlendirilmesi ve bazen de alttan spekulum muayenesi gereklidir. Vajinal kanamaya kasıktaki şiddetli ağrıların da eşlik etmesi abort tehlikesinin arttığına işaret etmektedir.

Kişinin ağrı ve kanama ile birlikte kana bulanmış beyaz et parçası şeklinde pıhtılı parçaları düşürmesi tanı için önemlidir. Bu parçaların mümkünse atılmadan bir poşet içinde doktora götürülmesi tanıyı kolaylaştırıcıdır.

DÜŞÜKTE YAPILAN İŞLEMLER
Ayrıntılı bir anamnez (öykülendirme), muayene ve tansiyon ölçümü sonrasında yapılacak bir ultrason incelemesi ile bebeğe ait kalp atımlarının varlığı kontrol edilir. Düşük  tanısı kesinlik kazandıktan sonra hastaya kürtaj işlemi yapılmaktadır.

Her vajinal kanama düşük olmadığı için eğer ki düşük gerçekleşmediği saptanırsa “Abortus imminens” tanısı konularak hasta müşahede altına alınır.

DÜŞÜK HANGİ DURUMLAR İLE KARIŞIR?
Gebelikte kanama ve ağrı varlığında ayırıcı tanı önemlidir. Ancak dış Gebelik ve mol Gebelik (üzüm Gebeliği) gibi anormal Gebeliklerin varlığında da adet gecikmesi, kanama ve ağrı şikayetleri olabileceği için düşük ile karışabilmektedir. 

DÜŞÜK NELERE YOL AÇAR?
En sık olarak gelişen komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur.

Kanama çok fazla ise kansızlığa bağlı bulgular ve hipovolemik şok gelişebilir. Şok, daha çok ileri Gebelik haftasında olur veya hastaneye gecikmiş hastalarda belirgindir.  İleri Gebelik haftalarında kanamanın miktarı da fazladır.

Kanamanın aşırı olması ve geç müdahale edilmesi durumunda hayatı tehdit edebilecek ciddi sorunlar (şok gibi) görülebilir. Kanamanın bir diğer komplikasyonu da anemidir. Fazla kanama varlığında damar yolu açılarak serum hatta bazı durumlarda kan verilmesi gerekebilir.
Enfeksiyon ise en çok rahim içerisinde parça kalmasına bağlıdır. Çünkü canlılığını yitiren dokular bakterilerin üremesi için ideal ortam yaratır. 
Özellikle septik abortusta enfeksiyon anne hayatını ciddi bir şekilde tehtid edicidir.



SİZ SORMADAN BİZ CEVAPLANDIRALIM
Tüm düşüklerden sonra kürtaj gerekli midir?
Eğer ki “komplet” yani tam düşük yapılmamış ise düşükten sonra kürtaj gereklidir.  Çünkü içeride kalan parçalar kanama veya enfeksiyona neden olabilir.

Kürtaj sonrası kanama ne kadar sürer?
Düşük sonrası yapılan kürtaj sonrasında kanama miktarı gittikçe azalarak 2-7 gün kadar sürebilir. Çoğu zaman bu kanama pıhtısız şekildedir ve miktarı bir adet kanamasından fazla değildir. 

10 günden uzun süren kanamalarda kontrol uygundur. Bazen ise kürtaj sonrası hiç kanama olmayabilir. Bu da normal bir bulgudur.
Kanamaya kötü bir kokunun da eşlik etmesi önemli bir bulgudur ve enfeksiyonu düşündürür. Bu durumda mutlaka doktorunuza danışmalısınız.


Kürtaj sonrası Gebelik testi kaç günde negatifleşir?
Düşük ve kürtajlardan 15-20 gün sonrasına kadar Gebelik testine bakılması yanlış pozitiflikler verebilir. Bu nedenle 20 günden önce Gebelik testinin yapılmasının önemi yoktur.

Düşük sonrası ilk adet ne zaman görülür?
Bir düşük sonrası uygulanan kürtajdan  4-6 hafta sonra ilk adetinizi göreceksiniz. Gebelik öncesi adetlerin gecikmeli olması durumunda ilk periyod daha da gecikebilir.

Kan uyuşmazlığı varlığında ek önlem gerekir mi?
Altı haftadan küçük Gebeliklerde ek bir tedavi gerekmez. Daha büyük Gebeliklerde ise anneyi Rh (kan uyuşmazlığı) etkilenmesinden korumak için “anti-D Immunglobulin” yapılması gerekir. Gebeliğin 13 haftadan büyük olduğu durumlarda - tıpkı doğumda olduğu gibi - ilk 72 saat içinde 300 mikrogram anti-D yapılırken, 13 haftadan küçük Gebeliklerde 50 mikrogram yapılması yeterlidir.

Ancak ülkemizde yalnızca 300 mikrogram anti-D Immunglobulin iğneleri mevcut olduğundan direkt bu iğneler Gebelik haftasına bakılmaksızın yapılmaktadır.

Düşükten sonra yeni bir Gebelik için ne kadar beklenmelidir?
Tıbbi olarak düşük sonrası ilk adet kanamasından sonra Gebelik şansı vardır ve Gebe kalınmasında her hangi bir sakınca bulunmamaktadır.
Kürtaj sonrası ilk ilişki ne zaman önerilir?

Kürtajdan 10-15 gün sonra cinsel ilişki olabilir. Ancak eğer halen kanama devam ediyorsa enfeksiyon riski nedeni ile kanamanın devam ettiği süre içinde cinsel ilişki önerilmez. 

İmplantasyon kanaması (yuvalanma kanaması) nedir?
Sperm ve yumurta hücresi birleşip oluşan blastokist’in rahim içinde yuvalanması sırasında (yani Gebeliğin ilk haftası içerisinde) gelişen hafif (birkaç damlalık) kanamalar olup tamamen normal bir durumdur.

Bazı kişiler tarafından bu kanama, beklenilen adet gününde olduğu için adet kanaması (mens) olarak da yorumlanabilir ve bu şekilde Gebe kalındığı bile fark edilemeyebilir.

Bu durumda ilk aylarda yapılan ultrason ölçümlerinde bebek son adet tarihine göre olması gerektiğinden daha büyük çıkar.


İntrauterin exitus nedir?
İntrauterin exitus bebeğin rahim içinde ölümünü tarif eden bir terimdir. İntra-iç, Uterin-rahim ve Exitus-ölüm kelimelerinin bir araya gelmesinden türemiştir ve tıbbi terminolojide sık olarak kullanılmaktadır.

40 haftalık Gebelik maratonunda bebeğin rahim içinde sebebi tespit edilen veya edilemeyen pek çok nedenler sonucunda kaybedilme olasılığı vardır. Rahim içindeki ölü bebeğe de “intauterin ex” adı verilmektedir.

Özellikle ilk aylarda bebeğin rahim içinde ölmesi sonucu abortus (düşük) durumuna yol açacaktır. Ancak bazen rahim yeterince kasılamaz ve ölü bebek rahim içinde fark edilmeden haftalar boyu kalabilir (missed abortus).


Gebe adet görür mü?
Gebelik süresince bir kadın adet görmez. Bazı hastalar tarafından Gebelikteki kanamalar yanlış bir şekilde adet kanaması olarak yorumlanmaktadır. Halbuki bu kanamalar düşük tehtidleri, erken doğum riskleri veya plasental patolojilere bağlı olarak gelişebilir. Bu durum hem anne hem de bebek açısından son derece riskli olabilir.

Gebeliğiniz süresince az veya çok her türlü kanama durumunda doktorunuza ulaşınız.

Gebelikte Vajinal Kanama Geçirenlere Önerilerim

Gebeliğinizin başından sonuna kadar tüm kanamalar hem sizin hem de bebeğinizin hayatı açısından riskler doğurur. Bu yüzden Gebeliğinizde az veya çok her türlü kanamanızda mutlaka jinekoloğunuza danışınız.

Kanama ile birlikte parça düşürürseniz düşen parçayı bir poşete koyarak doktorunuza götürünüz. Bu parçanın gözle ve patolojik olarak (mikroskop altında) incelenmesi düşüğünüzün nedenleri hakkında bilgi sağlayabilir.

 

Bebeğiniz canlı olmadığı halde kanda ve idrarda yapılan Gebelik testleri pozitiftir. Hatta bebeğiniz canlı olmadığı halde Gebelik şikayetleriniz devam edebilir ve ilk zamanlarda hiç kanama  şikayetiniz olmayabilir.


Ancak beş buçuk haftadan itibaren yapılan transvajinal (alttan) ultrasonlar bebeğinizin sağlıklı ve canlı olup olmadığı konusunda bilgi vericidir. Bu nedenle Gebeliğin ilk dönemlerinde yapılan ultrason kontrollerinizi ihmal etmeyiniz.

Kanamalar bebeğin içeride ölmesinden genelde birkaç hafta sonra ortaya çıkmaktadır.

Bir kez düşük yaptıktan sonra bu durumun ayrıntılı bir şekilde araştırılmasına pek gerek yoktur. Ancak iki veya daha fazla düşüğü olanlarda ayrıntılı bir şekilde bazı testlerin yapılması sonraki Gebeliklerin durumunda ayrıntılı bilgiler verebilir. 

Düşük yapan kişilerde bir takım psikolojik problemler ortaya çıkabilir. Ancak unutulmaması gereken; “düşüğün aslında çok fazla üzülmeyi gerektiren bir yaşam deneyimi olmadığıdır”.  Sakat bir bebek doğurmaktansa Gebeliğin ilk aylarında bebeğin kaybedilmesi daha iyi bir sonuç olarak görülmelidir.

Düşük Sonrası Testleriniz ve İzlemleriniz
Bir kez düşük yapan kişilerde yapılan bir takım kan testleri ile durum aydınlatılmaya çalışılır. Genellikle önerilen yeni bir Gebelik oluştuktan sonra düzenli doktor izlemleri ve  gerekli görülen ilaçları kullanmanızdır.

Gebelik öncesi, ideal kilonuza ulaşmanız, sigara ve alkolü bırakmanız,  eğer bir takım sistemik hastalığınız varsa (şeker hastalığı, astım, kalp hastalığı gibi) bunları kontrol altına aldıktan ve bölüm doktorunuzun onayını aldıktan sonra yeni bir Gebeliği denemeniz son derece faydalı olacaktır.

Gebelikte aspirin ve progesteron kullanımı

GEBE olduğunu öğrenen ve bunu isteyen bir kadının ilk ve en büyük endişelerinden birisi düşük yapma olasılığıdır. Çevresinden duyduğu pekçok düşük öyküsü bu endişelerini daha da arttırır. Gerçekten de düşük her 5 GEBE kadından birinin başına gelen ve çok sık karşılaşılan bir durumdur. Bu düşüklerin çok büyük bir kısmı da maalesef önlenemez nedenlerden kaynaklanmaktadır. Özellikle GEBEliğin ilk haftlarında görülen erken düşüklerin neredeyse tamamına yakını o Gebeliğe ait kromozomal anomaliler nedeni ile yaşanmaktadır. Bir başka deyişle düşükle sonuçlanan Gebeliklerin önemli bir kısmında zaten anomalili ve yaşama şansı olmayan bebekler söz konusudur.

Ancak bu bilimsel gerçek bir yana düşük olayı yaşayan hemen tüm anne adayları daha sonraki Gebeliklerinde de benzer bir olayı yaşama endişesine kapılırlar ve tekrar düşük yapmamak için bazı önlemler almayı isterler. Bu amaçla ilk yaptıkları şey jinekologlarına başvurarak araştırma yapılmasını istemektir. Hatta düşük gerçekleştikten sonra düşük materyali ya da küretaj ile elde edilen dokuların patolojik incelemeye gönderilmesi çok yaygın bir uygulamadır. Ancak düşük materyalinde patolojik incelemenin çoğu zaman hiçbir yararı yoktur. Patolojik inceleme sonucu eğer bir mol Gebelik ya da dış Gebelikten şüphe edilmiyorsa jinekoloğa herhengi bir bilgi vermez sadece incelemeye gönderilen materyalin bozulmuş bir Gebeliğe ait dokular içerdiğini gösterir.

Gerek e-posta ile gelen sorularda gerekse yüzyüze görüşmelerde düşük olayı yaşayan pekçok kadının bu tür bir patoloji raporunu gösterip “inceleme de yapıldı hiçbirşey bulunamadı acaba ben neden düşük yaptım ve bir dahaki Gebeliğimde de aynı sorun olur mu?” şeklindeki sorusu ile karşılaşıyoruz. Oysa o patoloji raporunun zaten düşüğün nedenini açıklaması beklenilen birşey değil. Eğer düşük materyali patolojik inceleme yerine genetik incelemeye gönderilse belki bir neden bulunabilir ancak bu da tek bir sefer yaşanan düşüklerde tedavi yaklaşımını değiştirmez. Öte yandan kadınların yaklaşık %1’ini etkileyen ve 2 ya da daha fazla sayıda Gebeliğin arka arkaya düşük ile sonuçlandığı tekrarlayan düşük olgularında ise durum farklıdır ve altta yatan nedeni bulmak için incelemeler yapılmalıdır.

Ya ilk Gebeliğinde düşük yaşayan veya düşük endişesi yaşayan kadınlarda ne yapılmalıdır? Doktorlarımız bu durum için iki mucize ilaca sarılmaktadır: ASPİRİN ve PROGESTERON.

 

Aspirin ve düşükler
Aspirin tıpta çok uzun yıllardır kullanılan ve hergün yeni bir yararı ya da yan etkisi keşfedilen değişik bir ilaçtır. Herhalde tıp alanında aspirin kadar çok araştırılan bir başka ilaç yoktur. Son günlerde aspirini popüler yapan bir başka özelliği de Gebelik kayıpları üzerinde olan etkisidir.

Aspirin sadece bir ağrı kesici, iltihap giderici ve ateş düşürücü değildir. Aynı zamanda kanın pıhtılaşma sistemi üzerinde de etkileri vardır. Halk arasında “kanı sulandırıcı” şeklinde tellaffuz edilen bu etki ağrı giderici dozundan çok daha düşük dozlarda da ortaya çıkmaktadır. Kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu etkiyi sağlamak amacıyla piyasada bulunan ürünler genelde bebe aspirini olarak tanımlanmaktadır.

1970’li yılların sonuna kadar düşük doz aspirin sadece anjina, inme, kalp krizi, serebrovasküler olaylar (beyin damarları ile ilgili olaylar) ve bazı Gebelik dışı hastalıkların tedavisinde kullanılmakta ve genelde Gebelik sırasında kullanımından kaçınılması gereken bir ilaç olarak kabul edilmekteydi.

Gebelik ile ilgilenen tıp branşı olan obstetrik alanındaki gelişmeler özellikle tekrarlayan düşük olgularının bazılarında altta yatan nedenin antifosfolipid sendrom (aPL) olarak tanımlanan bir bozukluk olabileceğini ortaya koymuştur. Bu sendromda kanın pıhtılaşma mekanizması bozularak kılcal damarlar içinde mikroskopik pıhtılar oluşmakta ve gelişmekte olan bebeğe giden kan akımını azaltarak düşüğe neden olabilmektedir. Ayrıca Gebelik toksemisi ya da zehirlenmesi olarak da bilinen prekelempsinin de oluş mekanizmalarından birisi antifosfolipid sendromdur.

Bu bulgunun ortaya konması acaba erken Gebelikte kanın pıhtılaşmasını engelleyen ilaçların verilmesi düşükleri engelleyebilir mi sorusunu gündeme getirmiştir. Gerçekten de yapılan araştırmalar antifosfolipid sendrom varlığında düşük doz aspirin ve heparin gibi kanın pıhtılaşmasını önleyen ilaçların Gebelikler üzerinde çok olumlu sonuç verdiğini ve %70’ler civarında canlı doğum oranlarının elde edildiğini oryaya koymuştur. Bu bilimsel kanıtların sonucunda günümüzde antifosfolipid sendromu ve Gebelik varlığında klasik tedavi aspirin ve heparindir

Peki ya antifosfolipid sendrom yoksa? İşte bu noktada ilaç suistimali sorunu ortaya çıkmaktadır.

Daha önceden düşük yapmış kadınlara sonraki Gebeliklerinde doktorlarının aspirin vermesi ve bu sayede kadının düşük yapmadan sağlıklı bir bebek doğurması kulaktan kulağa çok hızlı bir şekilde yayılmakta ve Gebelikte aspirin tedavisi neredeyse rutin hale gelmektedir. Bu durum tüm dünyada söz konusu olmakla birlikte ülkemizde daha fazla suistimal edilmektedir. Bu suistmalde sadece doktorların değil onları bu uygulamaya iten kadınların da payı vardır.

Hatta durum o boyuta gelmiştir ki Gebelik testi pozitif çıkan ya da adet gecikmesi ile doktora başvuran ve Gebelik saptanan her hastaya vitamin gibi aspirin rutin olarak başlanmaktadır ve bu moda maalesef giderek yayılmaktadır.

Bu konu üzerinde dünyada yapılmış en geniş kapsamlı çalışma olan CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) ve onu takip eden araştırmalardan çıkan sonuç bu tür bir uygulamanın Gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir olumlu etkisinin olmadığıdır. CLASP çalışması bilimsel alanda bu konudaki en güvenilir çalışma olarak kabul edilmektedir.

Günümüzde Amerika Birleşk Devleteri başta olmak üzere pekçok gelişmiş ülkedeki bilimsel ve resmi derneklerin bu konudaki ortak yorumu ve önerisi şu şekildedir:

 

“Düşüğü, preeklempsiyi ve rahim içi gelişme geriliğini engellemek amacıyla Gebe kadınlara rutin aspirin kullanılmalarını önermeyi destekleyecek yeterli bilimsel kanıt yoktur.”

 

Üstelik bu uygulamanın uzun dönem etkileri konusunda da elimizde yeterli veri yoktur. 2003 yılı Ağustos ayında British Medical Journal’de yayınlanan bir araştırmada Gebeliğin erken dönemlerinde aralarında aspirinin de bulunduğu bazı ağrıkesicilerin kullanılması durumunda düşük riskinin arttığı ileri sürülmektedir.

Dahası Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention ) daha önceden düşük öyküsü olmayan ve aPL saptanmayan ve düşüğü önlemek amacı ile aspirin ve heparin kullanan 38 yaşında bir kadının 9. Gebelik haftasında öldüğünü bildirmiştir. Merkez bu olayın Gebelikte aspirin kullanımı ile ilgili ilk ölüm olgusu olduğunu belirtmektedir.

Bugüne kadar yapılmış 42 çalışmanın sonuçlarını birarada değerlendiren bir başka analizde ise preklempsinin önlenmesi amacı ile aspirin kullanımının hafif bir yarar sağlayabileceği ancak hangi kadınlarda bu yararın görüldüğü, tedaviye hangi dozda ve ne zaman başlanması gerektiği konusunda bir karar verebilmek için daha fazla araştırmaya gerek duyulduğu belirtilmektedir.

Benzer bir başka araştırmada da preeklemspi açısından orta derecede risk grubunda olan 583 kadına Gebelikleri boyunca günde 50 miligram aspirin verilmiş, 523 hastaya ise herhangi bir tedavi uygulanmamıştır. Sonuçlar incelendiğinde aspirin kullanan ve kullanmayan kadınlarda düşük, ölü doğum, bebek ölümü, ortalama doğum ağırlığı, düşük doğum ağırlıklı bebek ve erken doğum oranları arasında hiçbir fark saptanmadığı ortaya konmuştur.

 

Progesteron ve düşükler
En son söylenmesi gerekeni ilk başta söyleyelim. Progesteron düşüğü engellemez !

Progesteron yumurtlamadan hemen sonra yumurtalıklardan salgılanan ve rahimin içini döşeyen endometrium tabakasının desteklenmesini sağlayan bir hormondur. Erken Gebelikte eğer yumurtalıktan bu hormonu salgılayan kısım (korpus luteum) çıkartılırsa Gebelik düşük ile sonuçlanır. Adet siklusunun ikinci yarısında progesteronun yetersiz salgılanması Luetal Faz yetmezliği olarak adlandırılır. Ancak bu durumun tanısı ve tedavi gerektirip gerektirmediği konusunda şüpheler vardır ve bilimsel alanda fikir birliği sağlanamamıştır.

Özellikle tekrarlayan düşüklerde kan progesteron düzeylerinin düşük bulunması dışarıdan verilecek progesteron desteği ile Gebeliğin devam ettirilebileceği fikrini doğurmuştur. Geçmişte kabul gören bu tedavi yaklaşımı yapılan araştırmalar sonucu geçerliliğini yitirmiştir.

Oysa hala daha özelllikle ükemizde Gebelik sırasında erken dönemde kanama ortaya çıktığında progesteron vermek doktorlar arasında yaygın bir uygulamadır. Bu uygulamanın hiçbir bilimsel geçerliliği yoktur.

Gebeliğin seyri sırasında kanama ortaya çıktığında eğer ultrasonda canlı yani kalp atışları olan bir embryo görülebiliyorsa bu Gebeliğin düşük olmaksızın devam etme olasılığı %90-96 arasında değişmektedir.

Bebek kalp atımı saptandığında haftalara göre Gebeliğin devam etme olasılığı şu şekildedir.

Gebelik haftası

Kanama varsa

Kanama yoksa

< 6 hafta

%67

%84

7-9 hafta

%90

%95

9-11 hafta

%96

%98

Bir başka deyişle 7 haftada kanama görülür ve düşük tehdidi ortaya çıkarsa bu Gebelik %90 sorunsuz devam edecektir. Kanamayı görür görmez progesteron başlamak bu oranı daha da arttırmaz.

Erken Gebelikte kan progesteronun düşük olması bir sebepten çok sonuçtur. Yani bu Gebelik progesteron azlığından dolayı kötü değildir. Gebelik başarısız olduğu için progesteron düşüktür.

Düşüklerin önlenmesi amacıyla progesteron kullanımı ile ilgili son 30 yıl içinde yapılmış olan araştırmaların sonuçlarını bir arada değerlendiren bir çalışmada bu tedavi yaklaşımın Gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir olumlu etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Üstelik sentetik progesteron kullanımının yenidoğanlarda solunum sıkıntısına ve erkek bebeklerde hipospadias adı verilen ve penis deliğinin tam uçta değil penis üzerinde başka bir bölgede olması şeklinde açıklanabilecek bir anomaliye neden olabileceğini düşündüren bulgular vardır. Doğal progesteronlarda ise bu tür bir etki gözlenmemiştir

İngiliz Kraliyet Jinekoloji ve Obstetrik Birliği, tekrarlayan düşükler ile ilgili Mayıs 2003’de yayınladığı kılavuzda düşüğü önlemek amacı ile progesteron kullanımının hiçbir olumlu etkisinin olmadığını belirtmekte, ve bu uygulamanın sürdürülmesi için elde hiçbir bilimsel kanıtın olmadığını bildirmektedir. Tüp bebek uygulamaları ise farklı bir durum arz etmektedir ve bu önerilerin dışındadır.

Bununla birlikte son yapılan araştırmalar progesteronun düşükleri önlememekle birlikte erken doğumun engellenmesinde önemli rol oynayabileceğini göstermektedir.

Sonuç
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) aspirini Gebelik sırasında düşük dozlarda (günlük 150 miligramın altında) C, standart dozlarda ise D kategorisine sokmaktadır. Progesteron ise B kategorisindedir.

Gebelikte hiçbir ilaç yarar potasiyeli zarar potansiyelinden fazla olmadıkça, bir başka deyişle mecbur olmadıkça kullanılmamalıdır.

Günümüzde klinik çalışmalarımız sırasında hiçbir öyküsü ya da risk faktörü olmadığı halde GEBElere “düşük yapma ya da prekelempsi gelişmesin” diye aspirin ya da progesteron başlandığına şahit oluyoruz. Bundan daha sık karşılaştığımız bir uygulama ise hafif bir kanama varlığında bile progesteron verilmesi. Oysa ultrasonda bebeğin kalp atımlarının görülmesi %90-96 bu Gebeliğin kanamaya rağmen düşük ile sonuçlanmayacağını bize gösteriyor.

 

Peki doktorlar neden hala daha gerek olmadığı durumlarda bile bu ilaçları reçete etmeye devam ediyorlar?

  • Bugüne kadar yapılmış olan çalışmaların söz edilen ilaçların bazı olası yararlarını saptayamadığını düşünüyor ve progesteron ve aspirin kullanımından doğacak olan riskin az olmasına güveniyor olabilirler.
  • Elde hastaya öneribilecek tedavi alternatifi olmadığı için bu şekilde davranarak kendilerini rahatlatıyor olabilirler.
  • Bilimsel yayınları izlemedikleri ve kanıta dayalı tıp yaklaşımlarından habersiz oldukları için geleneksel uygulamalarını devam ettiriyor olabilirler.
  • Hastaların yapılacak birşeyler olmalı baskısına veya düşük sonrası yaşadıkları depresyonun sonucunda birşeylerin işe yarayabileceği ümidine yenik düşüyor olabilirler

 

Progesteron tekrarlayan Gebelik kayıplarında yarar sağlamıyor

  • Dünyanın en prestijli tıp dergilerinden biri olan New England Journal of Medicine’de bugün yayınlanan çok merkezli, çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışmaya göre, hiç bir nedene bağlanamayan tekrarlayan düşükleri olan kadınlara Gebeliğin erken dönemlerinde vajinal yoldan progesteron vermenin Gebeliğin seyri üzerinde hiçbir olumlu etkisi yok ve bu tedavi canlı doğum oranlarını değiştirmiyor.
  • Araştırmacılara göre arka arkaya yaşanan düşükler hem kadın hem de ailesi açısından psikolojik ve fiziksel travmaya neden olmakta. Bu kadınlarda canlı doğum oranlarını ve ailelerin bebek sahibi olma şanslarını arttıracak tedavi yaklaşımları üzerinde tüm dünyada pek çok çalışma yapılıyor ancak ne yazık ki bugüne kadar başarılı bir tedavi yöntemi geliştirmek mümkün olamadı.
  • İngilteredeki Birmingham Üniversitesi bünyesinde yer alan College of Medical and Dental Sciences biriminden Arri Coomarasamy ve arkadaşlarının bu konu üzerinde yaptıkları çalışmaları NEJM dergisinin 26 kasım 2015 tarihli sayısında yayınlandı
  • Araştırmacılar tekrarlayan düşüğü Gebeliğin ilk üçaylık döneminde yaşanan 3 ya da daha fazla sayıda Gebelik kaybı olarak tanımlıyorlar. Bu tanıma göre düşüklerin arka arkaya olması gerekmiyor. Arada canlı doğum olsa bile 3 ya da daha fazla sayıda düşük olması tanı için yeterli .
  • The Progesterone in Recurrent Miscarriages (PROMISE) adı verilen çalışmaya doğal yollardan GEBE kalan 836 kadın dahil edilmiş. Bu kadınlar rastgele olarak iki gruba ayrılmış ve bir gruba 6. hafta ya da daha öncesinden başlayarak progesteron verilmiş ve buna Gebeliğin 12. haftasına kadar devam edilmiş. Diğer gruba ise hiçbir ilaç verilmemiş.
  • Çalışmanın birincil amacı 24 haftadan sonra olan canlı doğumlarda herhangi bir farklılık olup olmadığını dökümente etmek olarak saptanmış. Canlı doğum oranları Progesteron alan grupta %65.8 (398 Gebelikte 262 doğum) iken ilaç almayan grupta %63.3 (428 Gebelikte 271) olarak bulunmuş.
  • Çalışmanın sonunda klinik Gebelik oranları (6-8 haftalık Gebelik), devam eden Gebelik oranları (12 hafta ve sonrası Gebelikler), dış Gebelik, düşük, ölü doğum ve doğum sonrası bebek ile ilgili problemler açısından hiç bir fark bulunamamış.
  • Araştırmacılar kendi çalışmalarının daha önceden yayınlanan bazı çalışmaların aksine erken Gebelikte progesteron kullanımının düşük riskini azaltmak konusunda olumlu bir etkisini ortaya koymadığını belirtiyorlar.
  • Konu ile ilgili dünyaca ünlü bazı uzmanların çalışma hakkındaki yorumlarına göre bu araştırmadan alınacak en önemli ders düşük riskli ve altta yatan bir neden bulunamayan grupta arka arkaya 2 düşük bir olsa bir sonraki Gebelik çok büyük bir olasılıkla normal canlı bir bebeğin doğumu ile sonuçlanacaktır. Bu hastalarda progesteron kullanımın hiçbir olumlu etkisi yoktur. Bu grupta takip eden Gebelikte progesteron kullanılıp canlı bir bebeğin doğumu ile sonuçlanması progetsreona bağlı değil tamamen istatistik ile alakalıdır. Zaten progesteron kullanılmasa bile Gebelik bu şekilde normal seyredecektir.
  • Genel olarak tekrarlayan Gebelik kayıplarının takip ve tedavisinde normal ve anormal durumlar vardır. Tiroid hastalığı, rahimde şekil bozukluğu, polip, septum gibi bir anormallik varsa bu durumun düzeltilmesi şarttır. Herhangi bir anormalliğin düzeltilmesini hedeflemeyen progesteron kullanımı gibi girişimler yarardan çok zarar verebilir.

 

Anti fosfolipid sendrom

Anti fosfolipid sendrom (APL) vücudun bağışıklık sistemini etkileyen sistemik bir hastalıktır. Vücudun bakteri ve virusler başta olmak üzere yabancı maddelere karşı olan savunma sistemi antikor (antibody) adı verilen maddeler tarafından sağlanır. Antikorlar vücuda yabancı olan proteinleri tanıyarak bunları etkisi hale getirmeye yarayan moleküllerdir. Bazı durumlarda ise bu antikorlar bilinmeyen bir nedenden dolayı bireyin kendi proteinlerini de sanki yabancı ve mücadele edilmesi gereken maddeler olarak görürler ve bunları da etkisiz hale getirmeye çalışırlar. Vücudun kendi yapıtaşlarına karşı olan bu durumlar otoimmün hastalıklar olarak adlandırılırlar. Otoimmün hastalıkların çok değişik türleri vardır. Bu hastalıklardan birisi de antifosfolipid sendrom olarak adlandırılan tablodur.

APL varlığı bir bireyde herhangi görülen bir rahatsızlığa neden olmadığı gibi vücudun diğer hastalıklara mücadele yeteneğinde de bir azalmaya neden olmaz. Bu hastalık bulaşıcı olmadığı gibi çoğu zaman birey durumunun farkında değildir ve yaşantısını normal bir şekilde devam ettirebilir.

Tarihçe
Antifosfolipid antikorlar ilk kez herhangi bir enfeksiyon bulgusu göstermedikleri halde kan testlerinde frengi pozitifliği saptanan kişilede dikkati çekmiştir. 1952 yılında ise sistemik lupus eritomatosus (SLE) adı verilen bir otoimmün hastalığa sahip kişilerde bazı kan pıhtılaşma bozukluklarının daha fazla görüldüğü saptanmıştır. 1957 yılında ise kanda saptanan bir madde ile tekrarlayan Gebelik kayıpları arasında bir ilişki olduğu gözlenmiştir. Bu maddeye 1972 yılında lupus antigoagulan faktör adı verilmiştir. 1983 yılında ise Dr. Graham Hughes kandaki antifosfolipid antikorlar ile pıhtılaşma bozuklukları arasındaki ilişkiyi ortaya koymuştur.

Lupus antikoagulan varlığında GEBElikte komplikasyon görülme riski 3.0-4.8 oranında artarken, antikardiyolipin antikor varlığında bu oran daha fazla olabilmektedir.

Görülme sıklığı 
APL sendromunun tüm popülasyonun %2-4’ünde görüldüğü yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur. Hastaların yaklaşık yarısında altta yatan SLE gibi başka bir otoimmün hastalık vardır ve bu durumda sekonder APL sendromundan söz edilir.

Klinik 
Antifosfolipid sendrom genelde herhangi bir bulgu vermez. Ancak özellikle Gebelikte bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında en önemlisi tekrarlayan Gebelik kayıplarıdır. Antifosfolipid sendromun neden olabileceği durumlar şunlardır:

  • Tekrarlayan erken düşükler
  • Nedeni açıklanamayan ikinci trimester (Gebeliğin 13. haftasından sonraki) düşükler
  • Anne karnında bebeğin kaybedilmesi
  • Rahim içi gelişme geriliği
  • Preeklempsi
  • HELLP sendromu
  • Erken doğum

Altta yatan SLE gibi başka bir hastalık varsa buna bağlı cilt lezyonları, böbrek yetmezliği gibi belirtiler ve bulgular var olabilir.

APL sendromunda asıl sorun kanın pıhtılaşmaya olan eğiliminde artış olduğu için derin damarlarda tıkanıklık, inme, emboli gibi sorunlar görülebilir.

Tüp bebek tedavileri açısından bakıldığında ise, antifosfolipid antikorlar ile kısırılık ve başarısız tüp bebek denemeleri arasındaki ilişki konusunda fikir birliği yoktur. Bazı araştırmacılar bu iki durum arasında güçlü bir bağ olduğunu ileri sürerken diğerleri bunun tersini savunmaktadırlar. Öten yandan yapılan geniş çaplı çalışmaları bir arada inceleyen yeni bir araştırmada antifosfolipid sendrom varlığı ile tüp bebek tedavilerinin başarı şansı arasında bir ilişki olmadığı ortaya konmuştur.

Nasıl etki eder?
Antifosfolipid antikorların üreme sistemi üzerindeki etkilerinin mekanizması tam olarak açık değildir. Bir görüşe göre antifosfolipid antikorlar Gebeliğin çok erken dönemlerinde trofoblast adı verilen embryonik hücrelerin yüzeyine bağlanarak bunların normal foksiyonlarını bozarlar ve bu nedenle bir düşüğe neden olurlar. Bir başka olası makanizma ise bağlandıkları hücrelerde direkt hasara neden olmalarıdır. Günümüzde en sık kabul gören görüşü ise kılcal damarlarda pıhtılaşma ve tıkanıklığa yol açarak gelişen dokunun ve embryonun yeteri kadar kanlanmasını ve oksijenlenmesini engellemeleridir. Sonuçta yeterli besin ve oksijenden mahrum kalan embryo yaşamını kaybetmektedir.

Tanı
APL tanısı kanda antikardiolipin antikor (ACL), Lupus antikoagulan, Antinükleer antikor (ANA) gibi antikorların incelenmesi ile konur.

Tanı için kanda inceleme yapılması gereken durumlar şunlardır:

Gebelik ile ilgili endikasyonlar

  • Açıklanmayan anne karnında bebek ölümü varlığı
  • Ölüdoğum öyküsü
  • Tekrarlayan Gebelik kayıpları (2 yada daha fazla sayıda düşük)
  • 34 haftadan önce şiddetli preeklempsi
  • Ciddi gelişme geriliği

Gebelik ile ilgili olmayan endikasyonlar

  • Pıhtlışma bozuklukları
  • İnme (özellikle 24-50 yaş arası)
  • Kanda trombosit sayısında azalma
  • Geçici iskemik atak
  • SLE
  • Frengi için hatalı pozitif kan testi

Tedavi
Antifosfolipid sendrom tekrarlayan düşüklerin en etkili şekilde önlenebildiği nadir durumlardan birisidir.

Hastalığa sahip ancak tedavi edilmemiş kadınlarda canlı bir bebek dünyaya getirme olasılığı %0-40 arasında değişmektedir. Uygun tedavi yaklaşımları ile bu oran %70 civarında olmaktadır. Bir başka deyişle antifosfolipid sendromu olan GEBE her 100 kadından 70’inin sağlıklı bir bebek dünyaya getirmesi tedavi ile mümkündür. Yapılan pekçok araştırma benzer sonuçlar vermektedir.

Günümüzde GEBElikte görülen antifosfolipid sendromun tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar bebe aspirini ve heparindir. Hem bebe aspirini hem de heparin kanının pıhtılaşma sistemi üzerinde etki eden ajanlardır. Ancak her ilaçta olduğu gibi bu iki ilaçda GEBElik sırasında çok gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.

Tedavide zaman zaman bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar da denense de yapılan araştırmalarda bu tür tedavilerin bir etkiniğinin olmadığı ileri sürülmektedir.

Ülkemizde son zamanlarda hemen her GEBEye hiç gerek yokken bebe aspirini kullandırıldığını görmekteyiz. Bu uygulama bilimsel alanda hiçbir zaman kabul görmemiş, benimsenmemiş bir uygulamadır. Her ilaç ancak kullanımını gerektiren bir durum varlığında kullanılmalıdır. Bilimsel çevrelerde bile hala daha bu tedavinin kullanımı konusunda fikir birliği sağlanamamışken gerekli olup olmadığına bakılmaksızın bu tür tedavilerin verilmesi doğru değildir.

GEBElerde yaklaşım:
Antifosfolipid sendrom varlığı GEBEliği yüksek riskli Gebelikler sınıfına dahil eder. Bu nedenle özel yaklaşım gereklidir.

  • Bilinen antifosfolipid sendrom varlığında GEBE kadın pıhtılaşma bozuklukaları ve tromboemboli riskleri ve belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir Benzer şekilde preeklempsi ve ani fetal ölüm açısından da bilgilendirilmeli ve bu durumların belirtileri detaylı şekilde anlatılmalıdır.
  • 18-20. haftadan başlayarak 3-4 haftada bir mutlaka ultrason kontrolü yapılmalı bebekte bir gelişme geriliği olup olmadığı saptanmalıdır.
  • GEBEliğin erken dönemlerinde yapılacak kanda seri beta hcg ölçümleri Gebeliğin gidişatı hakkında bilgi verebilir. Eğer hcg düzeyleri normal şekilde artıyorsa bu durumda %80-90 oranında sorunsuz bir Gebelik dönemi beklenirken artışın normalden az olması durumunda %70-80 oranında fetal kayıp ya da düşük beklenir.
  • Tanının kesin olduğu durumlarda aspirin ve/veya heparin tedavisi uygulanabilir. Heparin tedavisi sonrası olguların %1-2’sinde kemik erimesi gerçekleşebileceği hastaya mutlaka anlatılmalıdır

 

Düşükten sonra hemen Gebe kalmak sağlıklı bebek şansını arttırıyor

İstenilen bir GEBEliğin düşük ya da erken doğum ile sonuçlanması ve bebeğin kaybı çiftlerde ciddi anlamda psikolojik travmaya neden olan talihsiz bir durumdur. Böyle bir durumla karşılaşan çiftlerin aklına ilk gelen soru büyük olasılıkla ne zaman yeniden denemeye başlayabilecekleri ve aynı sorunu yeniden yaşayıp yaşamayacaklarıdır.

İkinci sorunun kesin bir cevabı ne yazık ki yok. Düşük ya da erken doğum her Gebelikte görülebilecek komplikasyonlar arasında ancak ne zaman denemeye başlanabileceği konusunda artk elimizde daha fazla bilimsel kanıt var.

Her ne kadar biz hastalarımıza bu şekilde öneride bulunmasak da sadece Türkiye’de değil Amerika Birleşik Devletleri de dahil olmak üzere dünyanın pek çok yerinde düşük ya da erken doğum nedeni ile Gebeliği sonlanan kadınlara doktorları bir sonraki Gebelik için en az 3 ay beklemelerini öneriyorlar. Oysa bu şekilde bir yönlendirme yapabilmek için elde yeterli bilimsel veri yok.

Öte yandan bizim “beklemenize gerek yok hemen Gebe kalabilirsiniz” şeklindeki önerilerimiz dünyadaki en saygın bilimsel dergilerden biri olan Obstetrics and Gynecology dergisinin 11 Ocak 2016 tarihli sayısında yayınlanan bir çalışma ile destekleniyor. Bu çalışmaya gore Gebelik kaybı yaşayan kadınların yaygın inanışın aksine yeniden GEBE kalmak için belirli bir süre beklemelerine gerek yok.Tam tersine kısa süre içinde Gebe kalmak canlı ve sağlıklı bebek doğum şansını arttırıyor.

Çalışmayı yöneten Amerikalı bilim adamlarından Dr. Enrique Schisterman Gebelik kaybı sonrası kontrole gelen hastaların en sık ne zaman yeniden Gebe kalabileceklerini sorduklarını ve çoğu doktorun en az 3 ay beklemeleri yönünde öneride bulunduğunu belirtiyor ve bu öneriyi destekleyecek hiç bir bilimsel veri olmadığını ekliyor.

Söz konusu araştırmada Gebeliğin ilk 20 haftası içinde kayıp yaşayan 18-40 yaş arası 1.083 kadın incelemeye alınmış. Bu kadınların yarısından fazlası bebeklerini Gebeliğin ilk 9 haftasından önce kaybeden kadınlarmış. Araştırmacılar bu kadınları Gebelik kaybından sonra 6 ay süre ile takip etmişler ve eğer bu süre içinde kadın Gebe kalır ise takiplerini doğuma kadar devam ettirmişler.

Kadınların %76’sı Gebelik kaybından sonraki ilk 3 ay içinde doktorlarının önerisinin aksine yeniden Gebe kalmak için denemeye başladıklarını bildirmişler. Üç ay bekleyen grup ile karşılaştırıldığında denemeye erken başlayanların daha kolay Gebe kaldığı (%69’a karşı %51) ve erken deneyenlerde canlı bir doğum ile sonuçlanan Gebelik oranının %53 öldüğü bulunurken, bu oran denemeye daha geç başlayanlarda daha düşük olarak saptanmış (%36)

Her iki grup arasında Gebelik komplikasyonları açısından anlamlı bir fark izlenmemiş

Yazarlar yaygın inanışın tersine bir Gebelik kaybından sonra kadın vücudunun yeniden toparlanmak için uzun bir zamana gereksinim duymadığını aksine hemen yeni bir Gebeliğe hazır olduğunu belirtiyorlar.

Öte yandan fizyolojik açıdan beklemeye gerek olmasa da yeniden denemeden önce çiftlerin psikolojik açıdan yaşadıkları kaybın üstesinde gelebilmek için zamana gereksinim duyabilecekleri belirtiliyor.

Sonuç olarak bu araştırma bizim yıllardır bu tür hastalardaki “beklemeye gerek yok biran önce denemeye başlayın” şeklindeki yaklaşımımızı bilimsel açıdan da destekliyor

 

ANORMAL GEBELİKLER

Dış Gebelik

Dış Gebelik döllenmiş bir yumurtanın rahim içi dışında bir yere yerleşmesidir. En sık fallop tüplerinde görülür (%90-95). İlk 3 ayda yaşanan anne ölümlerinin en sık sebebidir ve Gebeliklerin yaklaşık % 1inde görülür. Döllenmiş olan yumurta herhangi bir nedenden dolayı tüplerden rahim boşluğuna kadar olan seyahatini tamamlayamaz. En sık tüplerde görüldüğü için ektopik Gebelik denildiğinde genelde tubal Gebelik anlaşılır.

Gebelik erken dönem normal Gebelik bulgularını taklit eder. Adet gecikmesi, Gebelik testlerinin pozitif olması, bulantı, kusmalar, memelerde hassasiyet normal Gebelikde olduğu gibi dış Gebelikte de görülür. Tüplere yerleşen Gebelik büyümeye başlar ve belirli bir noktaya geldikten sonra tüpleri germesi neticesinde burada bir yırtılmaya ve kanamaya neden olur. Bu durum fark edilmez ve tedavi edilmez ise iç kanama sonucu anne ölümü ile sonlanabilir. Ektopik Gebeliğin önemi buradan kaynaklanır.

Nedenleri
Tüplerde kısmi tıkanıklık yapan ya da tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış Gebelik için uygun zemin hazırlar. Bunlardan en sık görüleni geçirilmiş enfeksiyonlardır. Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar harabiyet yaratır.Enfeksiyon sayısına ve şiddetine bağlı olarak yapışıklıkların derecesi de değişiklik gösterir. Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, hem de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozar. Eğer bu tıkanıklıklar spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise bir infertilite (kısırlık) söz konusu olacaktır. Eğer tıkanıklık kismi ise döllenme gerçekleşebilir ancak bu kez dış Gebelik şansı oldukça yüksek olacaktır. Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik Gebeliğe uygun zemin hazırlar.

Yapışıklığa yol açan tek etken enfeksiyonlar değildir. Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olur.En sık over kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanır.

Bir diğer etken tüplerde var olan doğumsal şekil bozukluklarıdır. Yine aynı mekanizma ile döllenmiş yumurtanın rahim içine ulaşması engellenir ve neticede ektopik Gebelik ortaya çıkar.

Spiralerin uzun süre dış Gebelik riskini arttırıp arttırmadığı tartışılmıştır. Gerçekte spiral Gebelik şansını son derece azaltır. Spiral kullanan birinin Gebe kalması son derece zordur, fakat bir Gebelik oluştuğunda bunun bir dış Gebelik olma olasılığı normale göre daha yüksektir. Yani spiral dış Gebelik riskini arttırmaz. Ama eğer spiral kullanan bir kadında Gebelikten şüpheleniliyor ise bunun bir dış Gebelik olmadığı mutlaka tespit edilmelidir. Sadece progesteron içeren minipil türü doğum kontrol hapları tubal hareketleri azaltarak dış Gebelik olasılığını arttırırlar. Benzer şekilde progesteron içeren spirallerde de risk biraz daha yüksektir. Daha önce ektopik Gebelik geçirenlerde de risk normale göre daha yüksektir. Bir dış Gebelik geçiren kadının sonradan yine dış Gebelik geçirme şansı %10 civarındadır.

Belirtileri
Erken Gebeliğin bütün belirtileri dış Gebelikte de görülür. Adet geçikmesi, mide bulantıları, kan ve idrarda yapılan Gebelik testlerinin olumlu olması hep normal Gebelik ile aynıdır ve ektopik Gebeliğin fark edilmesini engeller.Bunları daha sonra en sık alt karın bölgesinde ağrı, anormal vajinal kanama, omuz ağrısı, baygınlık hissi izler. Bu tablo ortaya çıktığında teşhis hastayı görmeden telefonda bile konabilir. Çünkü bu tabloda ektopik Gebelik ürünü artık daha fazla genişletemediği tüpü yırtmış, iç kanama başlamış, tansiyon düşmüş, akut batın toblosu oturmuş ve hastanın hayatı ciddi ölçüde tehlike altına girmiştir.

Teşhis
Yukarıda sayılan türde herhangi bir bulgu vermeyen durumlarda tanı Gebelik testleri pozitif olmasına rağmen ultrasonda Gebeliğin rahim içerisinde görülmemesi ile konabilir. Vajinal yolla bakılan ultrasonda yumurtalık bölgesine uyan alanda Gebelik ürünü saptanabilir. İç kanama ortaya çıktığında yine ultrasonda karın boşluğu içerisinde kan saptanabilir. Yine bu gibi hallerde vajinal yoldan bir iğne vasıtası ile karın boşluğuna girilerek yapılan aspirasyonda pıhtılaşmayan kan gelmesi tipikdir. Kanama belirtilerinin olmadığı hallerde ise kanda bhCG değerlerinin değişimine bakılarak tanıya varılmaya çalışılır. bhCG değerlerinin yüksek olmasına rağmen transvajinal ultrasonografide kesenin saptanamaması teşhisi kuvvetlendirir.

Ayırıcı tanıda erken Gebelik, düşük tehdidi, tam olmayan düşük, akut apandisit, akut pelvis iltihabı, dejenere olmuş myom düşünülmelidir. Çok nadiren bir normal Gebelik ve bir dış Gebelik birarada olabilir.

Tedavi
Eğer bir yırtılma meydana gelmişse ve iç kanama mevcuttsa tek tadavi cerrahi girişimdir. Burada laparoskopi ile yada açık cerrahi ile var olan dış Gebelik temzilenir. Uygun vakalarda tüp korunabilir ancak bazen dış Gebeliğin geliştiği tüp alınmak durumunda kalınabilir.

Yırtılmanın meydana gelmediği vakalarda eğer gerekli bazı şartlar sağlanıyorsa yakın takip altında beklenebilir. Buna bekle ve gör yaklaşımı adı verilmektedir. Tubal Gebeliklerin bir kısmında Gebelik ürünü tüpleri yırtacak ve kanamaya neden olacak büyüklüğe ulaşamadan canlılığını yitirmekte ve bir süre sonra vücut tarafından ya absorbe edilmekte ya da bir vajinal kanama ile dışarıya atılmaktadır. Bu tür vakalarda beklemek hastayı cerrahi bir girişimden kurtarmakta, bu sayede hem operasyona bağlı gelişebilecek yapışıklık riski ortadan kaldırılmakta hem de tüpün alınması gibi bir komplikasyon yaşanmamaktadır. Bekle ve gör tedavisine alınacak hastalar çok iyi seçilmeli, hasta durumu hakkında detaylı olarak bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmeli, iç kanamaya ait belirtiler hasta ve yakınlarına iyice öğretilerek ortaya çıkmaları durumunda hiç vakit kaybetmeden hastaneye ulaşmaları sağlanmalıdır. Bu tedavi grubundaki hastalar her gün ya da gün aşırı kontrollere çağırılmalı, her seferinde ultrason ve bhCG testi ile takip edilmelidir. bhCG değerleri düşmeye başladıktan sonra artık iç kanama ve diüer komplikasyonların gelişme riski son derece azalmıştır. Değerler Gebelik öncesi değerlere düşene kadar bu takiplere devam edilir.

Bazı durumlarda ultrasonda tüp içerisinde Gebelik ürünü görülebilir. Eğer bebeğe ait kalp atımları saptanmıyor ise bu durumda bir cerrahi girişime gerek kalmaz. Yukarıdaki şartlarda takip yeterli olur.

Bir diğer tedavi yaklaşımı ise kemoterapi uygulanmasıdır. Yine belirli kriterlere göre dikkatli seçilmiş vakalarda bebek canlı bile olsa kemoterapi uygulayarak Gebeliğin iç kanamaya neden olmadan sonlandırılması mümkün olmaktadır.

Nadir şekilleri

Dış Gebelik nadiren tüpler dışında bölgelerde de yerleşebilir. Bazen tüp içinde yerleşen Gebelik bir süre sonra düşükle sonuçlanır ve materyal karın boşluğu içine düşer. Canlılığını henüz kaybetmediği için burada yeniden yerleşir ve gelişmeyi sürdürür. Literatürde karın boşluğuna yerleşen ve miada kadar ulaşan Gebelikler mevcuttur. Tüpler dışında yumurtalıklarda, rahim ağzında da dış Gebelik görülebilir.

Dış Gebeliğin en talihsiz şekli heterotopik Gebelik adı verilen durumdur. Burada aynı anda hem bir dış Gebelik hem de normal rahim içi Gebelik aynı anda bulunur. Ultrasonografide rahim içinde normal gelişmekte olan bir Gebelik görüldüğünden ektopik çok rahat bir şekilde atlanabilir.

Ektopik Gebeliğinin tehlikelerinden korunmanın en kolay yolu adet gecikmesi olduğunda vakit kaybetmeden doktora gitmektir. Bu sayede en erken zamanda saptanan dış Gebelik kadına ve tüplere zarar vermeden tedavi edilebilir.

 

Mol Gebelik

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar başlığı altında incelenen bu hastalıklar grubu embryonik dönemde bebeğin plasentasını ve zarını oluşturan hücrelerden köken alan hastalıklardır. Molar Gebelik yada hidatiform mol olarak adlandırılan formu en sık görülen şeklidir.Komplet ve inkomplet olmak üzere 2 türü vardır.

Komplet Mol Haditiform
Burada gelişen Gebelik ürününde 46 kromozom olmasına rağmen bunların tamamı babadan gelmektedir ve anneden gelen yumurtada genetik materyal yoktur. Embryo bulunmaz. Plasentayı oluşturan hücrelerde şişme ve genişleme saptanır. Kan damarları olmadığından fetal dolaşım gelişmez.

Görülme sıklığı 2000 Gebelikte birdir. Çok genç ya da geç yaşta Gebe kalanlarda daha sık görülür. Tekrarlama olasılığı düşüktür ancak literatürde arka arkaya 9 kez mol Gebelik geçiren bir kadın mevcuttur.

Belirtileri
Erken belirtileri Gebeliği taklit eder. Adet gecikmesi ilk bulgudur. Yapılan Gebelik testleri pozitif sonuç verir. Bundan sonra en sık saptanan şikayet vajinal kanamadır. Kanamanın miktarı lekelenme şeklinde ya da belirgin kanama boyutunda olabilir. Rahim olması gerekenden çok daha büyüktür. Bulantı ve kusmalar çok şiddetli olur. Gebelik ilerlemesine rağmen fetus hareketleri hissedilemez. 20. haftadan önce preeklempsi ortaya çıkar ise bu molar Gebeliği özellikle düşündürmelidir. Rahim içeirsinde üzüm tanesi şeklinde kesecikler mevcuttur. Bu kesecikler vajinal yola dışarı atılabilir.

Tanı
En önemli tanı aracı ultrasondur. İncelemede tipik görüntü saptanır. Gebelik hormonu olan bhCG kanda çok yüksek oranlarda saptanır.

Tedavi
Tedavi iki aşamalıdır. İlk planda rahim içi biran önce boşaltılmalıdır. İkinci aşama ise takiptir. Çünkü bu dokular vücutta var olduğunda habset potansiyeli taşırlar.Ne kadar erken yakalanır ve boşaltılırsa işlemin riski o derece azalır. İşlem normal kürtajdan çok daha farklıdır ve tecrübeli ellerde yapılmalıdır. Çok şiddetli kanamalar görülebilir. Nadiren rahimin tamamen alınması gerekli olabilir.

Habaset poatnsiyeli taşıdığından takip son derece önemlidir. En az 1 yıl süreyle Gebelik yasaklanır. İlk planda 2 haftalık aralarla kanda bhCG ölçülür. kan düzeyleri normale indikten sonra 6 ay süreyle ayda bir daha sonra da en az 6 ay süreyle 2 ayda bir bhCG düzeyleri tekrar bakılır. Bu sürenin sonunda düzeyler normal seyrediyorsa takip sona erdirilir ve Gebeliğie izin verilir.

Eğer ilk başlangıçta kan bhCG düzeyleri düşmez ya da aynı kalırsa veya birsüre düştükten sonra yeniden artmaya başlarsa kemoterapi uygulanır. Hastada beyin tomografisinden akciğer filmine kadar pekçok tetkik yapılarak metastatik odak aranır. Gerekli olduğu hallerde rahim alınır.

İnkomplet Mol
Burada fetus mevcuttur ancak kromozom olarak anormallik vardır. Komplet molde 46 tane babadan 23 tanede anneden olmak üzere toplam 69 kromozom vardır. Kanser potansiyeli taşımaz. Fark edildiğinde Gebelik sonlandırılır.

GESTASYONEL TROFOBLASTİK NEOPLAZİ
Habis (malign) olarak seyreden ve mol ile aynı hücrelerden köken alan bir tür kanserdir.Hemen hemen daima bir tür Gebeliği takiben görülür.% 50 vakada mol Gebeliği, % 25 vakada düşüğü, % 25 vakada da normal Gebeliği takiben ortaya çıkar. Tanısı kan bhCG düzeylerinin yüksekliği ile konur. Tedavisi kemoterapi ve rahimin alınmasıdır. Kemotarapiye çok iyi yanıt verir.

 

Yeri bilinmeyen Gebelik

Bebek isteyen ve bunun için uğraşan,ve adet gecikmesi sonrası Gebelik testi yapıp pozitif sonucu gören bir kadının mutluluğuna diyecek yoktur. Bundan sonraki aşama ise doğal olarak hemen doktorundan randevu alıp herşeyin yolunda olup olmadığını öğrenmektir. Bu ilk muayenede Gebelik ile ilgili doktorun önerileri alınıp bilgilendikten sonra sıra bebek ile tanışmaya, yani ultrason ile Gebeliği görmeye gelir. Eğer doktorunuz uygun zamana yani 6. hafta civarına randevu vermiş ise bebek yeteri kadar büyüdüğünden sadece görmekle kalmayıp kalp atışlarını da duymak mümkün olacaktır.

Ancak ne yazık olaylar her GEBE kadın için bu şekilde seyretmez ve bebeği ultrason ile görmek mümkün olmaz. Bebeğini görmek umudu ile doktoruna giden kadın için bu durum kuşkusuz moral bozucu ve hatta ondan de öteye endişe vericidir.

Aslında Yeri bilinmeyen Gebelik (Pregnancy of unknown location, PUL) olarak adlandırılan bu durum sanıldığından daha sık karşımıza çıkmaktadır

Yeri Bilinmeyen Gebelik (YBG) nedir?
Gebelik testi pozitif ve kan beta hcg düzeyi yüksek olmasına rağmen vajinal ultrason ile Gebelik kesesinin ne rahim içinde ne de dışında görülememesi yeri bilinmeyen Gebelik (YBG) olarak adlandırılır.

Tıbbi literatürde YBG görülme şıklığı genelde %7-10 arasında bildirilmektedir ancak %31’e kadar yüksek oranlar bildiren çalışmalar da mevcuttur.

Genel görüş ültrason cihazlarının kalitesine ve ultrason yapan kişinin deneyimine bağlı olarak ektopik Gebeliğin daha rahat görülebileceği ve sonuçta YBG oranlarının daha az olacağı şeklindedir. İyi bir merkezde YBG oranının %15’i geçmemesi gerektiği belirtilmektedir.

Kan bhÇG düzeyi 1000 mİU/mL düzeyine ulaştığında Gebelik kesesinin rahim içinde görülmesik gerektiği kabul edilir. Yapılan bir araştırmada kan bhÇG düzeyi 3150 mİU/mL olduğunda rahim içindeki normal bir Gebeliğin %99 görülmesi gerektiği hesaplanmıştır.

Karından yapılan ultrason mu yoksa vajinal yoldan yapılan ultrason mu tartışması gereksizdir çünkü erken Gebeliğin saptanmasında vajinal ultrasonun bariz bir üstünlüğü vardır ancak yine de durumu teyit etmek ve çok çok nadir görülen abdominal Gebelik riskini ortadan kaldırmak için mutlaka karından ultrason da yapılmalıdır.

YBG aslında dış Gebelik midir?
Bu soruya sanırım hayır şeklinde cevap vermek doğru olacaktır çünkü takıpler sonrası yeri bilinmeyen Gebeliklerin yalnızca %7-20’sı dış Gebelik tanısı almaktadır.

YBG için 4 değişik senaryo vardır

  1. Rahim içinde gelişen normal Gebelik
  2. Bozulan YBG
  3. Dış Gebelik
  4. Israrcı (persiste) YBG

Yeri bilinmeyen Gebelik yani ultrasonda ne rahim içinde ne de rahim dışında saptanamayan Gebelik varlığında en büyük sorun olası bir dış Gebeliği atlamamaktır. Bu nedenle yakından takip edilen bu hastaların büyük bir kısmında ya bir süre sonra rahim içinde Gebelik görünüp normal şekilde seyrine devam etmekte ya da ultrasonda hala birşey görülememekle birlikte kan beta hcg düzeyleri düşmeye başlamakta yani bozulan YBG ortaya çıkmaktadır.

Bugüne kadar konu ile ilgili yayınlanan bilimsel makalalerin bir arada değerlendirilmesi hastaların %50-70’inde kan hcg değerlerinin düşüp Gebeliğin bozulduğunu göstermektedir. Ancak bu durumda Gebelik hiçbir zaman ultrason ile gösterilemediğinden gerçek yerleşim yeri asla bilinemez. Bunların büyük kısmının dış Gebelik değil, aslında normal olmayan ve çok erken düşük ile sonuçlanan Gebelikler olduğu kabul edilir.

Çok küçük bir grup kadında ise hCG yükselmesine rağmen Gebelik görülemez. Bu hastalar kaçınılmaz şekilde ultrason ile görülemeyen dış Gebelik tanısı ile laparoskopiye alınır ancak laparaskopide de Gebeliğe ait hiç bir kanıt bulunamaz. Bu olgular yaygın olarak dış Gebelik gibi ilaç ile tedavi edilseler de asılında bu durumun ideal tedavi şekli bilinmemektedir.

YBG’de yaklaşım
Kanaması olmayan ve durumu stabil hastalarda herhangi bir girişimde bulunmadan sadace kan testi ve ultrason ile takip ederek beklemenin güvenli ve uygun yaklaşım olduğu kabul edlimektedir.

Kan hCG değeri 1000 mİU/mL üzerinde olan bir hastada ultrasonda Gebelik kesesi görülemiyor ise hCG ölçümü ve ultrason 48 saat sonra tekrarlanmalı ve sonuca göre karar verilmelidir. Kan bhÇG değerleri 2000 mİU/mL ve üzerinde olan 51 kadının verileri geriye dönük incelendiğinde sadece beklemek şeklinde takip edilen hastaların tamamında (35 hasta) ilerleyen dönemde rahim içinde Gebelik saptandığı, bunlardan 16 tanesinde Gebelik normal seyrederken 19 hastanın düşük yaptığı bulunmuştur.

Ultrasonda rahim zarının kalınlığının dış Gebelik ile ilişkisi olup olmadığı da araştırılmış ancak endometrium ölçülmesinin herhangi bir belirleyici değeri olmadığı sonucuna varılmıştır.

Ektopik Gebeliklerin %20’sinde rahim içinde yalancı bir Gebelik kesesi görülebileceği akıldan çıkartılmamalıdır.

hCG ile birlikte kanda progesteron ölçümü de fikri verir. 20 nmol/L’den düşük progeteron değerleri kötü giden bir Gebeliği düşündürürken, 60 nmol/L ve üzeride değerler normal büyüyen bir Gebeliğin bulgusudur. Progesteron değeri Gebeliğin normal gelişip gelişmediği konusunda bilgi verirken Gebeliğin yeri hakkında ne yazık ki bir tahminde bulunmamıza çok yardımcı olmaz ve ancak ektopik (dış) Gebelik açısından yüksek riskli kadınları tanımamıza yardımcı olabilir.

Ultrason ile Gebeliğin görülemediği durumlarda eğer ciddi anlamda dış Gebelikten kuşku duyuluyorsa manyetik rezonans yapılabilir ancak bunun yararı tartışmalıdır.

Uygun bir bekleme süresi sonunda hala daha tanı konamamış olgularda laparaskopi ve kürtaj yapılarak Gebeliğin yeri görülmeye çalışılabilir.

 

OBSTETRİK KANAMALAR

Plasenta Previa

DİKKAT: Tam plasenta previa doğumun sezaryen ile gerçekleştirilmesini gerektiren bir durumdur.

Plasenta previa (Pl. previa) ya da Türkçe adıyla önde gelen plasenta, bebeğin anne ile arasındaki ilişkiyi sağlayan plasentanın, bebeğin önde gelen kısmından daha aşağıda yani servikse daha yakın olmasıdır. GEBEliğin son dönemlerinde kanamaya neden olabilen, anne ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilen bir durumdur.

PLASENTA PREVİA NEDEN OLUR?
Plsenta previaya yol açan sebebin ne olduğu bilinmemektedir. Bununla beraber bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Daha önceden endometriumda bir zedelenme olması ya da endometriuma giden kan akımında bir azalmanın bu duruma yol açabileceği düşünülmektedir.

Plasenta previa için risk faktörleri şunlardır:

  • Daha önceden geçirilmiş sezaryen
  • Multiparite (birden fazla doğum olması, pl. previa ilk Gebeliklerde daha az görülür)
  • Myom varlığı
  • Anne yaşının ileri olması
  • Çoğul Gebelikler
  • Daha önceki Gebeliklerde pl. previa öyküsü
  • Anne adayının sigara kullanması

Daha önceden plasenta previa geçirenlerde takip eden GEBElikte aynı durumun ortaya çıkma riski %4-8’dir.

PLASENTA PREVİANIN KAÇ ÇEŞİDİ VARDIR?
Plasenta previa plasenta ile serviks arasındaki ilişkiye göre 4 gruba ayrılır.

1. Tam (total) plasenta previa: Plasenta rahim ağzını tamamen kapatmıştır

2. Kısmi (parsiyel) plasenta previa: Plasenta rahim ağzının bir kısmını kapatmıştır.

3. Marjial plasenta previa: Plasenta rahim ağzına yakındır ama kapatmaz

4. Alt segment yerleşimli plasenta: Plasentanın kenarı rahim ağzına 2 santimetreden daha yakındır ama temas halinde değildir

 

PLASENTA PREVİA NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR?
Miadını doldurmuş Gebeliklerde plasenta previaya %0.3-0.5 doğumda bir rastlanır.

Daha önceden sezaryen geçirmiş olanlarda risk 1.5-5 kat artar ve geçirilmiş sezaryen sayısına paralel olarak %10’a kadar çıkabilir.

Yaş previa açısından bir risk faktörüdür ve anne adayının yaşına göre görülme sıklığı şu şekildedir:


Anne adayının yaşı

 

Previa görülme sıklığı


12-19

 

%1

20-29

 

%0.3

30-39

 

%1

> 40

 

%2


 

Plasenta previa varlığında değişik türlerinin görülme sıklığı ise şöyledir


Tür

 

Görülme sıklığı


Tam

 

%20-45

Kısmi

 

%30

Marjinal

 

%25-50


 

Gebeliğin erken dönemlerinde ultrason incelemelerinde plasenta previaya daha sık rastlanır. GEBEliklerin %5-20’sinde ikinci trimesterda rutin yapılan ikinci düzey detaylı ultrason incelemelerinde plasentanın servikse yakın olduğu saptanır. Ancak GEBEliğin ilerlemesi ile birlikte rahim büyüdükçe plasenta da yukarı doğru çekilir ve 2. trimesterda saptanan previa olgularının %90’ı miada ulaşıldığında normal yerleşime döner. Erken dönemde saptanan tam previa durumunda ise normale dönme oranı çok daha düşüktür.

BELİRTİLERİ NELERDİR?
Plsenta previanın belirtisi ikinci trimestarda ya da GEBEliğin son dönemlerinde görülen ağrısız vajinal kanamadır. Kanamayla birlikte ağrı olmaması tipiktir. Bu kanama klasik kadın doğum kitaplarında “anne adayı sabah uyandığında kendini kan gölünün içinde bulur” şeklinde tarif edilir. Öte yandan previa kadınların büyük bir kısmında sessiz seyreder ve herhangi bir belirti vermez.

TANI
Geçmişte plasenta previa tanısı hasta vajinal kanama nedeni ile acil servise başvurduğunda yapılan muayene ile konmaktaydı. Bu geç kalınmış tanı nedeni ile hem anne hem de bebek kayıpları şimdikinden çok daha fazla görülmekteydi ve plasenta previa anne-bebek ölümlerinin önemli bir nedeniydi. Günümüzde ultrasonun yaygın olarak kullanılması sayesinde rutin takipler sırasında saptanmaktadır ve kanamaya bağlı komplikasyon sıklığı son derece azalmıştır.

RİSKLER
Plasenta previanın anne ve bebeğe yüklediği en büyük risk kanamadır. Önceden tanı konulmamış hastaların %30’undan fazlasında kan verilmesini gerektirecek miktarda kanama olmaktadır. Ek olarak olguların %9-10’unda plasentanın rahim duvarının derinliklerine kadar ilerlemesi olarak tanımlayabileceğimiz plasenta accreta görülmekte, bu nedenle doğum sonrası plasenta rahim duvarından ayrılamamakta ve rahimin alınmasına kadar giden komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Ayrıca bu olgularda plasentanın erken ayrılması daha sık görülür. Üstelik %10 olguda plasenta ayrıldığında herhangi bir ağrı olmaz.

Bebek hayatını tehdit eden en önemli risk ise yine kanamadır. Öte yandan plasenta previa olgularının %30’unda makat geliş ya da yan geliş durumu bulunması da bebeğin içinde bulunduğu riski arttırır.Yan gelişlerin %60’ında duruma plasenta previa eşlik ederken makat gelişlerde bu oran %24’dür. Plasenta previa nedeni ile doğumun erken olması durumunda ise prematürite önemli bir risk faktörü olarak karşımıza çıkar.

Plasenta previa varlığında özellikle belirli aralıklarla kanama atağı geçirenlerde rahim içi gelişme geriliği ve gelişimsel anomalilere daha sık rastlanmaktadır.

TEDAVİ
İkinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografide plasenta previa saptanması durumunda hasta kanama konusunda uyarılır ve ek bir girişime bulunmadan beklenir. Olguların %90’ında durum zaman içerisinde düzelmektedir. Bu dönem içinde kanamayı tetikleyebileceği için aşırı fiziksel aktivitede bulunmaması istenir. Daha sonra 28-30. haftalarda plasentanın durumu yeniden değerlendirilir. Previa durumu hala sürüyor ise yine gerekli uyarılarla herhangi bir girişimde bulunmadan takibe devam edilir.Az da olsa kanama varsa anne adayının hastaneye yatırılarak takip edilmesi gerekebilir. Tam previa varlığında kanama olmasa da hastanın doğuma kadar hastanede izlenmesi nadir olmayan bir uygulamadır.

Plasenta previa varlığında kanamayı başlatabileceğinden vajinal muayene yapılması önerilmemekle birlikte eğer yapılacak ise mutlaka acil sezaryen şartları hazırlanmış olmalıdır.

Eğer 32-34 haftanın sonunda plasenta konumu değişmemişse bundan sonra yukarıya doğru çekilmesi artık beklenilen bir durum değildir ve çok nadirdir. Rahim kasılmalarının başlaması ile birlikte artacak olan kanama riskini en aza indirmek için sezaryen tarihi planlanır. Tarih planlanırken bebeğin akciğer olgunlaşması ilk planda dikkate alınması gereken noktadır ve gerekirse bunu hızlandırmak için tedavi verilebilir. Sezaryen için 37. haftadan sonrasını beklemek anne ve bebek açısından bir yarar sağlamayacağı için önerilmez.

Aktif kanama varlığında anne adayı açısından en uygun yaklaşım zaman kaybetmeden doğumu gerçekleştirmektir. İlk amaç anne adayının durumunu stabil hale getirmektir. Bunun için gerekirse birden fazla damar yolu açılarak sıvı desteği yapılırken birkaç ünite kan hazırlatılması uygun bir yaklaşımdır. Gebelik haftasının küçük olduğu durumlarda kanama çok şiddetli değilse rahim kasılmalarını ve kanamayı durdurmak amacıyla ilaç uygulanabilir. Aşağıdaki durumların varlığında ise hiç zaman kaybetmeden acil sezaryen uygulanır:

  • Anne adayının durumunun kötüleşmesi
  • Kanamanın azalmaması
  • Gebeliğin 36 haftadan büyük olması
  • Bebeğin tahmini ağırlığının 2500 gramdan fazla olması
  • Monitörde bebeğin sıkıntıda olduğunun saptanması
  • Tedaviye rağmen rahim kasılmalarının durmaması

Sezaryene girerken özellikle plasenta accreta riskini de göz önüne alarak birkaç ünite kan hazırlatılması son derece önemlidir.

Gebelik haftasının 36 haftadan az olduğu durumlarda kanama azalır ya da durursa ve anne adayının durumu stabil hale gelirse doğum geciktirilebilir. Geciktirmenin amacı bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedavileri uygulamak için zaman kazanmaktır.

ÖNERİLER

  • Plasenta previa varlığında aşırı fiziksel aktiviteden kaçının
  • Az miktarda da olsa bir kanama varlığında hiç zaman kaybetmeden doktorunuzu arayın.
  • Acil bir durumu ve erken doğum riskini göz önüne alarak doğum yapacağınız hastaneyi seçerken 24 saat ameliyathane, erişkin ve yenidoğan yoğun bakım şartlarını sağlayabilecek bir hastane olmasına dikkat edin.
  • Kan grubunuzu mutlaka öğrenin
  • Sizinle aynı kan grubuna sahip ve acil bir durumda kan verebilecek tanıdıklarınızın listesini çıkartın. Bu isimleri ve ulaşılabilecek telefon numaralarını cüzdanınızda taşıyın ve listenin bir kopyasını da doktorunuza verin.

 

PLASENTA İNVAZYON ANOMALİLERİ

Bebeği anne karnında besleyen,anne ile bebek arasında oksijen, besin ve diğer madde alışverişinin gerçekleştiği organ plasentadır. halk arasında plasentaya eş ya da son da denmektedir.

Plasenta rahimin iç zar tabakasına yapışan ve doğumdan hemen sonra ayrılarak vücut dışına atılan “geçici” bir organdır. Ancak bu ayrılma her zaman kolayca gerçekleşmez. Bunun nedeni plasentanın rahim zarına olması gerekenden daha güçlü şekilde yapışmasıdır. Plasenta insersiyon anomalisi olarak adlandırılan bu durum Gebeliğin en sevimsiz komplikasyonlarından biridir.

Temel olarak yapışmanın şiddetine göre 3 değişik durumda görülebilir:

1) Placenta accreata: En hafif formudur. Plasenta lifleri rahim zarı üzerine güçlüce yapışır

2)Placenta increata: Plasenta lifleri rahim zarını geçip rahimin kas tabakasına doğru ilerlemiştir

3) Plasenta percreata: Plasenta rahim zari ve rahim kas tabakasına yapıştığı gibi burda durmayarak hemen rahim komşuluğuna bulunan mesane ve diğer organlara kadar ilerlemiştir. Plasenta insersiyon anomalilerinin en şiddetli formudur.

Plasenta insersiyon anomalisi varlığında bu anormal durum nedeni ile doğum sonrası plasentanın ayrılması esnasında çok şiddetli kanamalar olabilir. İncreata ve percreata varlığında ise rahmin cerrahi olarak alınması gereklidir.

Ne sıklıkla görülür?
Plasenta insersiyon anomalisi görülme sıklığı son yıllarda sezeryanla doğum oranlarındaki artışa paralel olarak artış göstermektedir. Araştırmalar 1982 ve 2002 yılları arasında her 533 Gebelikten bir tanesinde bu durumun ortaya çıktığını oraya koymaktadır. Bu durum daha önceki benzer araştırmalar ile büyük farklılıklar göstermektedir çünkü 1970li yıllarda görülme sıklığı 4027 Gebelikte bir iken 1980 yıllarda 2510 Gebelikte bire yükselmiş ve son dönemlerde de neredeyse 500 Gebelikten biri de görülür hale gelmiştir.

Plasenta insersiyon anomalisi neden olur?
Plasenta accreata İlk Gebeliklerde de görülebilmekle birlikte asıl risk faktörü rahim zarı ve rahim duvarına önceden olan travmalardır. Bu travmalar geçirilmiş rahim cerrahisi ve özellikle sezaryendir. Bir çalışmada ikinci üçüncü dördüncü beşinci ve altıncı sezeryanını olan kadınlar incelendiğinde plasanta accreata görülme riski şu şekilde bulunmuştur.

2. Sezaryen %3
3. Sezaryen %11
4. Sezaryen %40
5. Sezaryen %61
6. Sezaryen %67

Genellikle önde gelen plasenta ile yani plasenta previa ile birlikte görülür.

Daha önceden sezaryen ya da başka bir rahim cerrahisi geçirmemiş kadınlarda plasanta previa varsa %1-5 plasenta accreata da bulunmaktadır.

Genel olarak risk faktörleri ise şunlardır:

  • Geçirilmiş rahim cerrahisi: Daha önceden geçirilmiş sezaryen ve myomektomi ameliyatları riskte artısa neden olur.
  • Sezaryen sayısı arttıkça risk de artmaktadır.
  • Plasenta previa: Plasentanın önde gelmesi yani rahim ağzını kapatması durumunda plasenta accreata riski de artar
  • İleri anne yaşı: 35 yaş üzerindeki kadnlarda daha sık görülür.
  • GEBElik sayısının çok olması: Doğum sayısı arttıkça risk de artmaktadır.
  • Daha önce geçirilmiş kürtajlar
  • Rahim boşluğu içindeki miyomlar

Belirtileri nelerdir?
Plasenta insersiyon anomalisi genelde herhangi bir belirti ve bulgu vermez. Çok nadiren Gebeliğin son dönemlerinde kanama olabilir.

Nasıl teşhis edilir?
Tanı asıl olarak rutin ultrason incelemelerinde şüphelenilmesi ile konur. Bunun dışında manyetik rezonans görünülemesi şiddeti hakkında bilgi verir.

Komplikasyonları nelerdir?
Plasenta insersiyon anomalisi genel olarak anne ve bebek hayatını tehdit eden çok ciddi ve yüksek riskli bir durumdur. Normal doğum sonrasında durmayan ve durdurulamayan kanamaya neden olabilir. Bu kanamanın devam etmesi durumunda kanın pıhtılaşma sistemi bozularak dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) denen durum ortaya çıkabilir.Bu tablo akciger yetmezliği, böbrek yetmezliği ve hatta ölüme neden olabilir. Çoğu zaman hastaya kan verilmesi kaçınılmazdır.

Plasenta insersiyon anomalisi varlığı saptandığında doğum olması gerekenden öncesine planlandığından erken doğumun bebek açısından getireceği riksleri de beraberinde taşır.

Bunun dışında komşu organlara (mesane, üreter ve barsaklar) yayılım ve buna bağlı komplikasyonlar, karın zarı arkasındaki damar ve sinir yapıları üzerinde hasar, operasyon sonrası kanama ve birden fazla cerrahi işlem gereksinimi gibi sorunlar görülebilir.

Hastalığın yönetimi
Doğum ile uğraşan hekimler ve radyologların konuya hakim olmaları ve risk faktörleri ile tanı yöntemlerini iyi bilmeleri durumun çok acil müdahale gerektirebilecek ve ölümle sonuçlanabilecek riskleri nedeni ile kritik öneme sahiptir. Bu nedenle tanı konulduğunda hastanın tam teşekküllü ve kan bankası olan bir merkeze yönlendirilmesi önemlidir.

Her hastanın durumu farklı olmak ile birlikte hasta güvenliği açısından doğum ekibinde deneyimli bir doğum doktoru, anestezist, pelvik cerrah, jinekolog onkolog, ürolog, hatta hematolog olmasında yarar vardır. Aşırı kanama olabileceğinden ekibin ve hastanenin bu konuda donanımlı olması hayatı öneme sahiptir.

Doğumun planlanması
Doğumun zamanlanması hastanın ve bebeğin durumuna göre planlanır. Genellikle 34-36. hafta civarında ve sezaryen ile aynı anda rahmin alınması yani histerektomi şeklinde yapılır. Planlı sezaryen histerektomi öncesinde bebeğin akciğer gelişimini hızlandırmak için kortikosteroid uygulanmalıdır.

Abruptio placenta (plasentanın erken ayrılması, dekolman)

Abrubtio placenta GEBEliğin, nadir görülen ancak hem anne hem de bebek hayatını tehlikeye atabilen çok ciddi bir komplikasyonudur. Tanım olarak plasentanın doğumdan önce rahim duvarından ayrılmasıdır. Gebeliğin son dönemlerinde görülen bebek ölümlerinin en önemli ve en sık görülen gelen nedenidir. Dekolman olarak da tanımlanan abrubtio placentaya bağlı anne ölümleri modern takip yaklaşımları sayesinde günümüzde %1’in de altına düşmüştür.

Plasenta gerek yapı gerekse işlev açısından kendine özgü ve başka örneği olmayan bir organdır. Bebeğin rahim içindeki yaşamını sürdürebilmesi plasentanın sağlıklı işlev görmesine bağlıdır.

Plasenta normalde bebeğin doğumunu takiben görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden ayrılır ve vücut dışına atılır. Bu doğumun üçüncü evresi olarak adlandırılır. Plasentanın atılmasını takiben rahim kasları kasılarak açık olan kan damarlarının kapanmasını ve kanamanın durmasını sağlarlar. GEBEliğin 20. haftasından sonra normal yerleşmiş olan bir plasentanın bebeğin doğmasından önce yapışık olduğu yerden kısmen ya da tamamen ayrılması ise dekolman olarak adlandırılır.

NE SIKLIKTA GÖRÜLÜR
Plasental dekolman tüm Gebeliklerin yaklaşık %1’inde görülen bir durumdur.

ABRUPTİO PLASENTANIN SINIFLAMASI
Dekolman ile birlikte görülen komplikasyonların şiddeti ayrılmanın ve kanamanın miktarı ile direk ilişkilidir. Dekolmanın şiddetini ve türünü tanımlamak için değişik sınıflamalar kullanılmaktadır:

Evreye göre sınıflama

Evre 0   Hastada herhangi bir bulgu yoktur.Tanı doğumu takiben plasenta ayrıldıktan sonra arkasında kan pıhtısı görülmesi ile konur
Evre 1   Hastada rahimde hassasiyetle birlikte kanama vardır ancak ne annenin ne de bebeğin tehlikede olduğuna dair bir belirti yoktur.
Evre 2   Rahimde hassasiyet ve sürekli kasılma (tetani) vardır. Eşlik eden kanama olabilir ya da olmayabilir. Annede şok tablosu yoktur ama bebek sıkıntıdadır.
Evre 3   Uterusta şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanamanın miktarı 1 litreden fazladır ve anne adayı genellikle şok durumundadır. Bebek büyük olasılıkla kaybedilmiştir.
 

Kanamaya göre sınıflama

Aşikar kanama   Belirgin şekilde vajinal kanama vardır. Hastadaki bulguların şiddeti kanamanın miktarına bağlıdır. Rahimde tetani ve hassasiyet olabilir ya da olmayabilir.
Gizli kanama   Belirgin bir vajinal kanama yoktur. Plasentanın ayrılması nedeni ile oluşan kanama plasentanın arkasına hapsolduğu için vajinadan dışarıya akamaz. Belirgin yakınma ve bulgu rahimde tetani ve hassasiyettir. Bebek ya kaybedilmiştir ya da monitörde ciddi sıkıntı içinde olduğu görülür.
Karışık   Hem hassasiyet ve tetani hem de belirgin kanama vardır.
 

Durumun şiddetine göre olan sınıflama

Hafif   Plasentanın 1/6’sından daha az bir kısmı ayrılmıştır. Kanama ya yoktur ya da 200 mililitrenin altınadır. Hafif bir uterus hassasiyeti olabilir ancak bebeğin sıkıntıda olduğuna dair bir belirti yoktur.
Orta   Plasentanın 1/6 sı ile 2/3’ünde ayrılma vardır. Koyu renkli kanama vardır ancak miktarı 1 litrenin altındadır. Uterusta hassasiyet ve tetani vardır. Bebekte plasental yetmezliğe bağlı sıkıntı belirtileri bulunur.
Şiddetli   Plasentanın 2/3’ünden daha fazlası ayrılmıştır. ve sürekli bir uterin hassasiyet ile şiddetli ve hiç gevşemeyen kasılmalar vardır. Kanama olabilir y ada olmayabilir. Eğer doğum gerçekleşmezse bebeğin ölmesi kaçınılmazdır. Damar içi pıhtılaşma problemi ortaya çıkarsa (DIC) anne adayının da hayatı tehlikeye girer.
 

Hangi sınıflama olursa olsun kanama gizli olabilir. Plasenta kenarlardan değil de ortadan ayrıldığında kan arka kısımda hapsolabilir ve dışarıya akmayacağı fark edilelemez. Buna plasenta arkasına kanama anlamına gelen retroplasental kanama ya da hematom adı verilir. Yaklaşık %20 olguda kanama gizli kalır.

NEDEN OLUR?
Abrubtio placentaya yol açan mekanizma bilinmemekle birlikte plasentanın kendisini besleyen kan damarlarında yaşanan problemlerin bu duruma neden olduğu düşünülmektedir. Plasentanın kan desteği azalınca yerleştiği endometrium dokusunda ölüm ve nekroz olur. Daha sonra kan küçük kan damarları çatlar ve kanama başlar. Rahim dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz. Kanama daha da artar ve plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da arttırır. Ayrılma plasentanın kenarında olduğunda kan süzülerek vajinadan dışarı akar.Ortada olan ayrılmalarda ise kan plasenta ve rahim arasında sıkışır. Yüksek basınç altıdaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir. Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir.

Gebeliğe ait endometrium dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etksi ile pıhtı çözülür. Bu durum devam ettiğinde birçeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan DIC tablosu ortaya çıkar ve anne kaybedilebilir.

RİSK FAKTÖRLERİ
Abruptio placentanın nedeni bilinmemektedir.Bununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Dekolmana yol açabileceği bilinen en önemli durum yüksek tansiyondur. Gebelik zehirlenmesi olarak da bilinen preeklempsi varlığı dekolman açısından önemli bir risk faktörüdür. Şiddetli preeklempsi olgularının yaklaşık yarısında değişik derecelerde dekolman görülür.

Diğer risk faktörleri arasında:

  • 34 haftadan önce zarların açılması (özellikle amniyon sıvısının az olması durumunda),
  • anne yaşının 35’in üzerinde olması,
  • uterin anomaliler,
  • myomlar,
  • dolaşım sistemini etkileyebilen şeker hastalığı gibi sistemik hastalıklar,
  • GEBEliğin ileri dönemlerinde direkt karına olan travmalar
  • Sigara
  • Alkol
  • Uyuşturucu madde (kokain)
  • Çoğul Gebelikler
  • Amniyon sıvısının fazla olması
  • Kordonun kısa olması

Özellikle basit gibi görünen travmalar dekolmana neden olabilir ve dekolmanın evresi 24 saat içinde 1’den üçe uzanabilir.

Sigara damarlarda ani daralmaya neden olarak plasentanın beslenmesini bozabilir ve dekolmana yol açabilir. Benzer şekilde haftada 14 ya da daha fazla bardak alkol alınması da dekolmana olan eğilimi arttırır.

Çoğul Gebeliklerde ilk bebek doğup rahimde ani bir boşalma olduğunda dekolmanın gerçekleşmesi ikinci bebeği riske atar.

Dekolmanın kimde ve ne zaman, hangi şiddette ortaya çıkacağı önceden kestirilemez. Bunu anlayabilecek hiçbir test yoktur.

TEKRARLAMA RİSKİ
Daha önceki Gebeliklerinde abruptio placenta olan hastalarda takip eden Gebeliklerde durumun tekrar etme olasılığı %10-17 arasındadır. Daha önceki 2 GEBEliğinde dekolman olan hastalarda ise %20 olasılıkla durum tekrarlamaktadır.

ANNEDEKİ ETKİLERİ
Modern takip yaklaşımları sayesinde dekolmana bağlı anne ölüm oranı %1’den daha aşağılara indirilmiştir. Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra da ortaya çıkabilir.

Dekolmanın annedeki en önemli komplikasyonu kanamadır. Kanamaya bağlı şok nedeni ile ölüm meydana gelebilir. Kan transfüzyonu uygulamalarının eskiye göre daha kolay yapılabilmesi ve kan verilmesine bağlı komplikasyonların azalması sayesinde bu nedene bağlı ölüm oranlarında azalma sağlanmıştır. İhmal edilmiş olgularda kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir. DIC varlığında yoğun kan ve kan ürünleri nakli gerekir. Kanama kontrol edilemez ise anne ve bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır. Kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada akut böbrek yetmezliği görülebilir. Böbrekler damarlarda dolaşan kan miktarındaki azalmaya aşırı hassas organlardır. Saatlik idrar çıkışının 30 mililitrenin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir.

Gizli kanama varlığında rahim kas dokusu aşırı gerilerek yırtılabilir. Bu hem annenin hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek bir komplikasyondur.

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası anemi görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır. Couvelarie adı verilen tabloda uterus kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasıda yeteri kadar kasılamaz. Bu da kanama miktarının artmasına neden olur.

Bu hastalarda doğum sonrası enfeksiyon riski de daha yüksektir.

BEBEKTEKİ ETKİLERİ
Dekolmanın bebek üzerindeki etkileri plasentanın ayrılması, bebeğe gelen kan ve oksijen miktarının azalması, annede kanama nedeni ile kan hacminin azalması ve rahimin kasılma yeteneğininin azalmasına bağlıdır. Bu etkiler bebek ile anne arasındaki oksijen ve besin maddelerinin alışverişini bozar. Şiddetki kanama varlığında vücut kan akımını beyin ve kalp gibi hayati organlara yönlendirir. Rahim kadının hayatının devamı için gerekli bir organ olmadığından ulaşan kan miktarı azalır ve fetus tehlikeye girer.

Fetus açısından riskler oksijensiz kalması nedeni ile sıkıntıya girmesi ve kanama dursa bile rahim ile temas eden plasenta yüzey alanındaki azalma bebeğin gereksinimlerini karşılamaya yetmemesidir. En ileri aşamada ve müdahalede geç kalındığında bebek kaybedilebilir. Doğum sonrası bebekte sinir sistemini ilgilendiren bozukluklar ortaya çıkabilir. Bebeklerin bir kısmı erken doğuma bağlı prematürite nedeni ile kaybedilirler.

BELİRTİLERİ
Daha önce de belirtildiği gibi abruptio placentanın temel bulgusu ağrıdır. Klasik olarak bıçak saplanır tarzda çok keskin ve sürekli ağrı olur. Ağrı ile beraber kanama görülebilir. Ağrı hastaların yalnızca %50’sinde ortaya çıkar.

TANI
Kanama olsun ya da olmasın Gebeliğin son dönemlerinde ortaya çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta ilk önce akla gelmelidir.

Belirtilerin varlığında tanı muayene ile konur. Ultrason her zaman tanıya yardımcı değildir ve hastaların sadece %25’inde tanı koydurur. Muayenede rahimin sürekli tahta gibi sert olması ve hiç gevşememesi tipiktir.Bu sert rahim dokunmaya karşı oldukça hassas ve ağrılıdır.

TEDAVİ
Dekolman varlığınıda yaklaşım ve tedavi olayın ve kanamanın şiddetine bağlıdır. Tek ve en etkli tedavi bebeğin doğurtulmasıdır. Kanamanın ve ayrılmanın az olduğu durumlarda eğer anne ve bebekte hayati tehlike işaretleri yoksa ve Gebelik haftası küçükse beklenebilir.

Ortaya çıkan şok, DIC gibi durumlar uygun şekilde tedavi edilir.

Ani başlayan şiddetli kanama varlığında acil sezaryen gerekli olabilir. Bebeğin ölü olması ve kanamanın azalması durumunda ise vajinal doğum denenmelidir.

Dekolman varlığında öncelikle anne adayının genel durumu değerlendirilir, nabız ve tansiyonuna bakılrak kanamanın miktarı tahmin edilmeye çalışılır. Daha sonra geniş ve birden fazla sayıda damar yolu açılarak sıvı desteğine başlanır.Bu sırada kan bankası ile temas kurularak uygun sayıda kan hazırlanması gereklidir. İdrar sondası takılarak saatlik idrar çıkışı kontrol edilir.

 

Gebelikte vajinal kanama

Gebelik çoğu kadın için ister istemez stresli bir durumdur. Bebeğin iyi olup olmadığı, normal şekilde büyüyüp büyümediği, doğumun ne şekilde olacağı gibi pekçok değişik faktör bu stresin kaynağıdır. Ancak hemen hiçbir durum bir anne adayını vajinal kanama kadar korkutup endişelendiremez. Oysa vajinal kanamalar Gebelikte oldukça çok karşılaşılan durumlardır.

İlk terimester kanamaları
Gebeliğin ilk üç ayında Gebelerin yaklaşık %20-40’ında değişik şekillerde kanama görülür. Bu kanamalar az ya da çok, ara ara ya da sürekli, ya da ağrısız veya ağrı ile beraber olabilir ancak her ne şekilde olursa olsun GEBE bir kadını endişelendirir ve tıbbi olarak mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Erken Gebelikte kanamalar 4 ana sebepten kaynaklanır, bunların bazılarının Gebelik ile ilgisi yokken bazıları ise daha Gebelik tanısı konmadan gözlenir. örneğin döllenen yumurta rahime yerleşirken yani tıbbi deyişle implantasyon sırasında olabilen kanamalar da tanım olarak erken Gebelik kategorisine girer ancak kişinin henüz daha Gebe olduğundan heberi yoktur ve Gebelik hiç bir yöntem ile teşhis edilemez. Bu durum ancak ilerleyen dönemlerde Gebelik ultrason ile saptandıktan sonra teyit edilebilir. Öte yandan rahim ağzında yara, polip gibi patolojilere bağlı olarak görülen kanamalar da aslında Gebelik ile hiç ilişkisi olmamakla birlikte erken Gebelik kanamaları olarak incelenir.

Erken Gebelikte görülen bir başka kanama nedeni de dış Gebeliktir. Bu durumda adet gecikmesi var ve Gebelik testi pozitif olmasına rağmen ultrasonda rahim içinde Gebelik ile ilgili bir bulgu yoktur. Nadir görülmekle birlikte dış Gebelik eğere tanı konulmaz ise hayatı tehdit edebilen sonuçlar doğurabilir bu nedenle ilk trimester kanamalarının en önemlisi dış Gebeliktir ve mutlaka dış Gebelik olmadığı gösterilmelidir.

Erken Gebelik kanamalarının en sık nedeni düşüklerdir. Tüm Gebeliklerin yaklaşık %15-20’sı düşük ile sonuçlanır. Kanama çok olabilir ve çoğu zaman ağrı eşlik etmez.

Erken Gebelikte yani ilk 3 ayda olan kanamaların gerçek nedeni çoğu zaman saptanamaz. Hasta değerlendirilirken asıl amaç eğer mümkünse altta yatan nedeni bulmak eğer bu mümkün değil ise bu durum aneden olabilecek ve hayatı tehdit edebilecek ciddi bir sorunun olmadığını göstermektir. Burada en önemlisi dış Gebelik olmadığının kanıtlanmasıdır. Bu amaçla kanda Gebelik testi ile birlikte vajinal ultrason yapılıp rahim içinde ya da dışında Gebelik kesesi aranmalıdır. Bu kanama sonrası yapılan ilk ultrasonda ya da daha önceden yapılan ultrasonlarda rahim içinde normal pozisyonda Gebelik kesesinin görülmesi dış Gebelik olasılığını çok azaltır ancak sıfırlamaz çünkü çok nadiren de olsa rahim içinde ve dışında Gebelik aynı anda gelişebilir. Son derece nadir ortaya çıkan ve heterotopik Gebelik olarak adlandırılan bu tabloya tüp bebek ve aşılama tedavilerinden sonra daha fazla rastlanır.

Hikayede kasık ağrısı, parça düşürme, baş dönmesi gibi faktörlerin olması rahim ağzına bağlı problemler nedeni ile olan kanama tanısından uzaklaştırır ancak bu durumların varlığı basit bir spekülüm muayenesi ile zaten kolayca konabilmektedir.

Gebelikte kanama varlığında spekülüm ile vajinal muayene yapmanın hiçbir riski yoktur ve bu muayene düşük olasılığını arttırmaz.

Hastanın öyküsü durumun nedeni ve ciddiyeti hakkında bilgi vericidir. daha önceden dış Gebelik öyküsü olması, yardımcı üreme tekniklerinin uygulanmış olması gibi durumlarda dış Gebelik olmadığı mutlaka kanıtlanmalıdır.

Parça düşürme öyküsü varsa bu parçanın görülmesi yararlı olabilir. Hastalar çoğu zaman Gebelik ürünleri ile pıhtiyi ayırt etmekte zorlanırlar. Oysa Gebelik ürünlerinin saptanması tam ya da tam olmayan düşük ayrımının yapılmasında yararlı olabilir.

Ultrasonun maliyet ya da personel güçlüğü nedeni ile yaygın şekilde kullanılamadığı ülkelerde ki bunlara Amerika ve Kanada’da da dahildir öncelikle elle muayene yapılıp rahimin büyük olup olmadığının değerlendirilmesi önerilir. Bizdeki gibi ultrasonun çok yaygın olarak kullanıldığı ve teknisyenler değil doktorlar tarafından yapıldığı ülkelerde ise basit ve kısa bir inceleme ile tanı kolayca konabilir.

Yine kuzey amerika kökenli kaynaklarda 12 hafta civarındaki Gebeliklerde el dopleri ile bebek kalp atımlarının aranması önerilirken bizde buna gerek yoktur çünkü ultrason ile kalp atımlarının varlığı kolayca değerlendirilebilir.

Altta yatan kanama nedeni ne olursa olsun mutlaka spekülüm muayenesi yapılıp ek bir neden olup olmadığı incelenmelidir. Örneğin kanamaya neden olan durum bir ilişki sonrası vajinada küçük ya da büyük yırtıklar olabilir ve bu durum ancak muayene ile anlaşılabilir.

Nadiren de olsa vajina ya da rahim ağzı kökenli tümörler olabileceği de göz önünde tutulmalı ve vajinal muayene aşaması asla ve asla ihmal edilmemelidir.

Muayene sırasında rahim ağzının görüntüsü de tanı hakkında ipucu verir. Rahim ağzının kapalı olması düşük tehdidini düşündürürken açılmı bir rahim ağzı varlığında tam olmayan ya da kaçınılmaz düşük akla gelir.

Erken Gebelikte görülen kanamanın değerlendirilmesinde sadece ultrason ve kanda beta hcg incelemesinin yeterli olabileceğini ileri süren bir çalışma olsa da bu yaklaşım özellikle vajina ve serviks kaynaklı problemlerin gözden kaçmasına yol açabileceğinden genel kabul görmemiştir ancak yine de tanıda en büyük yardımcı transvajinal ultrasonografıdır

Gebeliğin herhangi bir döneminde yapılan transvajinal ultrasonografinin hiç bir zararı yoktur ve düşük, erken doğum gibi riskleri arrtırmaz.

Erken Gebelikde yapılan ultrason ayrıca mol Gebelik ya da kaybolan ikiz sendromu gibi nadir durumların tanınmasında da oldukça yararlıdır.

Laboratuvar testleri
Transvajinal ultrasonografi ile kalp atımlarının izlendiği bir Gebelik saptanması durumunda beta hcg ölçümü yapmanın hiçbir mantığı yoktur. Bu ancak ultrasın ile değerlendirmenin ve takibin mümkün olmadığı ilk 6 haftada kullanılabilecek bir yöntemdir. Bu dönemde azalan hcg değerleri bozulmuş bir rahim içi Gebelik ya da gerileyen bir dış Gebeliğin göstergesi olabilir ancak ikisinin ayrımını yapmaya yardımcı olmazken uygun bir şekilde artan değerler ise genelde normal rahim içi Gebeliği düşündürür.Olması gerekenden yavaş artan ya da hiç artmayan değerler ise daha çok dış Gebelik lehine yorumlanır.

Kanda diğer hormanların ölçümü ise herhangi bir yarar sağlamaz.

Tedavi yaklaşımları
Aşırı kan kaybetmiş, başdönmesi, baygınlık gibi yakınması olan kadınlarda ise mutlaka kan sayımı yapılmalı ve sonuca göre tedavi planlanmalıdır.

Kanamanın vajinal yırtık gibi Gebelik ile ilgisiz bir nedenden olmadığı durumlar haricinde Rh(-) kan grubuna sahip hastalarda mutlaka kan uyuşmazlığı iğnesi yapılmalıdır.

Aksi kanıtlanana kadar ağrı ve kanama şikayeti olan hastalar dış Gebelik olarak kabul edilmeli ve tedavi bu şekilde planlanmalıdır.

Genelde bHCG değeri 2000 İÜ/L düzeyine ulaştığında transvajinal ultrason ile Gebelik görülebilir. Görülmemesi ektopik (dış) Gebelik lehine olmakla birlikte %100 dış Gebeliği kanıtlamaz. Rahim içinde Gebelik kesesi görülmüş olsa bile özellikle Gebelik için yardımcı üreme teknikleri uygulanan kadınlarda heterotopik Gebelik olasılığı akıldan çıkartılmamalıdır.

Aşırı miktarda kanama olsa bile muaynede rahim ağzının kapalı olması ve ultrasonda bebeğe ait kalp atımlarının görülmesi düşük tehdidi olarak adlandırılır. Bu tür hastalarda 7-11 haftalar arasında kalp atımları var ise %90 düşük olmaz.

Rahim ile gelişmekte olan plasenta arasındaki damarlardan olan kanamalar genelde ultrason ile görünmez ancak bazen plasenta arkasında kan toplanması (hematom, şubkoriyonik hematom) saptanabilir ve bu durumda beklemek dışında yapılabilecek birşey yoktur.

Rahim ağzında açılma, kanama miktarında artma ve ağrı durumunda kaçınılmaz düşükten söz edilir. 12 Gebelik haftasından önce olan düşüklerde genelde içeride parça kalmaz ve komplet (tam) düşük olur. Böyle bir durumda takip yeterlidir. İçeride parça kalması durumunda genelde cerrahi müdahale ve kürtaj gerekir.

Gebelikte rahim ağzında yara olarak tabir edilen doku değişimi oldukça sık görülür ve bu doku oldukça kırılgandır. Cinsel ilişki sonrası kanayabilir ve bu kanama genelde kendiliğinden durur. Tedavi gerekmez.

Kanama ve Gebeliğin sonucu arasındaki ilişkiyi kısaca özetlemek gerekirse her 100 Gebeden yirmisinde 20. Gebelik haftasından önce kanama görülür ve bunlardan 12’sı düşük ile sonuçlanır. Şiddetli kanaması olan Gebelerin yarısı düşük yapar. bu şiddetli kanama 11. haftadan sonra görülürse düşük riksi %10 seviyesine geriler.

İlk Gebeliğinde kanama yaşayan kadınların takip eden Gebeliklerde de kanama yaşama olasılığı daha yüksektir.

Erken dönemde şiddetli kanama yaşayan kadınlarda erken doğum riski de artmaktadır.

 

İKİNCİ ve ÜÇÜNCÜ TRİMESTER KANAMALARI
Bu dönemde kanamalar nadir görülür ve genelde önemli bir durumun habercisidir.

Gebelik dışı nedenler ilk trimester kanamalarındaki vajinal yırtık polip gibi benzer nedenlerken Gebeliğe bağlı olanlar erken doğum, plasentanın önde olması gibi önemli bir soruna bağlı olarak ortaya çıkarlar.

Tanım olarak 20. Gebelik haftasından önce olan doğumlar düşük olarak adlandırılırlar ve değerledirilirken tıpkı ilk trimester kanamalarında olduğu gibi değerlendiriirler. Farklı olarak dış Gebelik riski yoktur.

Bu dönemde olan kanamalarda ağrının eşlik edip etmediği önemlidir. Ağrı varlığında plasentanın erken ayrılması söz konusu olabilir bve bu durum hem anne hem de bebeğin hayatını riske edebilir. Mutlaka ultrason ile Gebeliğin durumui değerlendirilmeli, vajinal ultrason ile de ragim ağzının durumu kontrol edilmelidir. Rahim azgı kısalmış bulunur ya da ultrasonda rahim ağzında açılma varlığından kuşkulanılır ise bu direkt muayene ile teyit edilmelidir. Transvajinal ultrason ayrıca plasenta previa yani önde gelen plasenta varlığını saptamada da en önemli tanı aracıdır.

Bu dönemde görülen kanamaların ayırıcı tanısında şu durumlar göz önüne alınmalıdır:

  • Düşük 20. haftadan önce
  • Rahim ağzı ya da vajina ile ilgili probemler
  • Rahim ağzı yetmezliği :
  • Plasentanın erken ayrılaması
  • Plasentanın rahim ağzını kapatması

20. haftadan sonra ise az miktarda olan kanama nişan adı verilen rahim ağzı tıkaçının atılmasına bağlı olabilir ve doğum başlamadan önce hatta bazen 3 gün öncesinden atılabilir.

20. haftadan sonra olan kanamaların neredeyse yarısında herhangi bir neden bulunamazken en sık karşılaşılan sorunlar plasenta previa ve plasentanın erken ayrılmasıdır. Ayrıca plasentaya giden damarların önde olması (vasa previa) durumunda da kanama olabilir ve bu durumda gelen kan annenin değil bebeğin kanıdır. Çok çok nadir olarak ise rahim yırtılması ve buna bağlı kanama olabilir ve bu durumda çok acil sezaryen gerekir.

Kısaca yeniden özetleyecek olursak
Erken dönemde tanı Gebelik haftası ve kanamanın şekline göre az çok hikayeden belli olur. Bu dönemde kanamanın 4 temel nedeni dış Gebelik, düşük, yerleşme (implantasyon) kanaması ve Gebelik dışı nedenler (vajina ya da rahim ağzı kökenli) olarak sayılabilir

Yaklaşımda en önemli amaç dış Gebelik olmadığının kanıtlanmasıdır.

İkinci ve üçüncü trimesterdaki kanamaların nedeni genelde rahim ağzı yetmezliği ve erken doğum riskidir. Transvajinal ultrasın ile plasenta previa olamdığı kanıtlanmadığı sürece elle muayene yapılmamalıdır.
Rh (-) kan grubuna sahip kadınlarda mutlaka kan uyuşmazlığına yönelik tedavi yapılmalıdır.

 

Subkoriyonik hematom

Gebe olduğunu öğrenen kadınların en büyük korkularından biri kanama yaşamaktır. Gerçekten de erken Gebeliklerin yaklaşık %25-50’sinde lekelenmeden adet kanaması şekline kadar değişik miktarlarda kanama görülebilmektedir.

Bu şekilde kanama yaşayan kadınların büyük kısmında ise ultrasonografide subkoriyonik kanama ya da diğer adı ile subkoriyonik hematom saptanır.

Subkoriyonik hematom nedir?
Canlı bir embryo varlığında ultrasonda en sık karşılaşılan patoloji olan subkoriyonik kanama, kabaca Gebelik kesesi ile rahim duvarı arasında bir nedenden dolayı kan birikmesi olarak tanımlanabilir.

Bulguları nelerdir?
Subkoriyonik kanamalar özellikle çok küçük olanlar genelde herhangi bir bulgu vermezler. En sık karşılaşılan bulgu vajinal lekelenme ya da kanamadır. Gebelik zarı ile rahim arasında biriken kan kendine yol bularak rahim ağzından dışarı sızabilir.
Pek çok subkoriyonik kanama herhangi bir yakınma olmaksızın yapılan rutin ultrason incelemeleri sırasında tesadüfen görülür.

Riskleri nelerdir?
Genellikle herhangi bir yakınma yaratmayan subkoriyonik hematomlar kendiliğinden herhangi bir soruna neden olmadan iyileşir ve kaybolur. Öte yandan bazı durumlarda kanama Gebelik zarının kısmen rahim duvarından ayrılmasına neden olarak düşük riski yaratabilir.

Bu nedenle Gebelikte kanama varlığında doktorunuz ile iletişime geçmeniz çok önemlidir ancak çoğu kanamanın herhangi bir sorun yaratmadan kendiliğinden iyileştiğinin yeniden hatırlatmakta yarar görüyorum.

Genel olarak hematomun büyüklüğü ve anne yaşı gibi faktörlere bağlı olarak düşük riskinin değişkenlik gösterdiği kabul edilir.

Gebelik kesesinin %30-4’ından fazlasının rahim duvarından ayrıldığı durumlarda düşük riski de artmaktadır.

Hematomun (kan pıhtısının) çapı Gebelik kesesinin çapının %50sinden fazla işe bu hematom büyük bir hematom olarak adlandırılır. Hematom çapı Gebelik kesesinin çapının %20-50’si ise orta, %20’sinden az ise küçük hematom söz konusudur.

Büyük hematom ya da 50 mililitreden fazla kan varlığında sonuç daha kötüdür.

Gebeliğin ilerleyen dönemlerine plasenta arkasına olan kanamalar ise ölü ve erken doğum riskinde artışa neden olurlar.

Nasıl tedavi edilir?
Subkoriyonik kanamanın bilinen belirli bir tedavisi yoktur. Hematom yok olana kadar aktivite ve cinsel ilişki kısıtlaması çoğu zaman yeterlidir.

Hematomun yok olduğu görülene kadar sık aralıklarla ultrason incelemesi ve anne adayının bebeğinin kalp atışlarını görmesi önemlidir.

Hematomlar genelde 1-2 hafta içinde kaybolurlar.

 

GEBELİK KOMPLIKASYONLARI

Amniyon sıvısının fazla olması

Amniyon sıvısı nedir?
Karınızıdaki bebeğiniz tüm GEBElik süresince etrafı zar ile çevrili bir kese içinde gelişimini sürdürür. Bu kesenin adı amniyon kesesidir. Amniyon kesesinin içi amniyon sıvısı adı verilen bir sıvı ile doludur. Bu sıvı GEBElik ve bebeğin gelişimi açısından son derece önemlidir. Bebeği dış etkenlere karşı korumasının yanı sıra kas ve sinir sistemi başta olmak üzere pek çok organ sisteminin gelişiminde rol oynar. Sıvının miktarı değişken olmakla birlikte GEBEliğinizin sonlarında genelde yarım litre kadar sıvı bebeği çevrelemektedir. Bu sıvı statik yani sabit bir sıvı olmayıp sürekli emilir ve yeniden yapılır. Amniyon sıvısının kaynağı temel olarak bebeğinizin akciğerleri ve böbrekleridir. Bebek bu sıvıyı yutar ve plasenta yardımıyla içeriği sizin dolaşımınıza geçer. Öte yandan bebeğinizin çıkardığı idrar amniyon sıvısının önemli bir kaynağıdır.

GEBElerin %7’sinde amniyon sıvısının miktarında normalden sapmalar gözlenir. Çok az ya da çok fazla sıvı olması bazı problemlerin belirtisi ya da sonucu olabilir.

Polihidramniyos nedir?
Amniyon sıvısının normalden fazla olması hidramniyos ya da polihidramniyos olarak adlandırılır. Sıvının 2 litreden fazla olması patolojiktir. Literatürde 15 litre amniyon sıvısı bildirilen olgular vardır.

 

Polihidramniyos nedenleri nelerdir?
Polihidramniyos anne ya da bebeğe bağlı nedenler ile ortaya çıkabilir. Anneden kaynaklanan en önemli neden şeker hastalığı yani diabettir. Bebekten kaynaklanan nedenler ise:

  • Sıvı geçişini kısıtlayan sindirim sistemi tıkanıklıkları
  • Merkezi sinir sistemi kaynaklı yutma bozuklukları
  • Yutma bozukluğuna neden olabilen kromozom anomalileri
  • İkizden ikize transfüzyon sendromu
  • Bebekte kalp yetmezliği
  • Konjenital enfeksiyonlar
  • Çoğu durumda altta yatan bir neden bulunamaz.

Polihidramniyosun etkileri nelerdir?
Fazla miktarda olan sıvı rahminiizn fazla gerilmesine ve zarların erken açılması ile erken doğum eylemine neden olabilir. Polihidramniyos aynı zamanda bebekte bazı anomalilerle birlikte olabileceğinden önemlidir. Sıvı fazlaysa zarlar açıldığında suyun aniden boşalması plasentanın zamanından önce ayrılmasına neden olabilir ya da kordon sarkabilir. Bebeğin kordonunun vajinaya sarkması bebek açısından son derece tehlikeli bir durumdur.

Belirtileri nelerdir?
Amniyon sıvısı fazla olduğunda hiçbir belirti olmayabilir ancak anne adaylarının en sık karşılaştığı yakınmalar şunlardır:

  • Rahimin hızlı büyümesi
  • Karında rahatsızlık ve gerginlik
  • Rahimde kasılmalar

Bu yakınmalar polihidramniyos dışında diğer tıbbi durumlarda da ortaya çıkabileceğinden varlığı halinde mutlaka doktorunuzu haberdar etmelisiniz.

Tanısı nasıl konur?
Polihidramniyos tanısı ultrason incelemesi ile konur. Ultrason aynı zamanda polihidramniyos nedeni olabilecek anomalilerin tanısında da önemlidir.

Tedavi
Polihidramniyosun tedavisi doktorunuzun genel sağlık durumunuz, bebeğinizin durumu, olayın şiddeti ve sizin görüşünüzü bir arada değerlendirmesinden sonra belirlenir. Tedavide:

  • Yakın takip ve sık ultrason incelemeleri
  • Bebeğinizin idrar miktarını azaltmaya yönelik ilaç tedavileri
  • Amniyon sıvısını azaltmak için amniyosentez
  • Doğum yani GEBEliğinizin sonlandırılması olabilir.

Tedavinin amacı anne adayını rahatlatmak ve Gebeliği devam ettirmektir.

Amniyon sıvısının azalması

Amniyon sıvısı nedir?
Karınızıdaki bebeğiniz tüm GEBElik süresince etrafı zar ile çevrili bir kese içinde gelişimini sürdürür. Bu kesenin adı amniyon kesesidir. Amniyon kesesinin içi amniyon sıvısı adı verilen bir sıvı ile doludur. Bu sıvı GEBElik ve bebeğin gelişimi açısından son derece önemlidir. Bebeği dış etkenlere karşı korumasının yanı sıra kas ve sinir sistemi başta olmak üzere pek çok organ sisteminin gelişiminde rol oynar. Sıvının miktarı değişken olmakla birlikte GEBEliğinizin sonlarında genelde yarım litre kadar sıvı bebeği çevrelemektedir. Bu sıvı statik yani sabit bir sıvı olmayıp sürekli emilir ve yeniden yapılır. Amniyon sıvısının kaynağı temel olarak bebeğinizin akciğerleri ve böbrekleridir. Bebek bu sıvıyı yutar ve plasenta yardımıyla içeriği sizin dolaşımınıza geçer. Öte yandan bebeğinizin çıkardığı idrar amniyon sıvısının önemli bir kaynağıdır.

GEBElerin %7’sinde amniyon sıvısının miktarında normalden sapmalar gözlenir. Çok az ya da çok fazla sıvı olması bazı problemlerin belirtisi ya da sonucu olabilir.

Oligohidramniyos nedir?
Amniyon sıvısının olması gerekenden daha az bulunmasına oligohidramniyos adı verilir.GEBEliklerin yaklaşık %4’ünde görülen bir problemdir. Maidda amniyon sıvısının 200 mililitreden az olması oligohidramniyos olarak adlandırılır.

Neler oligohidramniyosa neden olur?
Pek çok neden oligohidramniyosa yol açabilir. Genelde amniyon sıvı üretimini bozan ya da engelleyen durumlar altta yatan nedenlerdir.

  • Zarların erken açılması
  • Rahim içi gelişme geriliği
  • Miad aşımı
  • Böbrek ve idrar yolu anomalileri
  • İkizden ikize transfüzyon sendromu
  • Çoğu durumda altta yatan bir neden bulunamaz.

Oligohidramniyos neden önemlidir?
Amniyon sıvısı pekçok sistem için olduğu gibi bebeğinizin akciğer gelişimi için de önemlidir. Sıvının uzun süre az olması akciğerlerin yetersiz gelişimine neden olabilir. Ayrıca oligohidramniyosa yol açan problemler çok daha önemli olabilir. Öte yandan sıvı azaldığında bebek için hareket edecek alan da azalır. Kordon sıkışabilir ve bebek normal doğumu tolere edemeyebilir.

Belirtileri nelerdir?
Genelde oligohidramniyos herhangi bir bulgu vermez ve ultrasonda saptanır.Eğer sıvı kaçağı varsa bu önemli bir bulgudur. Tanı sadece ultrasonografi ile konur.Ultrasonografide amniyotik indeks adı verilen ölçümün 5’den az olması ya da en geniş amniyon sıvı cebinin uzunluğunun 1 santimetreden kısa olması tanı koydurucu bulgulardır.

Tedavisi

  • Yakın takip ve ultrason izlemi
  • Amniyoinfüzyon- Bazı durumlarda özel bir sıvı ince bir iğne yardımıyla amniyon kesesi içine verilebilir. Bu deneysel bir uygulamadır, rutin bir uygulama değildir.
  • Doğum. Bebeğin tehlikede olduğu durumlarda Gebelik yaşı uygun ise doğum düşünülebilir.
  • Literatürde anne adayının sıvı alımının arttırılmasının olumlu etkilerinin olabileceğine yönelik çalışmalar vardır.

 

Oligohidramniyos

Oligohidramniyos yani daha anlaşılır bir ifade ile bebeğin suyunun azalması, bebeğin içinde bulunduğu amniyotik sıvının Gebelik yaşına göre beklenilenden daha az olmasıdır. Tanı sadece ultrason incelemesi ile konabilir Tıbbı olarak bakıdığında herhangi bir ölçüm yapılmadan sadece azalmış olarak tanımlanabileceği gibi daha doğru bir yaklaşım ölçümler yaparak Amniyotik Fluid İndex (AFI) hesaplamaktır. Buna göre AFI 5 den az ise oligohidramniyos, AFI 5 ile 8 arasında ise sınırda oligohidromniyosdan soz edilir.

Bazı klinisyenler ise tek bir amniyon sıvı cebinin ölçümüne göre sıvının azalıp azalmadığına karar verirler. Buna göre ölçülen cebin uzunluğu 1-2 arasında ise azalmış sıvıdan, 1 cm’nin altında olması durumunda ise şiddetli oligohidromniyosdan söz edilir.

Bebeğin yeterli miktarda sıvı içinde olması çok önemlidir. Bu sıvı bebeğin normal bir şekilde hareket edebilmesi ve büyüyebilmesi için yeterli ve uygun bir ortam yaratmaktadır. Aynı zamanda bebek ve göbek kordonunu sıkışma ve dış etkenlere karşı koruma görevi vardır. Amniyon sıvısının azalması durumunda bebekte deformasyon, göbek kordonunda sıkışma ve hatta bebeğin ölmesi söz konusu olabilir.

Oligohidramniyos ne sıklıkta görülür?
Bildirilen görülme oranları tanı kriterleri, yüksek ya da düşük riskli popülasyon taramaları, ultrason yapılma sıklığı, Gebelik yaşı gibi pekçok kritere bağlıdır.

Bununla birlikte tek bebek içeren, herhangibir koplikasyon olmayan 3050 Gebeyi inceleyen bir çalışmada 40-41.6 Gebeli haftalıkları arasında AFI 5 den az olarak ölçülen ve bu şekilde tanı konulan oligohidramnios görülme sıklığı %11 olarak bildirilmiştir. Yani kabaca 40 haftadan sonra her 10 anne adayından birinin bebeğinin suyu kritik ölçüde azalmaktadır.

Amniyon sıvısı duragan bir sıvı degildir ve sürekli bir yapım ve emilim süreci içindedir. Bebeğin çişi, akciğerlerden yapılan ve emilen sıvı, bebeğin sıvıyı yutması hem amniyon miktarını belirleyen faktörlerdir. Bebekte ortaya çıkan ve bu döngüyü etkileyebilen her şey amniyon sıvı miktarını da etkileyebilir.

Örneğin bebeğin büyümesi yavaşlarsa kan dolaşımı böbreklerden diğer taraflara doğru çekilecek, bebeğin böbreğinde süzülen kan miktarı azalacak, bebek daha az idrar üretip yapacak ve sonuçta amniyon sıvısı azalacaktır.

Nedenleri
Oligohidramniyosa yol açan nedenler kabaca şunlardır:

Anneye bağlı nedenler

  1. Plasental yetmezliğe neden olabilen tıbbi durumlar (preeklampsi, kronik hipertansiyon, kollajen doku hastalıkları, böbrek hastalıkları, kan pıhtılaşma hastalıkları gibi)
  2. İlaçlar (bazı tansiyon ilaçları vb)

Plasentaya bağlı nedenler

  1. Abrubsiyon (plasentanın ayrılması)
  2. İkizden ikize transfüzyon sendromu
  3. Plazentada enfarktüs

Bebeğe bağlı nedenler

  1. Kromozom bozuklukları
  2. Konjenital anomaliler (özellikle idrar üretiminde azalmaya neden olanlar)
  3. Büyümenin yavaşlaması
  4. Bebeğin ölmesi
  5. Gün aşımı (beklenen doğum tarihinin geçmesi)
  6. Suyun gelmesi
  7. Nedeni açıklanamayan

Bu nedenler Gebeliğin sonuna yaklaşan anne adaylarını korkutmamalıdır çünkü son trimesterda islenen oligohidramniyos olgularında çoğu zaman altta yatan bir neden bulunamaz

Özellikle ilk trimesterda sıvının az görülmesi son derece nadirdir ve etkileri konusunda yeterli çalışma yoktur.

İkinci trimester ile birlikte bebek sıvıyı yutmaya ve çiş olarak çıkarmaya başlar. Bu döngüdeki problemler de altta yatan nedenleri oluşturur. Yapılan geniş serili bir çalışmada 13-24 haftalık Gebeliklerde sıvının azaldığı durumlarda %51 olguda bebekte anomali saptanmıştır.Olguların %34,ünde fark edilen ya da edilmeyen su kesesinin açılması mevcuttur. plasentanın ayrılması %7, fetal büyüme gerilii ise %5 olguda izlenirken %4 olguda herhangi bir neden bulunamamıştır.

Gebeliğin son 3 aylık döneminde ise çoğu zaman sebep ya suyun gelmesi ya ta plasental yetmezlik yani plasentanın görevini artık tam anlamı ile yapamamasıdır. Bunun yanı sıra Gebelik zehirlenmesi de denilen ve tansiyon yüksekliği ile seyreden preeklampsi olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır.

Bebeğin beklenilen doğum gününün geçmiş olması da bir risk faktörüdür ancak daha önce de belirttiğim gibi bu olguların çoğunda hiçbir neden bulunamaz.

Tanı
Oligohidramniyos tanısı ancak ultrason ile konur. Ölçüm ile ilgili değişik teknikler vardır. En sık kullanılanlar şunlardır

Tek en büyük sıvı cebinin ölçülmesi
İçinde göbek kordonu, fetal kol ve bacak olmayan tek bir sıvı cebinin uygun teknik ile ölçümüdür. Bu cebin yatay uzunluğu en az 1 cm olmalıdır. Ölçüm yatay değil dikey düzlemde yapılır.

– Cep 2 cm den az ise bu oligohidramniyos
– 2-8 cm ise normal
– 8 cm’den büyük ise artmış sıvı (polihidramniyos)

olarak yorumlanır

AFI (Amniyotic fluid index) tekniği
Bu teknikte rahim sag sol ve üst alt olarak 4 kadrana ayrılır ve içinde göbek kordonu ve bebeğe ait kol ve bacak olmayan en büyük cep dikey olarak ölçüldüten sonra bu 4 ölçüm toplamı değerlendirilir. Buna göre

– Oligohydramnios – AFI ≤5 cm
– Normal – AFI >5 cm and – Polyhydramnios – AFI ≥24 cm

olarak kabul edilir.

Oligihidramaniyos varlığında yaklaşım

Anne adayında geniş bir öykü alınmalı ve buna neden olabilecek tüm ilaç kullanımı gibi faktörler değerlendirilmelidir. Benzer şekilde ayrıntılı bir ultrason incelemesi yapılarak bebekte herhangi görünen bir anomali varlığı araştırılmalıdır. Zarların erken açılması ve sıvı kaçağından kuşkulanılan durumlarda buna yönelik incelemeler ihmal edilmemelidir.

Tedavi

Oligohidramniyosun bilinen ve kesin kabul görmüş bir tedavisi yoktur. Amniyoinfüzyon adı verilen ve dışarıdan kese içine sıvı verilmesi olan teknik deneysel olarak bazı hastalarda kullanılabilir. Annenin sıvı alımını arttırması amniyon sıvı miktarında bir miktar geçiçi artış sağlayabilir.

Yapılan bir çalışmada oligohidromniyosu olan ve olmayan kadınlara 2 saat içinde yaklaşık 2 litre su içirilerek ölçümler takrarlanmış. Amniyon sıvısı azalmış kadınlarda AFI artarken normal kadınlarda bir değişim gösterilememiş. Buna göre herhangi bir amniyon sıvı sorunu olmayan kadınların sıvı azalmasın diye fazladan su içmelerine gerek yok ancak genel sağlık kuralları gereği bol su içmek gerektiğini de hatırlatmakta yarar görüyorum.

Oligohidramniyos varlığında yaklaşım Gebelik yaşı ve durumun süresine göre değişir. Son dönemlerde ve gün aşımı varlığında Gebeliğin biran önce sonlandırılıp sonlandırılmaması konusu hala daha tartışmalıdır.

 

Rahim içi gelişme geriliği

Rahim içi gelişme geriliği (Intrauterine growth retardation, IUGR) anne karnındaki bebeğin Gebeliğn yaşına göre olması gerekenden küçük olduğu anlamına gelir.

  • Dengeli beslenmeyen ve genel sağlık durumu kötü olan
  • Çok genç yaşta olan
  • Sigara içen
  • Gebe kalmadan önce kiloso çok az olan
  • Daha önceki Gebeliklerinde düşşük doğum ağırlıklı bebek doğurmuş olan
  • Düzenli olarak madde yada belirli ilaçları kullanan

kadınlar IUGR için aday kişilerdir. Ayrıca yüksek tansiyon, böbrek hastalığı, diabet, kalp hastalıkları, otoimmun hastalık adı verilen bağışıklık sistemi hastalıkları, plasenta yetmezliği, bebeği etkileyen bazı enfeksiyonlar, konjenital anomaliler ve genetik hastalıklar bebeğin rahim içinde gelişmesine engel olabilir.

Teşhis
Rutin muayeneler esnasında rahimin olması gerekenden küçük olarak saptanması ve/veya ultrasonografide bebeğin yaşına göre olması gerekenden daha hafif ve küçük olması ile konur. Bebeğin yapılan ölçümleri normal değerlerin alt ve üst sınırları arasında olmalıdır. IUGR simetrik ya da asimetrik olabilir. Simetrik IUGR’da kronik patolojiye bağlı olarak bebeğin kilosuda dahil tüm ölçümleri olması gerekenden düşüktür. Asimetrik IUGR ise genelde Gebeliğin son dönemlerinde aniden ortaya çıkan yüksek tansiyon veya diabet gibi hastalıklar neticesinde bebeğin yağ depolarının azalmasıdır. Bu durumda bebeğin baş ve bacak boyu normal ancak karın çevresi ve kilosu normalden azdır.

Gerçekte IUGR tanısı koymak son derece zordur. Özelikle ölşüm hatalarından kaynaklanan sorunlar hatalı olarak IUGR tanısı koydurabilir. Son adet tarihinin doğru olarak bilinmemesi, daha önceden rutin kontrollerin olmaması aslınad normal olan bir Gebeliğin IUGR olarak teşhis edilmesine neden olabilir. Bu nedenle IUGR tanısı koyarken ultrasonografide bebeğin baş çevresi, baş çapı, karın çevresi ve uyluk kemiği ölçümleri bir arada değerlendirilir. Bu ölçümlerin olması gerekenden 2 hafta geride olması IUGR tanısını güçlendirir. Takiplerde bu gerilik artarak devam ediyor ise tanı büyük olasılıkla kesinlik kazanır. Bazen de bebeğin ailesel yapısı nedeni ile küçük olması hatalı olarak IUGR olarak yorumlanabilir.

IUGR ve riskli Gebeliklerde oldukça yardımcı bir tanı yöntemide halk arasında renkli ultrason olarak da bilinen doppler ultrasonografidir. Burada bebeğe giden damarlardaki kan akımları değerlendirlir.

Tedavi
Rahim içi gelişme geriliğinden şüphelenildiği durumlarda ilk önce rahimin boyu ölçülür ve bebeğin büyüklüğü tahmin edilir. Ultrason incelemesi ile bebeğin ölçümleri yapılır. Eğer IUGR şüphesi kuvvetli ise Gebeye yatak istirahati, sigarayı bırakması, ve dietini düzenlemesi önerilir. Olası bir enfeksiyon açısından incelemeler yapılır.Haftada 1 ya da 2 kez NST yapılır.

Bebeğin kalp atımlarının bozulması ve 2-3 hafta süreyle büyümenin duraklaması bebeğin ciddi tehlike altında olduğunun belirtisidir.Böyle bir durumda durum değerlendirmesi yapılarak Gebeliğin sonlandırılmasının bebek için yaşam şansını yükselteceği sonucuna varılırsa sezaryene karar verilebilir. IUGR’da bebeği beklliyen tehlikeler şunlardır:

  • Oksijen yetersizliği
  • Kan şekerinde düşme
  • Kan kalsiyum düzeyinde düşme
  • Bilirubin düzeyinde artış ve sarılık
  • Fetal distres
  • Bebek ölümü

Gelişme geriliğine neden olan faktörler her zaman tam anlamı ile kontrol edilemeyebilir. Ancak yine de konrtol edilebilen faktörlere dikkat edilmelidir. Annenin dengeli beslenmesi, sigara kullanmaması, stres yaratacak olaylardan kaçınması, düzenli egzersiz yapması, düzenli uyku uyuması ve dinlenmesi son derece önemlidir.

Ayrıca herhangi bir şikayet olmasa bile düzenli olarak kontrollere gidilmesi olayın erken dönemde tanınması ve önlem alınmasına yardımcı olabilir.

 

Fetal gelişme kısıtlılığı

Fetal gelişme kısıtlılığı ya da daha eski tabiri ile rahim içi gelişme geriliği genetik ya da çevresel faktörler nedeni ile bebeğin büyüme hızını ve potansiyelini tam olarak yakalayamadığı durumları ifade etmek için kullanılır. Bebeğe, plasentaya ya da anneye ait nedenler sonucu ortaya çıkar ancak çoğu zaman bu üç faktör bir arada etkilidir ve altta yatan nedeni bulmak mümkün değildir.

Nedenleri
Genetik nedenler
Yapılan çalışmalar bebeklerin doğum ağırlıklarındaki büyük farklılığın altında yatan sebebin %30-50 oranında genetik nedenlere bağlı olduğunu ortaya koymuş. Her iki tarafın da etkisi olmakla birlikte bebeğin doğum ağırlığına annenin etkisi babadan daha fazla. GKC ve HNF1beta adı verilen genlerin düşük doğum ağırlığı ile ilişkili olduğu bulunmuş.

Düşük doğum ağırlığı aynı zamanda anne babanın öyküsüne de bağlı. Kendileri küçük doğmuş olan kadınların bebeklerinin de düşük doğum ağırlıklı olma olasılığı 2 kat fazla. Benzer şekilde ilk bebeği düşük doğum ağırlıklı olan bir kadının ikinci bebeğinde de aynı durumun olma olasılığı yüksek.

Karyotip bozukluğu yani kromozom anomalileri tüm fetal gelişme kısıtlılığı nedenlerinin %20’sini oluşturuyor. Bunlar arasında en fazla görülenler trizomi 18 ve 13

Doğumsal (konjenital) anomaliler: Büyük ya da birden fazla doğumsal anomali varlığı bebeğin sağlıklı bir şekilde büyümesinin önünde engel oluşturabilir ancak bu anomaliler tüm fetal gelişme kısıtlılığı olgularının %1-2’sinden sorumludur.

Çoğul Gebelikler: Rahim içinde büyüyen bebek sayısı, tek ya da çift yumurta olması, tek ya da çift plasenta olması fetal gelişim üzerinde direkt etkiye sahiptir.

Çoğul Gebeliklerde fetal büyümenin geri kalmasının nedeni tam açık değildir ancak çevrenin her iki bebeğin gereksinimlerini karşılamada yetersiz kaldığı düşünülmektedir. Ayrıca çoğul Gebeliklerde Gebeliğe bağlı komplikasyonların da daha fazla görülmesi başka bir risk faktörüdür.

Enfeksiyon: Gebeliğin ilk 3 aylık döneminde geçirilen enfeksiyonlar takip eden dönemde bebeğin gelişimini direk olarak etkiler ancak tüm fetal gelişme kısıtlılığı olguları incelendiğinde bu durumun %5’den daha az izlendiği görülmektedir.

Kızamıkçık, toksoplazma, cytomegalo virüs (CMV), sıtma, frengi, herpes gibi mikroorganizmalar bebeğe geçebilirler ve hücre ölümü, dolaşım yetersizliği gibi faktörler ile bebeğin büyüme ve gelişmesini olumsuz yönde etkileyebilirler.

Gelişmiş ülkelerde fetal gelişme kısıtlılığı açısından en sık görülen viral etken CMV’dir.

Bakterilerin rolü son derece sınırlıdır.

Plasental nedenler
Pek çok fetal gelişme kısıtlılığı olgusunda özellikle tekrarlayan olgular iskemik plasental hastalıklar yani plasentanın yeteri kadar kanlanıp beslenememesi nedeni ile görülmektedir. Bu tanım klinik olarak preeklampsi, fetal gelişme kısıtlılığı, plasentanın erken ayrılması gibi bulguları ifade etmek için kullanılır.

Bebeğin besin ve oksijen gereksinimi ile plasentadan gelen maddeler arasındaki uyumsuzluk fetal büyümenin bozulmasına neden olur. Aslında hayvanlarda yapılan deneylerde plasenta kapasitesinin gereksinimden çok çok daha fazla olduğu gösterilmiştir.

Örneğin koyunlarda plasentanın yaklaşık yarısı çıkarılmadan fetal büyümede değişiklik izlenmez.

Buna karşılık insan bebeği plasental kitleye çok daha fazla bağımlıdır ve gelişme kısıtlılığı olan bebeklerin plasentası normallere göre yaklaşık %24 daha küçük bulunmuştur. Ancak plasenta fonksiyonel kapasitesi sadece plasenta ağırlığı ve çapına göre değerlendirilemez.

Plasentanın kendi damarlarında anormallik, kısmı alanlarda rahim duvarından ayrılma annede madde veya alkol kullanımı gibi etkenler de fetal gelişimi etkileyebilir.

Bunun yanı sıra göbek kordonu içinde iki yerine tek atardamar olması da zaman zaman küçük bebeğe neden olmaktadır.

Bazı olgularda bebek tamamen normal olmakla birlikte plasentada kromozom bozukluğu izlenebilir. Confined placental mozaisism (CPM) adı verilen bu durumun nedeni açıklanamayan gelişme bozukluklarının yaklaşık %10’undan sorumlu olduğunu düşündürmektedir. Eldeki veriler bu durumun bebekte bir soruna neden olmadığını düşündürmektedir.

Anneye bağlı nedenler
Rahimden plazantaya doğru olan kan akımında azalmaya neden olan bozukluklar
Rahim ve bebeğin eşi arasındaki kan akımı gelişimsel bozukluklar sonradan ortaya çıkan tıkanıklık yada damar yapısındaki problemler nedeniyle azalabilir.

Annedeki yüksek tansiyon böbrek yetmezliği şeker hastalığı gibi tıbbi nedenler ya da preklampsi gibi durumlar anne ile bebek arasındaki kan ve oksijen alışverişini bozarak bebekte büyüme geriliğine neden olabilir.

GEBElik öncesinde annenin kilosu ya da Gebelik sırasında az kilo alımı: Annenin Gebelik esnasında az kilo alması bebeğin kilosunda en fazla %10 civarında bir oynamaya neden olur yani çok önemli bir faktör değildir ancak anne adayı GEBEliği sırasında çok fazla ve uzun süreli aç kalırsa bir başka deyişle beslenme bozukluğu yaşayacak kadar aç kalırsa, bu durum bebeğin kilosunu ve büyümesini etkileyebilir.

Örneğin ikinci Dünya Savaşı sırasında Hollanda’da anne adaylarının günlük kalori alımı 450 ila 750 kaloriye kadar düştüğünde bebeklerin doğum ağırlığı yaklaşık 250 gr daha az olarak saptanmış.

Benzer şekilde yine aynı dönemde Rusya’da Alman işgali esnasında GEBE kadınların günlük kalori alımı yaklaşık 300 kaloriye kadar düşmüş ve bu kaloriler genelde protein değil karbonhidrat ağırlıklıymış bu şiddetli açlık durumunun sonucu olarak ortalama bebek doğum kilolarında yaklaşık 500 g azalma saptanmış

GEBE kalmadan önce ideal kilosunun altında olan kadınların GEBEliklerinin sonunda 2500 g’dan gramdan ufak bebek doğurma olasılığı daha fazladır.

Çolyak hastalığı olan kadınlarda da besinlerin düzgün emilememesi nedeniyle düşük doğum ağırlıklı bebeklere rastlanabilir.

Hipoksemi. Hipoksemi yani değişik akciğer kalp hastalıkları yada şiddetli annemiye bağlı kanda taşınan oksijen miktarının azalması durumu bebeğin gelişimini olumsuz yönde etkiliyebilir. Doğuştan kalp hastalığı olan 96 Gebe kadının incelendiği bir çalışmada bu kadınların zamanında doğan bebeklerin bebeklerinin genel popülayona göre anlamlı oranda küçük olduğu saptanmış.

Hamatolojik ve bağışıklık sitemi ile ilgili sorunlar: Orak hücreli anemi gibi hastalıklar yada antifosfolipd sendrom gibi bağışıklık sistemi hastalıkları plasenta ile bebek arasındaki kan akımını bozarak büyüme sorunlarına neden olabilirler.

Sigara ve madde kullanımı: Tütün ve tütün ürünleri ile kokain ya da narkotik gibi yasa dışı uyuşturucu kulllanımı direk hücreler üzerinde ölümcül etki ile ya da bu hücrelerin beslenmesini bozarak bebekte gelişme geriliğine neden olurlar.

Sigara özellikle Gebeliğin son 3 aylık döneminde bebeğin büyümesi üzerinde çok büyük etkiye sahiptir. Gebeliğin son trimesterinda sigara kullanmayı bırakan annelerin bebeklerinin doğum ağrılıkları hiç sigara kullanmayanlar ile benzerdir.

Pasif sigara içiciliğinin bebeğin doğum kilosu üzerine olan etkilerini araştıran pekçok çalışma mevcuttur.Bu çalışmalar Gebelikleri süresince sigara içilen ortamlarda bulunan ve dumanı solumak zorunda kalan kadınların bebeklerinin düşük doğum ağırlıklı olma riskinin fazla olduğunu ortaya koymuştur.

Üreme çağının uçlarında olan yani çok genç ya da çok yaşlı anne adaylarının bebeklerinde gelişme kısıtlılığı görülme riski daha fazladır.

İki Gebelik arasının kısa olduğu durumlarda da risk artmış olarak bulunmaktadır.

 

Zarların erken açılması

Normalde Gebelik ürünü bir zar tabakası tarafından kaplanalan bir kese içinde bulunur. Bu keseye amniyon kesesi, çevreleyen zara amniyon zarı, içindeki sıvıya da amniyon mayii adı verilir.

Amniyon kesesinin ve sıvısının sağlıklı bir Gebelik ve bebek gelişimi için büyük önemi vardır. Bu kese gelişen bebeği dış etkenlere karşı korur, içerdiği sıvı bebeğin rahat hareket etmesine olanak sağladığından kas gelişimine yardımcı olur, bebeğin sabit sıcaklıkta bulunmasını sağlar, travmalara karşı yumuşak bir yastık görevi görür.

Doğum sancılarının başlamasından sonra rahim ağzı tam açık oluğunda yani 10 cm. açıldığında amniyon kesesi patlar ve doğum gerçekleşir. Kesenin doğum sancıları başlamadan önce açılmasına erken membran rüptürü (EMR) adı verilir. Halk arasında “suları geldi” deyimi bu olayı anlatmak için kullanılır. Kesenin sancılar başladıklatan sonra, ancak rahim açıklığı 10 cm olmadan önce açılmasına ise vakitsiz membran rüptürü adı verilir.Bu durum klinik olarak bir öneme sahip değildir.

Tüm Gebeliklerin yaklaşık %10’unda görülen erken membran rüptürünün nedeni bazı hallerde saptanamaz. En sık suçlanan nedenler enfeksiyonlardır. Özellikle idrar yolu enfeksiyonu ve vajinal enfeksiyonlar buna neden olabilir. Ayrıca rahim hacminin aşırı arttığı polihidramniyos, çoğul Gebelik gibi durumlarda ya da rahime ait şekil bozukluklarında da görülebilir.

Annenin beslenme bozukluğu, düşük sosyoekonomik düzey, karına gelen direk travmalar, cinsel ilişki gibi faktörler de EMR’nin muhtemel sebepleri arasındadır.

Anne adayları genelde zarların yırtıldığını aniden sıvı boşalması şeklinde fark ederler, bazı durumlarda zar rahimin üst kısımlarından yırtıldığında az miktarda idrar kaçırır tarzda hafif akıntılar olabilir. Bu tür şikayetler ile gelen Gebelerde yapılan vajinal muayenede rahim ağzından sıvı kaçağının görülmesi ile tanı konur. Az miktarda akıntı varsa emin olmak için gelen sıvının asitlik derecesine bakılarak teşhise gidilir. Ayrıca ultrasonografide amniyon sıvısının azalmış olması tanıya yardımcıdır.

Vakaların %60-80 inde sular geldikten sonra 24 saat içinde doğum sancıları başlar. Bu nedenle EMR erken doğum tehdidinin önemli bir sebebidir.Bu mekanizmaya göre normal doğum olarak takip edilen Gebelerde bazı hallerde doktor doğumu hızlandırmak için amniyon kesesini suni olarak açabilir.Zarlar açıldığında dış dünya ile temas sağlayan Gebelik ürünü enfeksiyonlara açık hale gelir.Bu durum anne ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilecek sonuçlar doğurabilir.

Yine bu hastalar abruptio plasenta açısından risk altındadır. Bebek açısından bakıldığında ise kordon vajinadan dışarı sarkabilir. Bu oldukça tehlikeli ve acil sezaryen geerktiren bir durumdur. Küçük Gebeliklerde eğer bebekte bir duruş bozukluğu var ise bebeğin kolu dışarı sarkabilir. Sularının gelmesi yakınması ile müracaat eden bir Gebede ilk planda hasta değerlendirilir ve tanı kesinleştirilir. Eğer sular tamamen boşalmış ise ve Gebelik yaşı müsait ise 24 saat kadar beklenebilir. 34-36 haftadan küçük Gebeliklerde bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedaviler uygulanır.

24 saat içinde sancılar başlamaz ise antibiyotik tedavisine başlanır ve doğumun başlatılması maksadı ile suni sancı verilir. Yukarıdan ve küçük bir alandan yırtık ve sıvı kaybı varsa uygun önlemler ile hastane şartlarında akıntı kesilene kadar beklenir. Bu zaman zarfında bünye meydana gelen bu açıklığı onarır ve amniyon mayii sürekli yapılan bir madde olduğundan eksik kısa sürede telafi edilir. Tedavide en önemli unsur antibiyotik ile enfeksiyonun önlenmesidir.

 

Erken Doğum

Uzun zamandır vaktinden önce doğan bebekler prematur olarak adlandırılırdı. Ancak son zamanlarda bu eğilim değişmektedir. Maturite yaşı değil fonksiyonu belirtmektedir. Bu nedenle vaktinden önce doğan bir bebek fonksiyonları normal ise prematür olmayabilir.

Tanım olarak bakıldığında erken doğum ya da preterm doğum 37 Gebelik haftasının tamamlanmasından önce dünyaya gelen bebeği tarif eder.Doğum sancılarının başlaması ise erken doğum tehdidi olarak adlandırılır. Erken doğumlar tüm doğumların yaklaşık %9-10’unu oluşturur.

Nedenler & Risk Faktörleri
Tıp alanında son zamanlarda yaşanan başdöndürücü gelişmelere rağmen hala daha doğumun nasıl ve hangi etkenlerle başladığı tam olarak açıklanamamıştır. Normal doğumu başlatan etkenler vaktinden önce faaliyete geçerlerse doğal olarak bu erken doğum tehdidine neden olacaktır. Erken doğumun sebepleri arasında suçlanan bazı etkenler vardır. Bunların başında enfeksiyonlar gelir.

Özellikle Gebeliğin son dönemlerinde görülen idrar yolu enfeksiyonları ya da vajinal enfeksiyonlar salgıladıkları bazı maddeler ile doğum eylemini başlatabilirler. Yine bu tür enfeksiyonlar sonucu açığa çıkan bu maddeler amniyon zarının direncini düşürerek bu zarın vaktinden önce yırtılmasına yol açabilir. Zarların doğum eylemi başlamadan açılmasına Erken Membran Rüptürü adı verilir.

Zarların açılması erken doğumların önemli bir nedenidir. Erken doğum tehdidinde suçlanan bir diğer faktör de çoğul Gebeliklerdir. Burada rahim fazla miktarda gerildiğinden sancılar erken başlıyor olabilir. Polihidramniyos vakalarında da benzer mekanizma ile doğum vaktinden önce gerçekleşebilir.

Çift gözlü rahim gibi doğumsal rahim anomalileri geç düşüklerin ve erken doğumların bir başka nedenidir. Ancak bu tür bir şekil bozukluğu olan her kadın erken doğum yapacak diye bir kural yoktur. Bu hastalarda sadece risk artmıştır.

Uterus myomları rahim içerisindeki hacimi azaltarak erken doğum sancılarını başlatabilir.

Gebeliğin son dönemlerinde ortaya çıkan ve yüksek tansiyon, idrarda protein kaybı, genel ödem ile kendini belli eden preeklempsi vakalarında ve plasentanın erken ayrıldığı abrubtio durumlarında da erken doğum normalden daha fazla görülür. Annede Gebelikte ortaya çıkan ya da Gebelikten önce var olan kansızlık (anemi)de erken doğumların özellikle ülkemizde önemli bir nedenidir.Yine düşük sosyoekonomik düzeydeki hastalarda erken doğum daha fazla görülür.

Önceden birden fazla geç düşük veya erken doğum öyküsünün bulunması da risk faktörleri arasında sayılır.

Erken doğuma yol açan nedenlerden en önlenebilir olanı sigara kullanımıdır. Erken doğum sigara kullanan anne adaylarını bekleyen önemli tehlikelerden birisidir.

Bazı hallerde ise doğum eylemi ve erken doğum kendiliğinden değil, doktor kararı ve müdahalesi ile gerçekleştirilir. Anne adayının hayatının tehlikede olduğu ve Gebeliğin bu tehlikeyi arttırdığı durumlarda anne adayının hayatını kurtarmak amacı ile bir erken doğum söz konusu olabilir. Bu doğum sezaryen veya suni sancı verilerek normal doğum şeklinde olabilir.

Benzer şekilde bebeğin anne karnında durmasının içinde bulunduğu sıkıntıyı arttırabileceği ve bebeğin kaybedilme riskinin yüksek olduğu durumlarda da yine erken doğuma karar verilebilir.

Belirtileri
Doğumun olabilmesi için rahimde kasılma olması ve bu kasılmaların rahim ağzını açacak kadar şiddetli ve sürekli olması gerekir.Ancak her kasılma ağrı olarak hissedilmeyebilir. Genelde belde ve kasıklarda adet sancısına benzer ağrılar hissedilebilir. Kişi bunu karnında bir sertleşme olarak algılar.

Yine halk arasında Nişan adı verilen sümüğümsü bir tıkacın gelmesi ya da normalden fazla sulu bir akıntı olması erken doğum tehdidini düşündürür. İstirahat ile geçmeyen bu tür sancılar olduğunda vakit kaybetmeden hekim ile temasa geçmek son derece önemlidir.

Bebek aşağıya doğru bastırıyor gibi bir his genelde erken doğum tehdidi altındaki pek çok kadında görülür.

  • Erken doğum belirtileri varlığında ne yapılmalıdır
    Belirtiler başladığında ne yaptığınızı hatırlamaya çalışın
  • Yaptığınız işi bırakın
  • Bir saat sol yanınıza dönerek yatın
  • 2-3 bardak sıvı için 1 saat içinde belirtilerde gerileme olmaz ise doktorunuza haber verin

Tanı 
Tanı vajinal muayenede rahim açıklığının saptanması, suların geldiğinin tespit edilmesi ve NST’de rahim kasılmalarının görülmesi ile konur. Erken doğumdan şüphelenildiğinde ilk yapılacak iş vajinal muayene ile rahim ağzında bir açıklık olup olmadığının saptanmasıdır. Aynı esnada zarların yırtılıp yırtılmadığıda kontrol edilmeli eğer emin olunamıyor ise turnusol kağıdı koyarak takip edilmelidir.

Daha sonra ultrasonografi ile bebeğin durumu değerlendirilir.

Eğer rahim açıklığı 4 santim ya da daha fazla ise erken doğumu 24-48 saatten daha fazla geciktirmek çoğu zaman mümkün olmamaktadır.

Tedavi
Tanı konduktan sonra tedavi tıbbi olarak yapılır. Çok şiddetli durumlarda hastaneye yatırılarak damardan verilen ilaçlar yardımı ile kasılmalar durdurulmaya çalışılır. Bu sağlandığı taktirde daha sonra ağızdan alınan ya da fitil şeklinde kullanılan ilaçlar ile idame sağlanmaya çalışılır. Bu tedaviye tokoliz adı verilir.Kasılmalar çok şiddetli değilse ve açıklık 4 santimetreden daha az ise ağızdan kullanılan ilaçlar denenebilir.

Gebeliğin devam etmesinin anne ya da bebeğin hayatını tehlikeye atacağının düşünüldüğü durumlarda tokoliz uygulanmaz.

Bazı yazarlara göre 34 haftadan sonra tokoliz uygulanması gereksizdir.

Bu arada eğer saptanabiliyorsa doğum eylemini başlatan sebepler usulunce tedavi edilir.

Tokoliz masum bir tedavi değildir. Anne adayı açısından ciddi yan etkileri olabilir. Kullanılan her grup ilaç farklı yan etkilere sahiptir bu nedenle erken doğum tehdidi tanısının dikkatli konulması, eğer bebek gelişimini büyük ölçüde tamamlamış ise 37 haftadan küçük de olsa eylemin normal seyrine bırakılması önerilebilir.

BEBEĞİ DEĞERLENDİREN TESTLER

Amniyosentez

Amniyosentez nedir?
Bebeğiniz tüm GEBEliğiniz süresince amniyon kesesi adı verilen bir kese içinde gelişimini sürdürür. Bu kesenin içi amniyon sıvısı adı verilen bir sıvı ile doludur. Amniyon sıvısı statik bir sıvı olmayıp sürekli emilim ve yapım halinde bulunur. Sıvının ana kaynağı bebeğin akciğerleri ve boşaltım sistemidir. Bu sıvı aynı zamanda bebekten dökülen hücreleri de içerir. Bu hücreler bebeğinizin tüm hücreleri ile aynı genetik yapıya sahip olduklarından incelenmeleri bebeğinizin genetik durumu hakkında bilgi verir.

Amniyosentez bebeğinizin içinde yüzdüğü amniyon sıvısından ince bir iğne yardımıyla örnek alınması demektir. En sık uygulanan anne karnında tanı yöntemlerinden birisidir. İlk kez 1882 yılında fazla olan amniyon sıvısının miktarını azaltmak için uygulanmıştır. Daha sonraları ise kan uyuşmazlığı olan çiftlerde bebeğin etkilenme derecesini saptamak için ya da erken doğum tehditi olgularında bebeğin akciğer olgunlaşmasının yeterli olup olmadığını değerlendirmek amacıyla kullanım alanı bulmuştur. Günümüzde ise başta bebekteki bazı doğum defektlerini ve genetik bozuklukları saptamak olmak üzere pek çok nedenle Gebeliğin ikinci trimester’ında uygulanan bir testtir. Tıp alanında ve Gebelik takibinde pek çok modern gelişme lmasına rağmen amniyosentez hala daha en yeterli bilgiyi sağlayan altın değerinde bir testtir.

Amniyosentezin en sık uygulanan prenatal test olduğunu belirtmiştik. Koriyonik villus örneklemesi (CVS) gibi diğer bazı testler ise doğumsal anomalilerin pek çoğunu saptamakla birlikte amniyosentez kadar etkili değillerdir. CVS Gebeliğin daha erken döneminde yapılmakla birlikte amniyosenteze göre daha yüksek oranda düşük ve başka komplikasyon riskleri taşır. Bazı araştırmalar CVS sonrası çok düşük oranda el ve ayak parmaklarında doğum anomalilerine rastlanabildiğini ileri sürmektedirler.

Bebeklerin bir kısmı çeşitli anomaliler ile doğarlar. Bunlardan bazıları yaşam ile bağdaşmazken bazıları hayati olmamakla birlikte bireyin ve çevresinin hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyebilir. Bu gruba en güzel örnek down sedromudur.

Amniyosentez ve diğer tüm prenatal testlerin (anne karnında teşhise yönelik testler) amacı özellikle tedavi olanağı olmayan genetik hastalıklar başta olmak üzere bu hastalıkları ve anomalileri mümkün olduğunca erken dönemde saptamak, anne baba adaylarına hastalık ve bebeğin dünyaya geldikten sonraki olası durumu hakkında bilgi vermek ve yine onların kararı ve onayıyla mümkün olduğunca erken dönemde Gebeliğin sonlandırılmasını sağlamaktır. Bazı anne baba adayları Down sendromu gibi yaşam ile bağdaşan anomalilerin varlığında GEBEliği devam ettirme yönünde karar verebilirler. Bu tamemen çiftlerin seçimi olup yasal ya da vicdani hiçbir zorlama mevcut değildir. Benzer şekilde amniyosentez yapılıp yapılmaması kararı da yine yalnizc çifte aittir. Doktorunuz sizi amniyosenteze zorlamaz, sadece önerir.

Amniyosentez kimlere önerilir?
Amniyosentez hem invazif bir girişim olduğu için hem de az da olsa düşük riski taşıdığı için rutin olarak her GEBE kadına önerilmez. Kromozomal ya da genetik doğum defekti ya da bazı malformasyonlar açısından yüksek risk altında olduğu saptanan kadınlrda önerilen bir testtir. Genel olarak amniyosentez önerilmesi gereken durumlar şunlarıdır:

  • Pozitif öykü: Daha önceki bir GEBElik genetik bir sorun nedeni ile sonlandırıldıysa ya da nöral tüp defekti, spina bifida gibi doğum defektli bir bebek öyküsü varsa sonraki GEBEliklerde amniyosentez önerilir.
  • Bilinen genetik hastalık varlığı: Anne ya da baba adayında, ya da yakın akrabalarında bilinen genetik bir hastalık varsa amniyosentez önerilir. Bazı metabolik hastalıklar kalıtsal geçiş gösterir. Anne ya da babada hastalık olmamasına karşın bunlar taşıyıcı olabilirler ve sorunu bebeklerine aktarabililirler. Her iki ebeveyneden de hastalıklı gen geldiğinde bebekte hastalık ortaya çıkar. Bu gibi duruların araştırılmasında amniyosentez yararlı olabilir. Akdeniz anemisi gibi hastalıklar ise bazı bölgelerde çok sık görülür. Bu gibi durumların varlığında da amniyosentez bebeğin hastalık taşıyıp taşımadığını anlamak için yararlı olabilir. Bir diğer konu da akraba evlilikleridir. Akraba evliliklerinde çiftin her ikisinin de taşıyıcı olma olasılıkları normal topluma göre daha yüksek olduğundan bbekte hastalık görülme riski yüksektir ve bu nedenle amniyosentez önerilebilir. Bu grup hastalarda amniyosentez şart değildir. Şart olan GEBElik öncesi ya da erken dönemde genetik danışmanlıktır. Genetik uzmanı sizden ve eşinizden detaylı bir öykü alarak risk oranınızı belirler ve amniyosenteze gerek olup olmadığına karar verir.
  • Pozitif tarama testi: Günümüzde genetik hastalıklar ve anomaliler açısından yüksek risk taşıyan GEBElikleri saptamak amacıyla bazı testler her GEBE kadında rutin olarak uygulanmaktadır. Bu testlerden en sık kullanılan üçlü tarama testidir. Tarama testleri adından da anlaşılabileceği gibi anomali varlığını belirtmez sadece yüksek risk altındaki kişileri işaret eder. Bu testlerin pozitifi çıkması durumunda kesin tanıya ulaşmak amacıyla amniyosentez önerilir.
  • Ultrasonografide anomali saptanması: GEBElik takibi sırasında yapılan rutin ultrason incelemelerinde anomali saptanması varlığında, anomali ile birlikte görülebilecek genetik bozukluk riskine göre amniyosentez önerilebilir.
  • Akciğer gelişiminin değerlendirilmesi: Erken doğum riski olan, ya da GEBEliğin devamının anne ya da bebek açısından risk oluşturduğu durumlarda amnyon sıvısından örnek alınarak lesitin/sfingomeyelin gibi bazı maddelere bakılarak akciğer olgunlaşmasının tamamlanıp tamamlanmadığında karar verilebilir. Yenidoğan yoğun bakım şartları günümüzde çok iyi düzeye gelmiştir. Ülkemizde de iyi merkezlerde 24-25 haftalık bebekler yaşatılabilmektedir. Bu nedenle akciğer gelişimi değerlendirmek amacıyla amniyosentez uygulaması artık eskisi kadar popüler değildir.
  • Polihdramniyos: Amniyon sıvısının normalden fazla olması durumunda anne adayını rahatlatmak amacıyla amniyosentez yapılarak bir miktar sıvı alınabilir.

Amniyosentez ne zaman yapılır?
Bebeğin amniyon sıvısından örnek almak için en uygun zaman son adet tarihinden itibaren GEBEliğin 16-18. haftaları arsıdır. Sonuçlar genelde 1-2 hafta içinde bazan daha geç çıktığından bu haftalarda yapılması idealdir. Son zamanlarda erken amniyosentez (15. haftdan önce) uygulansa da hem laboratuvar şartları hem de işlemden kaynaklanan risklerin yüksekliği nedeniyle pek tercih edilmemektedir. Bu uygulama henüz deneysel aşamadadır.

Amniyosentez nasıl yapılır?
Amniyosentez işlemi esnasında çok ince bir iğne ile bebeğin içinde yüzdüğü amniyon kesesine girilir ve sıvı çekilir. İşlemden önce detaylı bir ultrason incelemesi yapılarak bebeğin durumu ve pozisyonu değerlendirilir. Daha sonra amniyosentez için uygun bir alana karar verilerek hazırlıklara başlanır. İşlem sırasında iğnenin bebeğin plasentasından geçmeyeceği bebekten uzakta bir bir alan bulmak önemlidir.

İşlemden önce GEBE kadın ultrason masasında sırtüstü uzanır. İğnenin girileceği alan antiseptik solüsyonlar ile temizlendikten sonra karın steril örtü ile örtülür. Bir doktor ultrason ile işlemi gerçekleştirecek olan doktora rehberlik eder. İşlem tek kişi ile yapılacak ise özel tasarlanmış ultrson guide’ları kullanılmalıdır. İşlemi yapacak olan kişi ultrason görüntüsü altında iğneyi karın üzerinden yerleştirir ve önce karın katlarını daha sonra rahim kasını geçerek amniyon kesesine girer. İğnenin ucunu ultrasonda gördükten sonra arkasına bir enjektör takarak yaklaşık 20 mililitre sıvı alır.Bu aşamada bebeğin tüm amniyon sıvısının miktarı yaklaşık 200-300 mililitredir. Alınan sıvının kanlı olmaması gerekir. Yeterli miktarda sıvı alındıktan sonra iğne tek bir hamlede çıkarılır ve işlem tamamlanmış olur. Alınan sıvıyı bebek 1-2 saat içinde yeniden üretir

Daha sonra ultrasonografi ile bebek ve kalp atımları yeniden değerlendirilir. Hasta 10-15 dakika dinlendirildikten sonra evine gönderilebilir. Alınan sıvı oda sıcaklığında muhafaza edilerek laboratuvara gönderilir. Tüm işlem 1-2 dakika kadar sürer.

Alınan sıvıda ne gibi işlemler yapılır?
Amniyon sıvısı bebeğe ait canlı hücreler içerir. Bu hücrelerin kaynağı bebeğin solunum , sindirim, boşaltım sistemi ve cildinden dökülen hücrelerdir. Alınan sıvı laboratuvarda ayrıştırıldıktan sonra hücreler kültür ortamınada çoğaltılır ve elde edilen hücrelerde genetik inceleme yapılır. Eğer amniyosentez bebeğin akciğer gelişimini değerlendirmek amacıyla yapılıyor ise laboratuvara gönderilmez. Değerlendirme aynı anda yapılabilr.

Sonuçlar ne zaman alınır?
Amniyosentez sonuçları iki aşamalı olarak değerlendirilebilir. İlk planda florasan teknik ile (FISH) hücrelerin genetik yapısı incelenir. FISH 2-3 gün içinde sonuçlanır fakat her zaman kesin sonuç vermeyebilir. Kesin sonuç için hücre kültürlerinin beklenmesi gerekir. Bu genelde 1-3 haftarasında zaman alır. FISH yöntemi her yerde uygulanmayan sadece belirli laboratuvarlarda uygulanan güncel bir yöntemdir.

Amniyosentez güvenli midir?
Her yıl dünyada milyonlarca kadında amniyosentez yapılmaktadır ve bu anne adaylarıın hepsinin zinhini kurcalayan temel soru budur. Ultrasonun yaygın olmadığı dönemlerde işlem körlemesine yapıldığından riskler daha yüksekti. 1976 yılında geniş kapsamlı bir araştıma sonucu Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüleri Gebeliğin ikinci trimesterında yapılan amniyosentezin güvenli olduğu yönünde görüş bildirmiştir. Ancak tüm invazif girişimlerde olduğu gibi amniyosentezde de bazı riskler vardır. Bu riskler şunlardır:

  • Düşük: Amniyosentez önerilen çiftleri en fazla endişelendiren konu olmakla birlikte amniyosenteze bağlı düşük riski son derece azdır. Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezinin verilerine göre amniyosenteze bağlı düşük riski 200-400 işlemde 1’dir. İşlemi yapan kişinin tecrübesi ile düşük riski arasında ilişki olduğu düşünülmektedir. Düşük riski erken amniyosentezde daha fazladır. 1998 yılında Kanada’da yapılan bir araştırmada erken amniyosentez sonrası düşük riski %2.6 olarak bulunmuştur. Bu oran ikinci trimestarda yapılan amniyosentezlerde %0.8’dir. Günümüzde kabul edilen görüş amniyosentezin düşük riskini sadece %1 oranında arttırdığıdır (%1 düşük riski taşır demek değildir).
  • Enfeksiyon: Amniyosentez sonrası enfeksiyon görülme riski 1000’de birden daha azdır. Steril şartların sağlandığı durumlarda son derece nadir olarak görülür.
  • Su gelmesi: Yaklaşık %1 olguda vajinadan az miktarda sıvı gelebilir. Sıvı kaçağının yeri iğnenin giriş deliğidir. Amniyon zarı 1-2 gün içinde kendini onarır ve sıvı kaçağı kaybolur.
  • Su kesesinin açılması: Çok nadir karşılaşılır. Bu durumda Gebeliğin sonlandırılası gerekir.
  • Plasenta veya kordonun zedelenmesi : Nadir görülen bir komplikasyondur.
  • Erken doğum eylemi: Nadir görülen bir komplikasyondur.
  • İşlemin başarısız olması: Uygun bir giriş alanı bulunamadığında ya da amniyon zarı rahim duvarından ayrılıp içeri doğru bombeleştiğinde iğnenin kese içine girmesi mümkün olmyabilir. Bu gibi bir durumda işlem birkaç gün sonra tekrarlanır.
  • Bebeğin zarar görmesi : İşlem ultrason altında yapıldığından son derece nadir olarak karşılaşılır. En sık olabilecek olan problem iğne batmasıdır. Bu durum bebekte kalıcı bir zarar yaratmaz.
  • İşlemin tekrarlanması: Alınan sıvı miktar olarak yetersiz ise ya da çok kanlı ise birkaç hafta sonra işlemin tekrarlanması gerekebilir. Bazı durumlarda tek bir girişte kese içine ulaşılamaz. Birden fazla giriş yapıldığında tüm riskler artar.

İşlem için herhangi bir ön hazırlık gerekir mi?
Hayır. Amniyosentez öncesinde herhangi bir hazırlık yapmanız gerekmez. Bazı durumlarda mesanenizin dolu olması işlemi kolaylaştırabileceğinden doktorunuz su içmenizi önerebilir.

İşlem sırasında acı olur mu?
Hayır. Amniyosentez genelde ağrısız bir işlemdir ancak iğne rahim kasına girerken ve çıkarken adet sancısı tarzında kramplar olabilir. Bundan daha fazla bir rahatsızlık sık karşılaşılan bir durum değildir.Bu nedenle lokal aneztezi uygulanmaz.

İşlem sonrası nelere dikkat etmek gerekir?
Amniyosentez sonrası yatak istirahati ya da aktivite kısıtlaması gerekli değildir. 24 saat süre ile ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması, 15 dakikadan daha uzun ayakta durulmaması önerilir.

Eğer kan grubunuz Rh (-), eşiniz de Rh(+) ise işlem sonrasında koruyucu iğne yapılması gerekir.

Çoğul Gebeliklerde amniyosentez yapılabilir mi?
Evet. Çoğul Gebelikler amniyosentez için kontraendikasyon oluşturmazlar. Eğer mümkün ise tek bir iğne girişi ile tüm bebeklerden ayrı ayrı sıvı almak idealdir. Bir bebeğin kesesine girilip sıvı alındıktan sonra kese içine indigokarmen adı verilen renkli bir sıvı verilir. Bu sıvının bebeğe herhangi bir zararı yoktur. Amaç sıvı alınan bebeği belirlemektir. Daha sonra ultrason eşliğinde diğer bebeğin kesesine girildiğinde eğer renkli sıvı gelir ise yanlış kesede olunduğu belli olur ve bu sayede aynı bebekten iki defa sıvı alınmasının önüne geçilebilir. Tek bir kese içinde bulunan monoamniyotik ikizlerde ise böyle bir şans yoktur.

Normal olarak bulunan bir sonuç bebeğin sağlıklı olacağını garanti eder mi?
Yüksek risk saptanan anne adaylarının %95’inde prenatal testlerin sonucu normal olarak bulunur. Ancak hiçbir perinatal test sağlklı bir bebek için %100 garanti veremez çünkü bazı anomaliler doğumdan önce hiçbir şekilde saptanamaz. Bebeklerin %3-4’ü anomalili olarak doğarlar.

Amniyosentezin kromozomal anomalileri saptamadaki başarısı %99.4 ile %100 arasında değişir.

Amniyosentez ile saptanan anomaliler tedavi edilebilir mi?
Günümüzde pekçok defekt doğum öncesi saptanabilmekte ancak çok azı tedavi edilebilmektedir. Down sendromu gibi genetik hastalıkların tedavisi ne yazık ki mümkün değildir.

Amniyosentez sonrası doktorunuzu aramanız gereken acil durumlar:
Eğer

  • Kasılmalarınız ya da şiddetli kramplarınız olursa
  • Vajinal kanamanız olursa
  • Vajinal sıvı kaçağı fazla miktarda olur ya da 1-2 günden uzun sürerse
  • Ateşiniz 37.5 derecenin üzerine çıkarsa
  • Kötü kokulu bir akıntınız olursa

zaman kaybetmeden doktorunuzu aramalısınız

 

Koriyon villus biopsisi

Bebeğin plasentasını oluşturan dokulardan örnek alınması demektir. Erken uygulanması, fetusa doğrudan müdahale olmaması, fetal zarlara tahribat vermemesi, ve amniyosenteze göre fazla materyal elde edilmesi avantajlarıdır. Zor olması, alınan hücrelerin direk olarak fetusa ait olmması, fetus üzerindeki muhtamel olumsuz etkileri dezavantajıdır.Çok yaygın olarak uygulanan bir teknik olmayıp uygulandığı durumlar amniyosentez ile aynıdır. %10 civarında fetal kayba neden olur. 9-12 haftalar arasında yapılabilir ama en ideali 11. haftada yapılmasıdır.

Ne zaman yapılır
Aşağıdaki durumlarda biri yada birkaçının varlığında CVS yapılması düşünülebilir.

  • Anne yaşının 35 den büyük olması
  • Ailede kromozomal bozukluğu olan doğum öyküsü
  • 3 ya da daha fazla sayıda düşük
  • Ailede hemofili gibi genetik hastalıklar olması

İşlem nasıl yapılır
Vajinal enfeksiyon gibi durumların varlığında işlem yapılmaz. İşlem rahim ağzından ya da karın üzerinden yapılabilir. Transservikal yöntemde vajina ve rahim ağzından geçirilen bir katater plasentaya kadar itilir ve buraya ulaşıldığında doku örneği alınır. batından yapılan türde ise karın üzerinden bir iğne ile girilerek doku örneği alınır.

Avantajları
En önemli avantajı erken dönemde yapılabilmesi ve genelde Gebelik 14. hafta olduğunda sonuçların alınabilmesidir. Herhangi bir anomali varlığında Gebeliğin sonlandırılması daha kolay ve az travmatik olmaktadır.

Riskleri
CVS nin en büyük riski işlem sonrası düşük olmasıdır. Bu durum %1 oranında görülür. Bu oran amniyosentezdekinden biraz daha fazladır. Diğer riskler ise kanama, kramplar ve enfeksiyonlardır. Bunların görülme sıklığıda %1 den daha azdır. Bazı durumlarda materyal az geldiğinden sağlıklı bir değerlendirme yapılamaz ve bu nedenle amniyosentez gerekebilir.

 

Alfa feto protein (AFP)

Tıp alanındaki gelişmelere paralel olarak Gebelik takibi de son zamanlarda büyük değişimler göstermiştir. Gebelik sırasındaki takibin amacı hem annenin hem de bebeğin miada kadar sağlıklı bir şekilde gelebilmeleridir. Ayrıca bebekte bulunan bazı anomalilerin önceden, Gebelik esnasında tespit edilmesi ve mümkün ise tedavi edilmesi, eğer yaşama şansı yoksa Gebeliğin sonlandırılması bu takiplerin bir diğer amacıdır.

Bu tür, Gebelik esnasında tespit edilebilen anomalilerin, invazif olmayan yani hem bebeğe hem de anne adayına zarar verme olasılığı bulunmayan testler ile belirlenmesi asıl amaçtır. Ancak bu tür tetkiklerin hemen hiçbiri hastalığın varlığını teyid etmez. Bu nedenle uygulanacak test bize hastalık riskini vermeli eğer bu risk kabul edilebilir sınırların dışında ise invazif yöntemler de uygulayarak hastalığın kesin tanısına gidilmelidir. Bu tür testlere tarama testi adı verilir. Tarama testleri belirli bir hastalık için var ya da yok şeklinde sonuç vermez. Bu tür sonuçlar tanısal testler ile alınır. Örneğin belsoğukluğu düşünülen bir hastada kültür tanısal bir testtir. Hastalık var ya da yok şeklinde sonuç verir. Tıbbi girişimler ve tedaviler tanısal testlerin sonucuna göre yapılır.Jinekolojide en çok kullanılan tarama testi smear iken obstetride özellikle son yıllarda uygulanan tarama testi üçlü test veya bunun daha sınırlanmış versiyonu olan alfa fetoprotein testidir (MS-AFP). AFP ölçümleri 1980’lerin ortalarından beri obstetride kullanılmaktadır.Gerek üçlü test gerekse MS-AFP olsun bu testlerin amacı iki tür hastalık için risk belirlemektir. Bunlardan ilki bir kromozom anomalisi olan Down Sendromudur (mongolizm, trizomi 21). İkincisi ise genel olarak nüral tüp defekti adı verilen sinir sistemi hastalıklarıdır. Bu tip hastalıklarda bebeğin beyin ya da omurgasında defekt vardır. Beyin dokusunun gelişmediği anensefali adı verilen tablodan omurgada açıkığın oldupu spina bifida adı verilen tabloya kadar değişik yelpazedeki anomaliler grubudur. Bu testlerde önemli olan anormal sonuçların hastalığı değil riski belirlediğidir.

A-feto protein nedir ?
AFP anne karnındaki bebeğin karaciğerinden salgılanan bir proteindir.Erişkindeki albumin isimli proteinin fetal yaşamdaki karşılığıdır. Fetusdan amniyon sıvısına geçer. Burdan da bir miktar AFP annenin dolaşımına karışır.AFP düzeyleri Gebeliğin sonlarına kadar yavaş bir artış gösterir. AFP ölçümleri anne kanında ya da amniyosentez sonrası amniyon mayiinde ölçülebilir. Maternal AFP ölçümü Gebeliğin 16-20 haftaları arasında yapılır. AFP yaşa ve Gebelik sayısına bakılmaksızın bütün Gebelere yapılmalıdır.

Nasıl Değerlendirilir ?
AFP değerinin yüksek ya da düşük olması anomali varlığını göstermez. Sadece artmış riski belirler ve ileri tetkik gerekliliğine işaret eder. Testin yapıldığı Gebelerin %10’unda anormal sonuçlar çıkarken bunlarında sadece %10’unda defektli fetus bulunur. AFP düzeyi ile Gebelik haftası ilişkili olduğundan Gebelik yaşının doğrı bilinmesi testin yorumu açısından çok önemlidir. AFP sonucunu etkileyen faktörler şunlardır:

  • Gebelik haftası
  • Annenin ağırlığı
  • Yaş
  • Irk
  • Çoğul Gebelik
  • Şeker hastalığı
  • Aşikar ya da gizli kanama olması.

Normalden yüksek AFP değerlerine yol açan en önemli anomali nöral tüp defektleridir (NTD). Nöral tüp bebeğin beyin ve omuriliğini oluşturan yapıdır. Döllenmeden sonraki 4. haftada eğer bu tüp her iki yandan uygun şekilde kapanmaz ise NTD söz konusu olur. Her yıl A.B.D’de 2500 yeni bebek bu anomaliler ile dünyaya gelmektedir.

Spina bifida omuganın anomalisidir. Çoğu vakada omurilik uygun ve tam olarak teşekkül etmiştir ancak omuriliği çevreleyen ve koruyan omurgada açıklık bulunur. Eğer omurilik bu açıklıktan dışarıya doğru fıtıklaşırsa bacak felcinden idrar ve dışkı tutamamaya kadar değişen problemler görülebilir. Eğer bu açıklık kafada ya da kafaya yakın bölgede olursa bebeğin kafatası gelişemez ve beyin dışarıda olabilir, veya beyin hiç gelişmeyebilir. Bu son grup bebeklerin yaşama şansı yoktur.

Nöral tüp defektleri kormozomal bozukluklar değildir. Çevresel faktörlerden kaynaklanıyor olabilirler. Bir bebeğinde NTD olan hastanın diğer bir bebeğinde de aynı problemin görülme olasılığı aynıdır.Gebelikten önce ve Gebelik sırasında folik asit kullanımının NTD’lerini %50 oranında azalttığı ileri sürülmektedir.

AFP değerlerini yükselten bir diğer etken de bebeğin karın duvarında yer alan defektlerdir. Barsakların karın dışında olduğu durumlarda da AFP fazla miktarda amniyon mayiine geçer ve dolayısı ile anne adayının kanında da yüksek olarak bulunur.

Bebeğin ölmek üzere olduğu ya da öldüğü durumlarda da bu proteinin miktarları artar.Çoğul Gebeliklerde de AFP yükselir.

Down sendromu gibi bazı kromozomal anomalilerde AFP düzeyleri olması gerekenden düşük bulunur. Ancak bu düşüklüğün hassasiyeti NTD’de olduğu kadar yüksek değildir ve tek başına AFP riski belirlemek için yeterli olmaz.

AFP Yüksek bulunursa
AFP yüksekliği saptandığında yapılacak ilk işlem detaylı bir ultrason incelemesi yapmaktır. Bu sayede Gebeliğin yaşı ve fetus sayısı saptanır. Eğer AFP yüksekliğini açıklayacak bir anomali saptanır ise ek tetkik gereksizdir. Bazen amniyosentez yapmak gerekli olabilir ancak NTD kromozomal bir anomali olmadığı için amniyosentezden tatmin edici bir sonuç beklenmez. Ultrason ile NTDlerin büyük bir kısmı yakalanır. Anensefali gibi büyük defektler zaten kolaylıkla tespit edilebildiğinden ultrasonun normal olduğu ancak AFP değerlerinin yüksek bulunduğu vakalarda olay, büyük olasılıkla küçük bir spina bifidadır.

AFP Testinin avantajları
AFP sonucu normal bulunan anne adaylarında endişeler büyük olasılıkla ortadan kalktığı için Gebelik çok daha rahat ve sorunsuz geçmektedir.

Spina bifida olduğu bilinen bebekler, doğum için yoğun bakım şartlarının olduğu sağlık kurumlarına yönlendirilebilirler.Yapılan çalışmalarda spina bifidalı bebeklerin sezaryen ile dünyaya gelmeleri durumunda felç geçirme olasılıklarının daha azaldığı bulunduğundan bu bebeklerde planlı sezaryen faydalı olacaktır.

Down sendromu riskinin belirlenmesinde ise üçlü test ya da triple test daha faydalıdır.

 

Non invazif prenatal testler (cell free fetal DNA, cffDNA testi)

GEBE olduğunu öğrenen bir kadının en önemli endişelerinden biri bebeğinin sağlıklı olup olmayacağıdır. Günümüzde modern tıp uygulamaları ve yakın takip ile Gebelikte görülebilecek pek çok sorun doğumdan önce saptanabilmekte ve mümkünse tedavi edilebilmektedir.

Bütün dünyada Gebelik takiplerinde en fazla üzerinde çalışılan konu bebekteki kromozom bozukluklarının mümkün olan en erken dönemde saptanması ve aileye bilgi verilmesidir. Herhangi bir kromozom bozukluğu saptandığında aile Gebeliği sonlandırmak ya da devam etmek yönünde karar verebilir. Bu nedenle sözkonusu bozuklukların erken dönemde ve yüksek başarı oranıyla saptanması önemlidir.

Kromozom bozuklukları içerisinde en fazla rastlanılan Down Sendromu’dur. İlk kez 1959 yılında tanımlanan bu sendrom insanlarda görülen tüm kromozom bozukluklarının %53’unu oluşturur. Gebelik takiplerinde en fazla üzerinde durulan konulardan bir tanesi down sendromunun erken dönemde saptanmasıdır. Bu amaçla 1970’li yıllardan başlayarak pek çok değişik teknik geliştirilmiştir. Bunlar arasında en çok kullanılanlar detaylı ultrason incelemeleri i̇le birlikte anneden alınan kan örneğininde bazı hormonların ölçülmesine dayanan ikili test, üçlü test yada dörtlü test adı verilen incelemelerdir.

Ancak bu testlerin hepsi tarama testi olup kesin tanı koydurmaz. Bebekte kromozom anomalisi olup olmadığını anlamanın tek kesin yolu hücre alıp DNA yapısını incelemek yani koryon villus biopsisi ya da amniyosentez yapmaktır. Son zamanlarda DNA teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak geliştirilen yeni yöntemler ise anneden alınan kanda bebeğe ait DNA varlığını saptamakta ve bu DNA’da kromozom bozukluğu olup olmadığını çok yüksek başarı oranları ile gosterebilmektedir. Değişik yöntemleri kullanan ve piyasada değişik isimler ile pazarlanan bu yöntemler Non-ınvazif prenatal testler (NIPT) olarak adlandırılmaktadır.

Non-invazif prenatal test nedir?
NIPT’ler basitce anne kanında dolaşan bebeğe ait genetik materyalin incelenmesi esasına dayanır

1950’li yılların ikinci yarısından beri bebeğe ait hücrelerin anne dolaşımına karıştığı bilinmekteydi. Ancak teknik yetersizlikler nedeni ile bu hücreler ve onlara ait genetik materyalin ayrıştırılıp incelenmesi mümkün olamıyordu. 1997 yılında Lo ve arkadaşlarının anne dolaşımında bebeğe ait hücre dışı serbest DNA (cffDNA) tespit ettiklerini bildirmeleri bilim insanlarının önüne non invazif prenatal tanı testi geliştirme için yeni bir hedef koydu ve bu bulgu konu ile ilgili çalışmaları hızlandırdı. Özelikle son 10 yıl içerisinde konu ile ilgili pek çok araştırma yayınlandı.

Kabaca anlatmak gerekirse bebeğe ait genetik materyal içeren plasenta hücreleri yaşam döngülerini tamamladıktan sonra parçalanırken bebeğe ait DNA da annenin kan dolaşımına karışır. Bu hücre dışı serbest DNA Gebeliğin 4. haftasında bile mevcutken ilerleyen Gebelik haftalarıyla birlikte anne kanındaki miktarı da artar ve saptanabilir hale gelir. Bu cffDNA’nın yaşam süresi çok kısa ve yaklaşık 16 dakikadır. Doğumdan sonra iki saat içinde anne kanında hiç cffDNA kalmaz.

Anne adayının kan dolaşımındaki cffDNA’ların %80’den fazlası kadına aittir. Gebeliğin 11-13. haftalarında bebeğe ait cffDNA oranı %10 civarında iken ilerleyen Gebelik haftası ile birlikte bu oran da artar ve %3-20 arasında değişir. İşte NIPT’lerin hedefi bu bebeğe ait cffDNA’lardır. Bebeğe ait cffDNA’ların yaşam süresinin çok kısa olması nedeni ile bu genetik materyalin daha önceki bir Gebelikten kalmadığı kesindir ve %100 o anda anne karnında bulunan bebeğe aittir.

cffDNA’nın tanımlanmasından sonraki 15 yıl içinde bilim insanları kromozom bozukluğu açısından yüksek risk grubundaki Gebelerde kullanılabilecek testler geliştirmek için büyük bir çaba içine girdiler. İlk kez Ekim 2011 yılında Kaliforniya’lı bir şirket Down Sendromunun saptanmasında kullanılabilecek ticari bir testi piyasaya sürdüğünü açıkladı. Bunu benzer testler geliştiren ve değişik isimler altında piyasaya sunan 3 farklı firma izledi. Temel olarak bakıldığında şu an piyasada bulunan 4 firma da aslında 2 değişik yöntem ile cffDNA incelemesi yapmaktadır,

Henüz daha koriyon villus biopsisi ve amniyosentez gibi geleneksel yöntemler ile yapılan kromozom analiz teknikleri uygulanamadığından ve elde yeterli veri olmadığından bunlar tanı testi olarak değil ileri tarama testi olarak kabul edilmektedir.

 

NİPT ile hangi hastalıkların tanısı konabilir?
NİPT’ler genel olarak en sık görülen kromozom bozuklukları olan Trizomi 21 (Down sendromu), Trizomi 18 (Edward Sendromu) ve Trizomi 13 (Patau Sendromu) taramasında kullanılır. Testlerin en başarılı olduğu hastalıklar Down ve Edward Sendromlarıdır ve bu bebeklerin %99.5’inden fazlasını saptayabilmektedir. Yani test bebekte down sendromu var dediğinde bu bulgu %99.5 doğrudur. Hatalı pozitif oranı yani test bebekte Down sendromu var dediği halde tanısal testler ile bebeğin normal olduğunun gösterilmesi veya Gebeliğin sağlıklı normal bir bebeğin doğumu ile sonuçlanması ise %1’den daha az görülür.

Trizomi 13 acısından bakıldığında ise başarı daha düşüktür ve olguların sadece %80’i bu testler ile saptanabilmektedir.

Test için kan örneği alınan anne adaylarının yaklaşık %2.2’sinde dolaşımda bebeğe ait yeterli cffDNA saptanamadığından, yani dolaşımdaki tüm cffDNA’ların %4’ünden daha azı bebeğe ait olduğundan test sonuç vermez. Bu durum daha ziyade Gebeliğin 10 hafta gibi çok erken dönemlerinde kan alınan ya da aşırı kilolu anne adaylarında görülür.

Öte yandan yine kan alınan anne adaylarının %2.6’sında yeterli cffDNA olmasına rağmen test çalışılamaz.

Toplamda tüm olguların yaklaşık %4-5’inde test başarısız olur ve bir değerlendirme yapılamaz.

NIPT’lerde kullanılan cffDNA kaynağı direkt olarak bebeğe ait hücreler değil, plasentadan gelen hücrelerdir. Bu hücreler de bebek ile aynı genetik yapıya sahip olmakla birlikte plasentayı oluşturan hücrelerin DNA yapısı %100 birbirinin aynısı değildir. Buna mozaisizm adı verilir. Plasetal mosaisizm nedeni ile de %1-1.5 civarında hatalı pozitif ya da negatif sonuç olabileceği ileri sürülmektedir.

Bu hasta grubundaki veriler henüz sınırlı olasa da şimdiye kadar elde edilen sonuçlar diğer tarama testlerinden farklı olarak NIPT’lerin ikiz ve ucuz Gebeliklerde de kullanılabileceğini göstermektedir.

NIPT’lerin bir diğer kullanım alanıda kan uyuşmazlığıdır. Daha önceden Rh+ bebek doğuran ancak doğum sonrası koruyucu asi yapılmamış ve etkilenmiş Rh uyumsuzluğu olan Gebelerde de bebeğin kan grubunun saptanması amacı ile kullanılabilir.

 

NIPT’in riskleri var mıdır?
Koriyon villus biopsisi ve amniyosentez invazif girişimler olduğundan %1-2 oranında Gebeliğin düşük ile sonuçlanma olasılığı vardır.

NİPT ise sadece anneden alınan kan örneğinde yapılan bir test olduğundan bebek açısından hiç bir risk içermez. Anne adayı açısından ise ağrı, morarma gibi kan alınması ile ilgili genel riskler ve komplikasyonlar dışında ek bir risk taşımaz.

 

NIPT kimlere yapılmalıdır?
Yıllar içerisinde tanımlar ve buna bağlı olarak tanı rehberleri çok değişikliğe uğramıştır. 1970’li yıllarda 35 yaş ve üzerindeki her Gebe ileri anne yaşı olarak değerlendirilmekte ve Amerika’daki en büyük kadın doğum cemiyeti olan American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tarafından amniyosentez ya da koriyon villus biopsisi için tek kriter olarak kabul edilmekteydi.

Bundan yaklaşık 40 yıl sonra ACOG yüksek risk grubunu genişleterek ileri anne yaşının yanısıra anne adayının yaşından bağımsız olarak ailesinde kromozom bozukluğu öyküsü olan, önceki Gebeliklerinde kromozom bozukluğu saptanmış bebek doğurmuş olan, ikili üçlü test gibi tarama testlerinde yüksek risk saptanan ya da ultrason incelemesine anormal bulgular saptanan kadınları da yüksek riskli sınıfına dahil etti.

Günümüzde pekçok tarama testi opsiyonu mevcut olmakla birlikte tanı için hala daha evrensel olarak kabul edilen 2 yöntem koriyon villus biopsisi ve amniyosentezdir.

Ülkemizdeki en büyük meslek örgütü olan Türk Jinekoloji Derneği İstanbul şubesi yayınladığı uzman görüşünde yakın bir gelecekte NIPT’lerin koryon villus biopsisi ve amniyosentezin yerine kullanılabilecek bir tanı testi olabileceğini öngörmekle birlikte şu an için hala daha tarama testi olarak kullanılması gerektiğini vurgulamaktadır.

Rutin trama testi olarak her Gebe kadına sunulamamasının ön önemli nedeni maliyettir. Şu an için NIPT’lerin maliyeti çok yüksektir ancak tekniklerin gelişmesi ve kullanımın yaygınlaşması ile maliyetlerin de giderek azalması ve yakın bir gelecekte rutin tarama hatta tanı testi olarak kullanıma girmesi beklenmektedir.

Şu an için non invazif fetal testlerin önerildiği durumlar şunlardır:

Anne yaşı 35 ve üzerindeyse
Kromozomal anomali açısından ultrason bulguları varlığında aile koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez gibi invazif bir girişim istemiyorsa
Geçmişte Trizomi 21 veya 18 olan bebek öyküsü varsa
İkili test ya da üçlü test gibi geleneksel tarama testlerinde yüksek risk saptanmışsa
Ailede Trizomi 21 veya 18 olan bebek öyküsü varsa

NIPT ne kadar zamanda sonuç verir?
Alınan kanlar Amerika ya da Avrupaya gönderilerek oradaki laboratuvarlarda çalışılmaktadır. Genelde kan örneği laboratuvara ulaştıktan sonra 7-10 iş günü içinde sonuç e-mail ile doktora ulaşmaktadır.

Sonuç olarak bu testlerin hala daha tarama testi olarak kabul edildiği, artmış risk durumunda günümüz şartlarında kesin tanının ancak koriyon villus biopsisi ya da amniyosentez ile konulabileceği, negatif test varlığının ise bebeğin kesinlikle normal olduğunu kanıtlamadığı ancak taranan sendromların bebekte olma olasılığının çok düşük olduğu anlamına geldiği akıldan çıkartılmamalıdır.

 

İkili Test (11-14 testi) ve fetal ense kalınlığı

Her GEBE kadın karnında kromozomal bozukluk taşıyan bir bebek taşıma riski ile karşı karşıyadır. Herhangi bir inceleme yapmadan bu riski kabaca tahmin etmeye çalışırken bazı parametreler göz önüne alınır.

 

Anne yaşı

Anne adayının yaşı arttıkça bebekte kromozom bozukluğu görülme riski artar.

Gebelik yaşı

Bebekte kromozom bozukluğu görülme riski ilerleyen Gebelik yaşı ile birlikte artar. Anomalili bebeklerin çok büyük bir kısmında Gebeliğin erken dönemlerinde düşük olur.

Önceki GEBEliklerde anomalili bebek öyküsü

Daha önceki GEBElikte kromozom bozukluğuna sahip bir bebek olması şimdiki Gebelikte anne yaşına göre hesaplanan riskte artışa neden olur.

 

Kromozomal anomaliye sahip bebekleri daha doğmadan anne karnında tespit edebilmek Gebelik takibi ile uğraşan jinekologların en büyük hayallerinden biridir. Bu hayal tarama testlerinin gelişmesi ile kısmen gerçekleşmiştir.

Yıllar içerisinde bu testlerin giderek yaygınlaşması ve yeni testlerin ortaya çıkması oldukça sevindiricidir. 1970’lerin sonlarına doğru alfa fetoprotein taramasının nöral tüp defektlerinin taranması amacıyla kullanıma girmesini takiben 1980’li yılların sonunda aynı testin Down sendromunun taranmasında da işe yarayabileceği fikri oluştu. Zaman içinde alfa fetoproteinle birlikte diğer bazı testlerin birarada değerlendirilmesinin Down sendromunun saptanmasında daha etkili olduğu fark edildi ve üçlü test fikri ortaya atıldı. Dahası üçlü testin sadece Down sendromu değil Trizomi 18 adı verilen bir başka kromozom anomalisi açısından da yüksek risk altındaki kadınları belirlediği fark edildi. Tüm dünyada yapılan birçok çalışma üçlü testin Down Sendromlu bebeklerin %60-70’ini GEBEliğin ortalarında saptayabildiğini ortaya koydu. Ancak bilim adamları bunlarla yetinmedi. Amaç daha erken dönemde anomalili bebekleri tespit etmek ve bu Gebelikleri sonlandırmak olduğu için çalışmalar, anomali riskini daha erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkla saptayabilecek testlerin geliştirilmesine yöneltildi. Bu çalışmaların sonucunda ikili test ya da ilk trimester tarama testi adı verilen kavram ortaya atıldı.

İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ NEDİR?
11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Down sendromu ve Trizomi 18 adı verilen kromozomal anomaliye sahip bebekleri Gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Tüm tarama testlerinde olduğu gibi bu test de tanı koydurmaz. Sadece hastalık açısından yüksek risk altındaki bebekleri işaret eder ve bu bebeklerde kesin tanıya götüren tanısal testlerin yapılmasını sağlar. Bir başka deyişle testin yüksek risk göstermesi bebekte anomali olduğunun kanıtı olmadığı gibi, riskin düşük çıkması da bebeğin tamamen sağlıklı olduğunu garanti etmez.

İlk trimester tarama testinin üçlü test ile karşılaştırıldığında bazı avantajları vardır. Bunlardan en önemlisi testin daha erken dönemde yapılması sonucu olası bir olumsuzluk durumunda Gebeliğin daha erken ve risksiz şekilde sonlandırılmasına olanak tanır. Dahası duyarlılığı üçlü teste göre daha yüksektir ve Down sendromu ile trizomi 18 olgularının %90’ının tanımasına yardımcı olur.

 

11-14 TESTİ NASIL YAPILIR?
11-14 testi temel olarak iki ayrı incelemenin birarada değerlendirilmesi ile yapılır. Bunlar:

  1. Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının ultrason ile ölçülmesi (fetal ense kalınlığı)
  2. Anneden alınan kan örneğinde Gebelik hormonu olan beta-hCG‘nin serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A (Gebeliğe özgü plazma proteini-A, pregnancy associated plasma protein-A) adı verilen bir diğer proteinin ölçülmesidir

Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı %90’a kadar çıkmaktadır.

 

FETAL ENSE KALINLIĞI
Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Terimin ingilizcedeki orijinal şekli “nuchal translucency”dir. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.

Yapılan çok sayıda araştırmada 11 ile 14. Gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri arasında sıkı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Değişik araştırmalarda sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin %40-70’inin saptanabildiği ortaya konmuştur. Ancak bu bebeklerin annelerinin, ileri yaş Gebelikleri ya da daha önceki Gebeliklerinde kromozom anomalili bebek doğurma öyküsü nedeni ile incelemeye alınan zaten yüksek riski Gebeler olduğu akılda tutulmalıdır.

Düşük risk grubundaki kadınlarda yapılan çalışmalar ise çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu çelişkinin altında yatan neden ölçümü yapan kişiler arasında, hatta aynı kişinin ölçüm yapması durumunda bile iki ölçüm arasında ortaya çıkan farklılıklardır. Ek olarak artmış fetal kalınlığın tanımı ile ilgili de fikir birliği uzunca bir süre sağlanamamıştır. Fetal ense kalınlığı ölçülürken ultrasonun hangi kesitinin kullanılması gerektiği de uzunca bir süre tartışma konusu olmuş, farklı kesitlerin duyarlılığının daha yüksek olduğu ileri sürülmüştür.

Günümüzde yaygın olarak kabul edilen görüşe göre Gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir.

 Fetal ense kalınlığı sadece kromozom anomalilerinde artmaz. Araştırmalarda artmış fetal ense kalınlığının diğer bazı genetik bozukluklarla birlikte temel olarak bebeğe ait kalp anomalilerinde de arttığı gösterilmiştir. Bebeğe ait kalp anomalileri ikinci trimesterda yapılan detaylı ultrasonografi ile saptanmaktadır. Kromozom bozukluğu olan bebeklerin %50-90’ında kalp ve büyük damarlarda da anomali olmaktadır. Bu nedenle kromozomal bozukluklarda meydana gelen ense kalınlığı artışının temel nedeninin aslında eşlik eden bir kalp anomalisi olduğu düşüncesi ileri sürülmüştür.

 

Fetal ense kalınlığının normalden fazla olabildiği durumlar şunlardır:

  • Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0)
  • Kalp anomalileri
  • Akciğer anomalileri (diyafram hernisi)
  • Böbrek anomalileri
  • Karın duvarı anomalileri (omfalosel)
  • Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarco-Levine sendromu ve bazı iskelet anomalileri

Fetal ense kalınlığı ölçümünün kromozomal bozuklukların erken dönemde saptanmasında tek başına kullanılmasının bazı sakıncaları vardır. Pekçok anomalili Gebeliğin düşükle sonuçlandığı göz önüne alındığında hatalı pozitif test sonrası yapılacak olan koriyon villus örneklemesi normal olan bir bebekte düşük riskini arttıracaktır. Öte yandan hücrelerin bazılarının normal bazılarının da anormal olduğu mozaisizm varlığında villus örneklemesinde sadece anormal olan hücrelerin görülmesi hayatını normal olarak sürdürebilecek bir bebeğin yaşamına son verilmesine neden olacaktır. Bunlara ek olarak erken dönemde yapılan koriyon villus örneklemesi daha ileriki dönemlerde yapılan amniyosenteze göre hem daha zor hem de daha pahalı bir incelemedir. Bunlardan çok daha önemlisi öçümü yapan kişinin deneyimidir. Ölçülen değerler milimetrenin onda biri düzeyinde olduğundan yapılacak en ufak bir hata risk değerlerinde önemli değişikliklere neden olacaktır. Tüm bu nedenlerle tek başına yapılan fetal ense ölçümünün maliyet-etkinlik oranı tatminkar değildir.

 

Fetal ense kalınlığı ile trizomi görülme riski arasındaki ilişki şu şekildedir.

Fetal ense kalınlığı
(milimetre)

Trizomi 13, 18 veya 21
görülme riski
(%)

3

6

4

31

5

49

6

48

7

71

8

54

9

50

 

PAPP-A ve SERBEST beta-hCG TESTİ
PAPP-A sadece Gebeliğe ait olan bir tür proteindir. HCG ise yine sadece Gebelikte salgılanan bir hormonudur. Bu kimyasal maddelerin belirli Gebelik haftalarında belirli düzeylerde olması gerekir. Yapılan araştırmalarda anomaliye sahip bebeklerde PAPP-A düzeyinin normalden daha az, serbest beta-hCG düzeyininin ise daha fazla olduğu görülmüştür. Gebeliğin 11-14. haftalarında alınan kan örneğinde ölçülen bu iki kimyasal maddenin düzeyleri bir bilgisayar programına girilir ve program bir risk tahmininde bulunur. Parametreler arasına fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı olma şansı çok daha yüksektir.

HATALI POZİTİF VE HATALI NEGATİF TEST NE DEMEKTİR?

Tarama testi sonucu saptanan risk o yaş grubundaki kadınlar için normal kabul edilen riskten daha az ise test negatif olarak kabul edilir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda ise pozitif testten söz edilir.

Risk yüksek çıktığı halde yapılan ileri incelemeler sonucu bebeğin normal olması durumunda hatalı pozitif durum söz konusudur. Tam tersi şekilde testin normal risk gösterdiği ancak bebeğin anomalili olduğu durumlar ise hatalı negatif olarak tanımlanır.

İlk trimester taramalarında testin duyarlılığı ve hatalı pozitif oranları tabloda gösterilmiştir.

 

 

Anomaliyi yakalama oranı (%)

Hatalı pozitif oranı
(%)

DOWN SENDROMU
serbest hCG + PAPP-A
serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı

74
91

5
5

TRİZOMİ 18
serbest hCG + PAPP-A+Ense kalınlığı

96

1.1

 

Bebeğin cinsiyetinin test sonuçları üzerindeki etkileri de pekçok araştırmaya konu olmuştur. Aralık 2002’de yayınlanan bir çalışma kız bebeklerde serbest beta-hCG’nin daha yüksek olabildiğini ortaya koymuştur.

İlk trimester tarama testi ile elde edilen veriler genelde tek bebeğin bulunduğu GEBElikler ile ilgilidir ancak 2003 yılının şubat ayıında yayınlanan çok yeni bir araştırmada PAPP-A ölçümlerinin bebekteki Down Sendromu ve Trizomi 18 varlığını göstermede tek Gebeliklerde olduğu kadar ikiz Gebeliklerde de çok etkili olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada ölçümün duyarlılığının trizomi 18 olgularında daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Tüp bebek ve mikroenjeksiyon tedavileri ile GEBE kalan kadınlarda ise hatalı pozitiflik oranı biraz daha yüksektir. Ancak bu konudaki araştırmalar yeterli olmayıp kesin bir kanıya varabilmek için daha fazla çalışmaya gerek duyulmaktadır.

 

POZİTİF TEST VARLIĞINDA NE YAPILMALIDIR?
İkili testin pozitif çıkması mutlaka bebekte kromozom bozukluğu olduğu anlamına gelmez. Pozitif test sadece o bebekte riskin yüksek olduğunu ve tanıya yönelik ileri tetkikler yapılması gerektiğini belirtir. İleri tetkikler ile kastedilen detaylı ultrasonografi, koriyon villus örneklemesi ve amniyosentezdir. Sizin için hangi testin uygun olacağına doktorunuzla birlikte karar vermeniz gerekir.

 

NEGATİF TEST NE ANLAMA GELİR?
Testte riskin düşük bulunması yani negatif olması bebekte kromozom bozukluğu olmadığını garanti etmez. Sadece genel popülasyonda aynı yaş grubundaki kadınlar ile kıyaslandığında bebekteki riskin daha fazla olmadığını gösterir. Ayrıca ikili test sadece kromozom bozuklukları açısından riski belirler. Nöral tüp defektleri açısından bir risk belirlemez. Bu riski belirlemek için 16-20. haftalarda üçlü test yapılabilir. Bununla birlikte nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmı ultrasonografi ile saptanabildiğinden ikili test yapılan kişilerde ikinci trimesterda üçlü test yapılması yerine sadece detaylı ultrason yapılmasının yeterli olacağını öne süren görüşler de mevcuttur. Bilimsel çevrelerde bu konuda henüz bir fikir birliği oluşmamıştır.

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliği (ACOG) doğum zamanında anne yaşının 35 ya da daha ileri olması durumunda tarama testleri yerine genetik danışmanlık ile birlikte amniyosentez veya koriyon villus örneklemesi gibi tanı koydurucu testlerin yapılmasını önermektedir. Bunun nedeni tarama testlerinin sadece risk belirlemesi, durumun varlığı ya da yokluğunu kesin olarak ortaya koymamasıdır. Öte yandan ikili test ya da üçlü test sadece bir grup kromozom anomalisi açısından risk belirlemekte, bu yaş grubunda normalden daha fazla görülen diğer anomaliler hakkında fikir vermemektedir.

 

Üçlü Test (Triple test)

Her anne baba adayının hayali sağlıklı ve problemsiz bir bebeğe sahip olmaktır. Bu amaca ulaşabilmek için tüm GEBElikleri boyunca doktor kontrolüne girerler ve doktorlarının önerilerine harfiyen uyarlar.

Ancak doğa bazen çok acımasıdır. GEBEliklerin çok büyük bir kısmı sorunsuz seyredip sağlıklı ve sağlam bir bebeğin doğumuyla yani mutlu sonla biterken bazı GEBEliklerde ciddi hatta zaman zaman hayatı tehdit eden durumlar yaşanabilir. Zaman zaman ise bebekler umulduğu gibi sağlıklı değil çeşitli problemler ile doğarlar.

Doğum ile ilgilenen hekimlerin ilk plandaki amacı anne adayının ve bebeğin sağlığını kontrol altına almak ve olası problemlerde müdahalede bulunarak hem anne ve bebeğin sağlığını korumaktır.

Sağlam ve sağlıklı bir bebeğin dünyaya gelmesine yardımcı olmak için doktorlar Gebelik takipleri sırasında bilimsel veriler ışığında bazı incelemeler gerek duyarlar. Bu incelemelerin amacı olası bir problemi mümkün olan en erken dönemde fark ederek önlem almak ve eğer olanaklı ise tedavi etmektir.

Anne karnındaki bebeğin durumunu değerlendirmede kullanılan modern yöntemlerden birisi de üçlü test adı verilen incelemedir.

Üçlü test nedir?
Üçlü test olarak adlandırılan inceleme down sendromu (trizomi 21), nöral tüp defekti ve trizomi 18 adı verilen genetik hastalığın bebekte olma olasılığını saptayan bir kan incelemesidir.

Adından da anlaşıldığı üzere anne adayından alınan kan örneğinde 3 değişik maddenin incelemesi yapılır. Bunlar

  • beta-hCG
  • Alfa-feto protein (AFP)
  • Estriol (E3)’dir

Human chorionic gonadotropin (hCG) Gebeliğin temel hormonudur. GEBEliğin erken dönemlerinde yükselmeye başlar 14-16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır

Alfa feto protein bebeğin karaciğerinden salgılanan bir protiendir. Bebekten amniyon sıvısına oradan da anne adayını kanına geçer. Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir.

Estriol ise yine bebeğe ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir çeşit östrojen hormonudur.

Bu maddelerin anne kanındaki düzeyleri normal olmayan GEBEliklerde sapmalar gösterir.

Örneğin nöral tüp defektlerinde açık olan sinir siteminden yüksek miktarlarda alfa fetoprotein amniyon sıvısına karıştığı için anne adayının kanındaki düzeyi de normalden fazla olur. Öte yandan down sendromunda ise değer beklenilenden daha düşüktür.

Down sendromu varlığında beta-hCG değerleri normalden yüksek olarak bulunurken E3 ve AFP düzeyi daha düşüktür.

Trizomi 18 varlığında ise her 3 maddenin düzeyi de beklenilenden daha düşük bulunur.

Ne zaman yapılır?
Üçlü test GEBEliğin 15 ile 22. haftaları arasında yapılabilir. Ancak en tatminkar sonuçlar 16-18. haftalarda yapılan incelemelerde elde edilmetedir. Bu nedenle testin bu haftalar içinde yapılması idealdir.

Üçlü test nasıl değerlendirilir?
Alınan kan örneğinde yapılan inceleme ile elde edilen düzeyler daha sonra bil bilgisayar yardımı ile işlenir. Bu aşamada kandaki maddelerin düzeyini direkt olarak etkileyebilecek olan anne adayının sigara kullanımı, kilosu ve boyu gibi değişkenler de hesaba katılır.

Kanda ölçümü yapılan maddelerin düzeyini etkileyebilecek olan en önemli değişken incelemenin yapıldığı tarihteki Gebelik haftasıdır. Bu nedenle Gebelik yaşını yani son adet tarihini doğru bilmek son derece önemlidir. Son adet tarihi yanlış verildiğinde örneğin Gebelik yaşı olduğundan daha küçük olarak hesaplamaya katıldığında gerçekte bebeğin içinde bulunduğu hafta için normal olan bir değer daha düşük ya da yüksek olarak bulunabilir ve testin yorumlanmasında hatalara yol açabilir.

Test değerlendirilirken dikkate alınan diğer noktalar ise hastalıkların görülme riskini direkt etkileyebilecek olan anne adayının yaşı ve daha önceden anomalili doğum öyküsü olup olmadığıdır.

Elde edilen ham düzeyler daha sonra bilgisayar programına girilerek risk hesaplaması yapılır.

Bu programlar geliştirilirken daha önceden binlerce anne adayından elde edilen verilerin ışığında normal değerlerin alt ve üst sınırları belirlenmiştir. Bu sınırlar belirlenirken kolaylık sağlaması açısından ortalamanın katları (multiples of median, MoM) olarak birimlendirilirler. MoM değeri inceleme yapılan kişideki değerin normal olan popülasyonun ortalamasından ne kadar sapma gösterdiğini belirler. Örneğin 1.0 şeklindeki bir MoM değeri o kişideki madde düzeyinin normal bebeklerde görülen değerin tam ortasına denk geldiğini gösterirken 2.0 MoM’luk bir değer ölçüm yapılan kişideki madde düzeyinin normal ortalamanın 2 katı olduğunu belirler.

MoM değerleri ile birlikte diğer değişkenler de dikkate alınarak tirozmi 21, nöral tüp defekti ve trizomi 18 açısından risk oranları belirlenir.

Üçlü testin yorumlanması
Bilgisayar programı tarafından yapılan değerlendirme sonucu elde risk oranının kabul edilebilir sınırlarda olup olmamasına göre ileri tetkike gerek olup olmadığına karar verilir.

Üçlü test ile ilgili olarak akılda tutulması gereken en önemli nokta bunun tanı koyduran bir test değil sadece yüksek risk taşıyan ve kesin tanı koyduracak ileri testlerin yapılmasına gerek olan bireyleri belirlemeye yarayan bir tarama testi olduğudur.

İleri test ile kastedilen amniyosentezdir. Amniyosentez her GEBE kadında yapılması gerekli olan bir test değildir. Kimlerde yapılıp kimlerde yapılmayacağına karar verirken üçlütest, ikili test, ultrason bulguları, aile ya da tıbbi özgeçmiş dikkate alınarak karar verilir.

Tekrarlamak gerekir ise üçlü test sonucunda yüksek risk saptanması bebekte kesinlikle problem olduğunu göztermediği gibi riskin az hatta çok düşük çıkması da bebeğin sağlıklı olduğunu garanti etmez.

Bir örnek ile açıklamak gerekir ise: Yapılan test sonucu Down sendromu riskinin 1:2048 olarak rapor edildiğini kabul edelim. Bu sonuç bize bebekte Down sendromu olup olmadığını belirtmez. Bu raporda örnekteki anne adayı ile aynı özelliklere sahip 2048 kadından sedece 1 tanesinin Down sendromlu bebek doğurduğu bu nedenle bu annenin de Down sendromlu bebek doğurma ihtimalinin 2048 de bir olduğu söylenmektedir.

Down sendromu için kabul edilen sınır 1:280’dir. Riskin daha yüksek çıkması durumunda (örneğin 1:100 ya da 1:40) ileri tetkik olan amniyosentez önerilir. Risk 1:40 olarak belirlenmiş olsa bile bebeğin sağlıklı olma olasılığı Down sendromu olma olasılığından yaklaşık 40 kat fazladır.

Risk kabul edilen sınırdan daha yüksek olduğunda test pozitif olarak değerlendirilir.

Üçlü testin güvenilirliği
Tüm tıbbi incelemelerde ve tarama testlerinde olduğu gibi üçlü testin de yanılma olasılığı vardır ve hatalı pozitif ya da hatalı negatif sonuçlar elde edilebilir.

Hatalı pozitif sonuç bebek normal olduğu halde testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak bulunmasıdır.

Hatalı negatif sonuç ise risk düşük yani test negatif olduğu halde bebekte down sendromu, trizomi 18 ya da nöral tüp defekti anomalilerinden biri ya da daha fazlasının olmasıdır.

Üçlü testin Down sendromunu yakalama olasılığı %60 civarında olup %5 kadar hatalı pozitif olma olasılığı vardır.

Bu oranlar anne yaşı ile direkt olarak ilgilidir. Otuzbeş yaşın altındaki kadınlarda hatalı pozitif oranı %4 iken Down sendromunu yakalama oranı %50 civarındadır. Beklenen doğum tarihinde 35 yaşın üzerinde olan anne adaylarında ise yakalama oranı %80 iken hatalı pozitif oranı %25’lere kadar çıkmaktadır. Bu sayılar kesin değerler olmayıp farklı çalışmalarda değişik sonuçlar bildirilmiştir.

Üçlü test kimlere yapılmalıdır?
Down sendromlu yani mongol bebek doğurma riski anne yaşı ile birlikte artmasına rağmen bu bebeklerin çoğu 35 yaşından küçük annelerden dünyaya gelmektedir. Bu nedenle her Gebe kadında mutlaka üçlü test yapılmalıdır.

Anomalileri daha erken dönemde ve daha yüksek duyarlılıkta saptamak amacıyla değişik tarama testlerinin geliştirilmesi devam etmektedir. Bu testlerden en güncel olanı 11-14. Gebelik haftalarında yapılan ikili test ve fetal ense kalınlığı ölçümleridir. 11-14 testinin duyarlılığı üçlü testten daha yüksektir. Ancak burada yapılan ense kalınlığı ölçümü kısmen subjektif bir değerlendirme olduğundan yanılma ve hatalı risk hesaplamaları söz konusu olabilir.

Ayrıca ikili testte AFP ölçümü yapılmadığından üçlü testten farklı olarak nöral tüp defekti için risk hesaplaması yapılamaz.

İkili test yapılan hastada üçlü testin gerekli olup olmadığı bilimsel çevrelerde tartışılan ve ortak bir görüşe varılamayan konulardan birisidir. Nöral tüp defektlerinin önemli bir kısmının ultrason ile saptanması, yine benzer şekilde Down sendromu varlığında, duruma eşlik eden pekçok ultrason bulgusunun da olması nedeni ile ikili test sonucu normal çıkan anne adaylarında üçlü teste gerek olmadığını savunan pekçok araştırmacı vardır.

Benim kişisel görüşüm ise hem ikili test ile elde edilen normal riski teyit etmek, hem ense kalınlığı ve diğer ultrason incelemelerinden doğan subjektiviteyi ortadan kaldırmak hem de nöral tüp defekti riskini belirlemek amacıyla hem ikili hem de üçlü testi yapmaktır.

Pozitif test varlığında ne yapılmalıdır?
Bir tarama testi olan üçlü testin pozitif çıkması yani riskin yüksek olarak saptanması durumunda izlenebilecek birkaç alternatif yol vardır.

Bunlardan ilki anne yaşı ve ultrason bulgusu ne olursa olsun amniyosentez yapmak ve Down sendromu olup olmadığınıu kesin olarak saptamaktır. Pozitif test varlığında en sık tercih edilen yöntem budur.

İkinci seçenek ise detaylı ultrason incelemesi yaparak testin pozitif çıkmasına yol açan durum ile ilgili olabilecek ultrason bulgularını aramak ve bu bulguların ışığında amniyosenteze karar vermektir. Bu yönteme ancak riskin sınırda olduğu ya da anne adayının amniyosenteze sıcak bakmadığı durumlarda başvurulmalıdır.

Çoğul Gebeliklerde durum
Üçlü test ikiz Gebeliklerde de uygulanmakta ve tekiz Gebeliklerde elde edilene benzer oranlarda başarı sağlamaktadır. Üçüz ya da daha fazla sayıda bebek içeren Gebelikler içinse elde yeterli veri olmadığından yapılmaz.

35 yaş üzeri kadınlarda üçlü test
Down Sendromlu bebek doğurma riski beklenen doğum tarihindeki anne yaşı ile paralel olarak artış göstermektedirve bu risk artışındaki en keskin sınır 35 yaştır.

Sosyal yaşamdaki değişiklikler ile birlikte kısaca tüp bebek olarak adlandırılan yöntemlerdeki gelişmeler ilk anne olma yaşının giderek yükselmesine neden olmaktadır ve günümüzde 35 yaşın üzerindeki GEBE kadın sayısı giderek artmaktadır.

Bu kadınlarda Down sendromu ve diğer anomalileri saptamak amacıyla nasıl bir yol izlenmesinin doğru olacağı konusu son zamanlarda en sık tartışılan konulardan birisidir.

Bir görüş 35 yaş üzeri her kadına amniyosentez yapılmasını savunurken, karşı görüş invazif bir girişim olan amniyosentezin bu kadar liberal kullanılmasına sıcak bakmamaktadır.

Her iki görüş de yanlış olmayıp, 35 yaş üzeri kadınlarda bir genellemeye gerek duymadan hasta bazında karar vermek kanımca en doğru yaklaşımdır.

 

NST (Non Stress Test)

Tipik olarak anne karnındaki bebeğin hareketleri fetal kalp atım hızında geçici bir artışı beraberinde getirir. Bu olay non stress test yani NST’nin temelini oluşturur.Normalde bebeğin kalp atım hızı sabit değildir. Saniyeler içersinde değişim gösterir. Buna atım variabilitesi adı verilir. Bu variabilitenin kaybı bebeğin oksijen seviyesinin kalp atım hızını düzenleyen merkezi sinir sitemi kısmının içindeki hücrelerde fonksiyon kaybına neden olabilecek düzeyin altına düştüğünü gösterir. Bu durum fetusun strese olan direncinin en alt seviyede olduğunun belirtisidir.

Teknik
NST’de amaç bebeğin hareketleri ile birlikte kalp atım hızındaki artışın saptanmasıdır. Bebeğin uykuda olması veya Gebeliğin yaşı gibi faktörler bu cevabı etkiler. Bu nedenle 28 haftadan küçük Gebelere NST yapılmaz. Test en iyi sonucu vermesi için yemekten 2 saat sonra yapılmalıdır. Annenin karnına 2 adet prob bağlanır. Bunlardan biri rahim sertliğini saptarken diğeri ise kalp atım hızını kağıt üzerine yazar.Bu arada annenin eline verilen bir buton bulunur ve bebek her hareket ettğinde anne bu butona basr. Bu test yapılırken anne yine 2 saat süreyle fiziksel aktivitede bulunmaış ve sigara içmemiş olmalıdır.

Yorumlanması
Test genelde 20 dakika sürer. Bu 20 dakikalık süre içinde en az 15 saniye süren ve dakikada 15 atımlık bir artış bulunan en az 2 adet hızlanma varsa test reaktif olarak kabul edilir. Reaktif NST bebeğin 1 hafta daha anne karnında güvende olacağını gösterir. Eğer istenilen türde artışlar olmaz ise test 40 dakikaya uzatılır. Bu sürenin sonunda hala daha kalp hızlanması saptanmaz ise veya kalp hızında düşüşler saptanırsa test non-reaktif olarak değerlendirilir. Eğer test süresince fetus hiç hareket etmez ise bu kez yetersiz olarak yorumlanır. Bu durumda fetus uykuda olabilir ya da anne adayı aç olabilir. Bir süre bekledikten ve/veya anne adayına yemek yedirdikten sonra test tekrarlanır.

Yapıldığı durumlar
NST fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde her durumda kullanılan anne ve babeğe zarar vermeyen güvenilir ve ağrısız bir yöntemdir.Bunun dışında bazı riskli Gebeliklerde Gebelik yaşı belirli bir zamana geldikten sonra düzenli olarak yapılmalıdır. NST’nin ne zaman yapılmaya başlanacağına karar verirken bebeğin anne karnında ölüm riski baz olarak alınmalı ve tıbbi tedavinin mi yoksa Gebeliğin sonlandırılmasının mı bebeğe daha fazla yaşam şansı vereceği kararlaştırılmalıdır. NST’nin rutin olarak uygulanmasının fayda getireceği durumlar şu şekilde sırlanabilir.

  • Diabet
  • Gün aşımı
  • Hipertansiyon
  • Gelişme geriliği
  • Ölü doğum öyküsü
  • Anemi
  • Fetal hareketlerde azalma
  • Kalp hastalıkları
  • Erken doğum tehdidi
  • Zarların erken açılması
  • Anne karnında ölümle sonuçlanabilen diğer durumlar

Yapılmasının sakıncalı olduğu durum YOKTUR

Önemli noktalar
NST eğer reaktif ise ve diabet, gelişme geriliği gibi bebeğin anne karnında aniden kaybedilebileceği durumlar söz konusu değil ise test 7 gün sonra tekrarlanır. 15 saniye veya daha fazla süren kalp atım hızında azalmalar genelde bebeğin suyunun azalması ve kordonun sıkışması ile ilgilidir ve çoğu zaman acil sezaryen gerektirir.Normalde anne karnındaki bebeğin kalp atım hızı yani nabzı 120-160 atım/dakikadır. Bebeğin nabzının 90 dan az olduğu durumlarda fetusun akciğer gelişimi tamam ise acil sezaryen gereklidir.

Hatalı negatif
NST’de hatalı negatif oranı %1’den azdır. Hatalı negatifden kastedilen reaktif test sonrası 1 hafta içinde bebeğin kaybedilmesidir. Reaktif NST sonrası bir hafta içindeki fetal ölümlerin %60’ı önlnemeyen nedenlerden dolayı gerçekleşmektedir. En sık sebepler kordon sıkışması, plasentanın ayrılması, annenin metabolik ya da fizyolojik durumunda ani değişiklikler, sigara kullanımı gibi nedenlerdir. NST aslında fetal tehlike varlığından çok yokluğunu tespit etmeye yarayan bir tekniktir.

 

Fetal yaş ve NST

32-34 haftalar arası NST’nin güvenilirliği kanıtlanmış olmasına rağmen 32. hafta öncesi güvenilirlik şüphelidir. 28-32. haftalar arasında test nonreaktif çıkar ise diğer bazı yöntemler ile bebeğin yeniden değerlendirilmesi önerilir.

 

Kontraksiyon stres test

Anne karınında gelişmekte olan fetusda kısa süreli oksijen ve besin yetmezliğine karşı bir çeşit rezerv vardır. Bebek stres anında bu rezervi devreye sokar. Plasenta yetmezliğinin kronikleştiği durumlarda bu rezerv bebeğin hayatını kurtarır. Fetusun sadece normal durumunu değerlendiren testler bu rezerv hakkında bilgi vermediğinden bebeği oksijen miktarını azaltarak strese sokmak yolu gündeme gelir. Eski dönemlerde bu amaca ulaşmak için anneye düşük konsantrasyonlu oksijen solutmak ya da egzersiz yaptırmak gibi yöntemler uygulanmaktaydı. Gelişen bilim sayesinde, doğum eylemi esnasında rahim kasılmaları ile birlikte rahim içi basıncın belirli bir düzeyin üstüne çıkması ile de bebeğe giden oksijen miktarında bir azalma olduğu saptandı.

Gerçekten de yeterli güçte ve uzunlukta rahim kasılmaları fetusa giden kan akımında geçici bir azalmaya neden olur. İyi durumdaki bir fetus bu durumu çok rahat tolere edebilirken sınırda bir fetus hipoksiye yani kanda oksijen miktarında düşüşe girer. Böyle bir durum söz konusu olduğunda bebeğin kalp atım hızında bir azalma meydana gelir. İşte CSTnin temeli kalp atım hızıdaki bu azalmayı tespit etmektir.

Plasenta yetmezliği yapan nedenler arasında annede astım, kalp hastalıkları, bebekte ya da annede kansızlık, sigara kullanımı gibi faktörler yer alır.

Teknik
CST’de anne yarı oturur pozisyonda yatarken karnına tokografi cihazı bağlanır. Bu cihaz hem rhim kasılmalarını hem de bebeğin kalp atım hızlarını ölçerek bir kağıt üzerine yazdırır. Eğer şans eseri 10 dakika içinde en az 3 rahim kasılması saptanır ise test sona erdirilir ve yorumlanır. Eğer kasılma olmaz ise istenilen miktarda ve şiddette kasılmalar elde edilene kadar suni sancı verilir. Kasılmaları başlatmak amacı ile damardan ilaç vermek yerine annenin meme başını uyarması yoluna da gidilebilir.

 

Yapıldığı durumlar
CST son zamanlarda fazla kullanılmamakta eğer bebek streste ise direk sezaryene alınmakatdır.Ancak yine de CST doğum eylemi başladıktan sonra kullanılmakta ve eğer bebeğin sıkıntıda olduğu fark edilir ise hhemen sezaryene alınmaktadır.
CST şu durumlarda bebeğin normal doğumu tolere edip edemeyeceğini sınamak için kullanılabilir.:

  • Preeklempsi
  • Kronik hipertansiyon
  • Diabet
  • Gün aşımı
  • Gelişme geriliği
  • Bebeğin suyunun azalması
  • Kan uyuşmazlığı
  • Annede kansızlık
  • Daha önceden nedeni bilinmeyen ölü doğum
  • Bebeğin dışkısını yapması
  • Annede tiroid hormaon fazlalaığı

Yapılmaması gereken durumlar
CST bazı halerde kesinlikle yapılmmalıdır. Bunlar:

  • Erken doğum tehlikesi
  • Plasenta previa
  • Bebeğin suyunun fazla olması
  • Çoğul Gebelikler
  • Zarların erken açılması
  • Annede rahim ağzında yetmezlik nedeni ile dikiş atılmış olması
  • Geçirilmiş sezaryen

Yorumlanması
Rahim kasılmaları başladıktan sonra fetal kalp hızında sabit ve ısrarcı azalmaların olması pozitif olarak değerlendirilir. Bu durumda fetus tehlikede olabilir.Normal doğum bebek için tehlike yaratabilir. Bu kalp hızı azalmalarının olmaması ise negatif olarak isimlendirilir ve bebeğin yaklaşık 1 hafta daha içeride sağlıklı olarak kalabileceğini ya da eylem başlamış ise normal doğumu tolere edebileceğini gösterir. Eğer her kasılmada değil ama bazılarında azalma varsa bu defa şüpheli olarak değerlendirilir ve 24 sat sonra test yinelenir. Eğer kasılmalar 2 dakikada bir ya da daha sık oluyor ise veya 90 saniyeden daha uzun sürüyor ise bu durumda bebek tehlikede olmasa bile kalp hızında azalmalar olabilir ve bu durumda test pozitif olarak değerlendirilmez. Eğer rahim kasılmlarından bağımsız olarak kalp hızında azalmalar olur ise test şüpheli kabul edilir.

Güvenilirlik
CST’nin amacı fetal ölümü önlemektir. Bu açıdan bakıldığında CST oldukça başarılı bir testtir.

 

Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi

Fetusun anne karnındayken yaptığı bazı hareketlerin ve değişik uyarılara verdiği cevapların değerlendirilerek fetusun anne karnında güvende olup olmadığını anlamaya yarayan testlerdir.

Fetal Biofizik Aktiviteler
Bebek anne karnında bazı istemli ve istemsiz hareketlerde bulunur. Bunlara biofizik aktiviteler adı verilir. Biofizik aktiviteler 6 kategoride toplanır.

  • Fetal tonus, göğüs kafesi ve gövde hareketi gibi genel aktiviteler.
  • Emme, yutma, idrar yapma ve refleks gibi spesifik aktiviteler
  • Göz kapatarak uyuma
  • Kalp atımı
  • Göbek kordonu damarlarında atım
  • İstemli hareketler ve bazı uyarılara cevap verme

 

Kademeli Hipoksi modeli
Fetal gelişim esnasında ilk faal hale gelen aktiviteler oksijensizlikten en son etkilenir. Buna kademali hipoksi modeli adı verilir. İlk aktive olan bölge merkezi sinir siteminde tonusu yani kasların normal sertliğini ayarlayan bölge olduğundan oksijen yetmezliği durumunda en son kaybolacak aktivitedir. Benzer şekilde en son gelişen fetal kalp aktivitesi de ilk etkilenen parametre olacaktır.Fetal tonusun yok olduğu durumlarda bebeğin kaybedilme riski çok yüksektir. Burada etkili mekanizma oksijen yetmezliği sonucu fetusun kanının pH’ında değişim olması ve asit ortaya çıkmasıdır.Bu tabloya asidoz adı verilir.Normalde insan kanının pH’ı 7.35-7.45 arasındadır. Bu değer 7.10’un altına düştüğünde bebek kaybedilir. Fetalasidozun ilk bulgusuNST‘nin nonreaktif hale gelmesidir.

 

Fetal Kalp Hareketleri
Normalde miadında bir fetusdabebeğin kalp atım hızı 120-160 atım dakika civarındadır. Ortalama hız ise 140 civarıdır.Bu ortalama hıza bazal atım hızı denir. Bazal atım hızının 2 dakikayı geçmeyen artışlarına akselerasyon düşüşlerine ise deselerasyon adı verilir. Fetal kalp hızı reaktivitesi ise fetal hareket ile birlikte olan akselerasyonlardır. Bu reaktivite 28. Gebelik haftasında belirir. Bu nedenle 28. haftadan önce NST güvenilir değildir.

 

Fetal Solunum Hareketleri
İlkkez 10-14. haftalarda ortaya çıkar.20-21. haftalarda ultrasonda tespit edilebilir.Hareketler ilk zamanlarda düzensizdir fakat Gebelik ilerledikçe düzene girer.Gebelik ilerledikçe solunum hızı azalır ancak bebeğin solunum için harcadığı zaman artar.34-35. haftalarda fetus zamanının %30’unu solunum için harcar ve bunun büyük kısmı yemeklerden 2 saat sonra görülür.Bu nedenle gözlemler yemeklerden 2 saat sonra yapılmalıdır. Bu dönemde 2 solunum hareketi arasında geçen süre 30-35 dakikayı aşmaz.

 

Fetal Gövde hareketleri
Bunlar birçok Gebe tarafından hissedilen hareketlerdir. Bu hareketlerdekibir azalma fetal tehlikenin ilk işareti olabilir. Normal bir Gebelikte 1 saat içinde anne tarafından hissedilen ve edilemeyen hareketlerin toplamı 20-50 civarındadır.Hareketler gceleri biraz daha artar, 24. haftadan sonra ise bir miktar azalır.Fetal solunum hareketleri ile gövde hareketleri arasında ters ilişki vardır. Solunum durduğunda gövde hareketleri artar.

Eğer 12 saat içinde anne tarafından hissedilen en az 10 hareket olmazsa veya 10 hareket için geçen süre 1 hafta öncekinin 2 katıysa anormal olarak kabul edilir ve araştırılması gerekir.Anormal hareket olan vakaların %10’unda ileri tetkik ve teadvi yapılmaz ise %10-30 fetal ölüm olur. fetal hareketler ultrason ile tespit edilir. Fetal hareketlerin gelişimi 16. haftaya kadar tamamlanır. Hareketlerin gelişme sırası şu şekildedir.

  • Genel hareketler
  • Hıçkırma
  • Kol ve bacakların izole hareketleri
  • Kafanın geriye doğru atılması
  • Solunum
  • Gerinme
  • Kafanın öne doğru eğilemesi
  • Çiğneme
  • Yutma

16. haftadan sonra yeni bir hareket gelişmez.

 

Fetal Tonus
7.5-8.5. Gebelik haftalarında gelişir. Oksijen azlığından ve asidozdan en son etkilenen oluşumdur. Fetal tonusun olmaması durumunda bebek kaybı daha sık beklenir.Fetal tonusun tek başına bozuk olması çok fazla anlam ifade etmez. Eğer tonus kaybı ile birlikte NST de non reaktif ise ciddi bir tehlike söz konusudur.

Amniyon Mayii
Amniyon mayiinin miktarıda fetusun durumu hakkında bilgi verebilir. Oksijenin az olduğu durumlarda bebekteki kan akımının yaşamsal organlara yönlendirilmesi sonucu amniyon sıvısını yapan böbrek ve akciğerlere daha az kan gider ve sonuçta amniyon sıvısı azalır.

Plasentanın Durumu
Ultrasonografide plasentanın durumu Gebeliğin gidişatı hakkında bilgi verebilir. Plasentanın yaşlanma belirtileri göstermesi fetusun tehlikede olabileceğini belirtebilir ancak günümüzde plasentanın evrelerdirilmesi çok fazla önem taşımamaktadır.

Biyofizik skorlama
Fetusun solunum hareketleri, fetal hareketler, fetal tonus, amniyon sıvı miktarı ve NST birarada değerlendirilir ve her bir parametre 0-2 arasında skorlanır. Sonuçta biofizik skor ortaya çıkar. Bu 0 ile 10 arasında bir sayıdır. 8 ve üzeri normal olarak kabul edilir. Skor 6 ise test şüpheli, 0-4 arası ise anormal olarak kabul edilir.

Takip
Eğer normal bir skor elde edilir ise testler haftada bir kez tekrarlanır. Diabet ve günaşımında haftada 2 kez test önerilir.

Skor 8-10 Normal izleme devam edililir. Eğer amniyon mayii azalmış ise Gebelik sonlandırılır. Diğer vakalarda haftada bir kez tekrarlanır
Skor 6 4-6 saat sonra skorlama tekrarlanır. Yine 6 çıkar ise 24 saat sonra yeniden yapılır. Yine 6 olması durumunda eğer fetus matür ise Gebelik sonlandırılır.
Skor 4 Bebek 36. haftadan büyük ise Gebelik sonlandırılır. 36 haftadan küçük Gebeliklerde 24 saat sonra tekrarlanır. Gene 4 bulunursa Gebelik sonlandırılır.
Skor 0-2 Gebelik yaşına bakılmaksızın Gebelik sonlandırılır

 

 

PLASENTA VE GÖBEK KORDONU

Plasenta

Dokuz aylık macera sona erip bebeğiniz dünyaya merhaba dedikten hemen sonra doktorunuzun dikişlerden önce yapacağı bir işlem daha vardır: tüm GEBElik boyunca bebeğinizin pekçok gereksinimini karşılayan plasentayı çıkarmak. Halk arasında son ya da eş olarak da adlandırılan plasenta geçici bir organ olup GEBElik açısından hayati öneme sahiptir.

Tüm GEBElik süresince fetus tüm gereksinimlerini annesi yardımıyla sağlayan bir parazit gibidir. Çok erken dönemlerde embryo çok küçük olduğundan gereksinimleri ve atık ürünleri de son derece azır ve bu gereksinimlerini rahim boşluğu salgıları yardımıyla giderebilir. Ancak bu durum çok çabuk değişkenlik gösterir. Embryo büyümeye devam edip dolaşım sistemi oluştuktan sonra besin maddesi ile gaz alışverişini sağlayacak daha etkili bir sisteme gerek duyar. Bebeğin dolaşımı ile annenin dolaşımı arasında bu alış verişi sağlayan sistem plasentadır.

Madde alışverişi dışında plasentanın bir başka görevi daha vardır. Plasenta ana endokrin organlardan birisidir. Östrojen ve progesteron gibi steroid hormonlar ile bazı protein hormonların salgılanmasından sorumludur.

Plasentanın gelişimi
Plasentanın oluşumu Gebeliğin çok erken dönemlerinde, embryo daha blastokist aşamasındayken başlar. Embryo rahim duvarı içine yerleştikten sonra (implantasyon) bazı hücreler ayrışarak bebeği oluştururken diğer hücreler plasentayı oluşturmak üzere farklılaşmaya başlar. Bu aşamada rahimin iç kısmını döşeyen ve endometrium adı verilen tabaka da farklılaşır. Bu tabaka artık desidua olarak adlandırılır. Endometriumun bu değişimi yumurtalıklardan salgılanan hormonların etkisi ile olur.

Plasenta Gebeliğin yaklaşık 18 haftasına kadar büyümeye devam eder. Bu döneme kadar Gebeliğin sürdürülmesi için gerekli hormonal destek yumurtalıklar tarafından salgılanır. Daha sonra ise bu görevi plasenta üstlenir.

Genelde doğumda plasenta 20-22 santimetre çapında disk şeklinde bir yapıdır, 2-2.5 santimetre kalınlığında ve yaklaşık 500 gram ağırlığındadır.Bununla birlikte plasenta boyutları çok değişkenlik gösterebilir.

 

Plasenta fonksiyonu
Plasentanın temel görevi gelişmekte olan fetun gereksinm duyduğu besin maddelerini anneden bebeğe aktarmak, fetusun metabolizma neticesi ürettiği atık ürünleri annenin dolaşımına aktarmak ve yine anne ile bebek arasında oksijen ve karbondioksit alışverişini sağlamaktır.

İlk kez 1559 yılında Realdus Columbus bu geçici organa “yuvarlak kek” anlamına gelen plasenta adını vermiştir. 1796 yılında oksijenin keşfinden sadece 22 yıl sonra Erasmus Darwin plasentanın görevinin insanlardaki akciğer ve balıklardaki solungaçlar ile benzer olduğunu ileri sürmüştür.

Zannedilenin aksine bebeğin kanı ile annenin kanı asla birbiriyle temas etmezler. Bebeğin kanı ile annenin kanı arasında pekçok tabaka bulunur. Kandaki maddeler bu tabaklar yardımıyla değiş tokuş edilir.

 

Plasenta karmaşık bir yapıdır sadece geçirgen bir zar değildir. Bazı maddeler plasentadan olduğu gibi geçerken bazılar geçiş sırasında metabolize olur bazıları ise hiç geçemezler. Öte yandan glukoz ve oksijen gibi bazı maddlerin bir kısmı geçiş sırasında plasenta tarafından kullanılır.

Gaz Transportu
Oksijen ve karbondioksit gibi gazlar kısmi basınçlarındaki farklılıklar yardımıyla transfer edilirler. Örneğin anne kanındaki oksijen bebek kanındakine göre daha fazla olduğu için doğal olarak annenin kanından fetal tarafa doğru geçiş gösterir. Oksijen basıncı daha düşük olmasına rağmen bebeğin kanı dokulara anne kanındaki kadar oksijen taşıma yeteneğine sahiptir. Bunun nedeni bebek kanındaki hemoglobin oranının yaklaşık %50 daha fazla olmasıdır. Öte yandan fetal dolaşımdaki hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesi yetişkin hemoglobinininden çok daha fazladır.

Karbondioksit açısından bakıldığında ise fetusta çok fazla üretildiğinden bebek kanındaki oran ve basınç çok daha fazladır. Bu nedenle karbondioksit bebek kanından anne kanına doğru geçiş gösterir.

 

Besin maddeleri
Plasenta ve fetus için temel enerji kaynağı glukozur. Glukoz plasentadan yardımlı diffüzyon adı verilen bir sistemle geçer. Glukozun bir kısmı değişmeden bebeğe geçerken kalan kısmı plasnetada metabolize edilerek laktata dönüştürülür.

Proteinlerin yapı taşı olan amino asitler fetal kanda daha fazla miktarda olmasına rağmen fetusun yoğun gereksinimi nedeniyle anne kanından alınırlar. Bu geçiş aktif transport adı verilen sistemle olur.

Diğer besin maddelerinin geçişi de benzer şekilde olur.

Bazı antikorlar, ilaçlar vb. maddelerde benzer mekanizmalarla plasentadan bebeğe geçebilirler.

Hormon üretimi
Madde alışverişinin yanısıra plasenta, yumurtalık, rahim, meme dokusu ve bebek üzerinde etkili pekçok hormon ve hormon benzeri maddenin üretiminden de sorumludur.

STEROİD HORMONLAR
Plasentada iki ana tür seks steroidi üretilir. Bunlar östrojen ve progesterondur.

Progestinler:Progesteron reseptörüne bağlanan hormonlar kabaca progestinler olarak adlandırılırlar. Progesteron hormonunun kendisi Gebelik hormonu olarak da adlandırılır. Bunun nedeni Gebeliğin yerleştiği endometriumu desteklemekte üstlendiği kritik roldür. Miktarı değişmekle birlikte tüm memeli hayvanların plasentaları progesteron üretir. GEBEliğin başında plasenta bu görevi üstlenen kadar gerekli olan progetsreon yumurtalıkta korpus luteum adı verilen yapıdan üretilir. Korpus luteum yumurtlamadan sonra yumurtalıkta kalan kısımdır. Bazı memeli türlerinde GEBEliğin hemen başında plasnetadan salgılanan progesteron yeterli olduğu için korpus luteum ameliyatla çıkarılsa bile Gebelik devam eder. Oysa insanda bu operasyon düşüğe neden olur.

GEBElikte progesteronun 2 temel görevi vardır:

  • Endometriumun desteklenmesi: Fetusun yaşamını devam ettirebilmesi için gerekli ortamın sağlanmasıdır. Eğer endometrium üzerindeki progesteron desteği ortadan kalkarsa aGebelik sonlanır.
  • Rahim kaslarının kasılmalarının baskılanması: Buna myometrium üzerinde progesteron bloğu adı verilir. Rahimin kasılması ve Gebeliğin düşük ya da erken doğum ile sonlanmasını engelleyen önemli faktörlerden birisidir. GEBEliğin sonlarında doğru bu blok artan östrojen hormonu ile baskılanır.

Progesteron ve diğer progestinler aynı zamanda hipofiz bezinden olan hormon salgısını engeleyerek hamielik süresince yeni bir yumurtlama olmasını engellerler.

Östrojenler: Plasenta bazı türde östrojenlerin üretiminden de sorumludur. İnsanlarda plasentada üretilen asıl östrojen estrioldür. Türler arasında farklılıklar bulunmakla birlikte plasentada üretilen östriol bebekte üretilen androjenlerden, plasentada üretilen progestinlerden ya da diğer steroid hormonlardan üretilir.Bazı istisnai durumlar dışında anne kanında östrojen düzeyi Gebeliğin sonları yaklaştıkça zirveye ulaşır. Plasental östreojenlerin iki temel görevi vardır.

  • Myometriumun gelişiminin uyarılması ve progestronun myometriumu baskılayıcı etksinin dengelenmesi: Pekçok türde artan östrojen düzeyleri rahim kası üzerinde oksitosin adı verilen hormonun bağlanacağı reseptörlerin yapımını hızlandırarak rahimi doğuma hazırlar. Oksitosin rahim kasılmalarını sağlayan ve suni sancı sırasında da dışarıdan verilen hormondur.
  • Meme dokusunun uyarılması: Östrojenler memede süt üretiminden sorumlu olan dokuların yapımını uyarırlar.

Progestinler gibi östrojenler de hipofiz bezini baskılayarak GEBElik süresince yeni bir yumurtlama olmasını engellerler.

İnsanlarda plasental östrojen (estriol) bebekte üretilen androjenlerden üretildiği için fetusun iyilik halinin değerlendirilmesinde önemli rol oynar.

PROTEİN HORMONLAR
Hemen her memelide değişik türlerde protein yapısında hormonlar ve benzeri maddeler de üretilir. Bu maddeler hem anne, hem bebek hem de plasentanın fizyolojisinde önemli rol oynarlar.

Koriyonik gonadotropin: Sadece gelişmiş memelilerde üretilen bir hormondur. İnsanda üretilen formuna human chorionic gonadotropin ya da kısaca hCG adı verilir. hCG yumurtalıktaki korpus luteum üzerindeki özel alanlara bağlanarak bu yapının gerilemesini engeller. Bu sayade korpus luteum plasenta tam anlamıyla görevi üstlenene kadar progesteron üretmeye devam eder ve Gebeliğin düşükle sonuçlanması engellenir. Bu nedenle hCG annenin moleküler düzeyde Gebeliği fark etmesini sağlayan ilk sinyaldir. Gebelik testlerinde kanda veya idrarda hCG saptanması testin pozitif yani Gebeliğin var olduğu anlamına gelir.

Plasental laktojenler: Bunlar süt üretminden sorumlu olan prolaktin ve büyümeyi, sağlayan büyüme hormonuna benzer hormonlardır.Genelde gelişmiş tür canlılarda üretilir. Bu hormonların fonkisyonları tam anlamıyla açıklığa kavuşturulamamıştır. Bebeğin ve annenin metabolizmasında dengeleyici rol oynadıkları düşünülmektedir.

Relaksin: Bu hormonun progesteronla beraber Gebeliğin idamesinde rol aldığı düşünülmektedir. Pelvisteki bağların gevşemesini sağlamak da olası etkileri arasındadır.

 

PLASENTA ANOMALİLERİ
Küçük plasenta
Genelde normalden küçük plasenta bazı anomalilerle birlikte görülür. Annenin GEBElik öncesi aşırı zayıf olması ya da Gebelik süresince yeterli kilo almaması durumunda plasenta küçük olabilir. Annenin kan hacmi yeteri kadar artmadığında rahimden plasentaya giden kan akımı da yetersiz olacağından plasenta yeteri kadar büyüyemez. Öte yandan plasentanın küçük olması doğal olarak fonkisyonlarını erken yitirmesi (erken yaşlanması) sonucunu getirir. Plasentanın erken yaşlanması Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon (preeklempsi) varlığında sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bununla beraber bazı genetik bozukluklarda da plasenta normalden küçük kalabilir.

Büyük plasenta
Bu durumun en önemli nedenleri, plasentada ödem, annede diabet, annede ciddi anemi, bebekte anemi, doğumsal frengi ve plasenta arkasına kanamadır. Nadiren toksoplazma enfeksiyonu, doğumsal fetal nefroz gibi durumlar da bu tabloya neden olabilir. Plasental ödem şideetli ve yaygın olduğunda bebeğe giden kan ve oksijen miktarı azalacağından düşük apgar’lı bebeklere daha sık rastlanır. Bu tablonun sonucu olarak yenidoğan ölümleri daha sık görülebilir.

İnce plasenta
Erken doğumlarda ve bazı fetal anomalilerde plasenta ince olabilir. Plasentanın normalden çok daha ince olması fetal gelişim geriliği ve yenidoğan ölüm riskini arttırmaktadır.

Kalın plasenta
Bu durum hastalıktan ziyade sağlık belirtisidir.

Loblu plasenta
Plasentanın birden fazla loba ya da aksesuar loba sahip olmasının klinik önemi bilinmemektedir.

Ultrasonda kalsifikasyon
Doktorunuz ultrason incelemesi sonrasında bebeğinizin plasentasında kalsifikasyonlar gördüğünü söyleyebilir. Bu durum son 3 ayda normal kabul edilir. Öte yandan kalsifikasyon plasnetanın erken yaşlanma belirtilerinden biri olabilir. Kalsifikasyon ne kadar çoksa fonksiyon görebilen normal alan o kadar azalmış demektir. Bu durumda bebeğe giden kan ve oksijen miktarı azalmaktadır. Ancak korkmayın. Plasentanın rezervi yüksektir. Bebeğin tehlikeye girmesi için plasentanın büyük kısmının kalsifiye olması gerekir.

 

Göbek kordonu

Göbek kordonu ya da bilimsel adı ile umbilikal kordon bebek ile plasentaarasında uzanan, ortasından kan damarları geçen hortum benzeri bir yapıdır. Kordon anne karnındaki gelişimi süresince bebeğin yaşam destek hattıdır. Göbek kordonu olmadan bebek canlılığını devam ettiremez. Gereksinim duyduğu besin maddeleri ve oksijen göbek kordonu ile bebeğe ulaşır. Benzer şekilde atık maddeler de yine bu yaşam destek hattı ile bebeğin vücudundan uzaklaştırılır.

Göbek kordonu dalgıçlar ile tekne arasındaki bağlantıyı sağlayan hortuma benzetilebilir. Bağlantıdaki akım azaldığında hortumun diğer ucundaki birey, dalgıç ya da bebek tehlike altına girer. Doğanın koruma mekanizmaları insanların hayal gücünden daha karmaşıktır ve çoğu zaman işi şansa bırakmaz. Bu nedenle dalgıç ile karşılaştırıldığında bebeği koruyan pek çok faktör vardır.

Göbek kordonunun amacı plasenta ile bebek arasındaki alışverişi sağlayan damarları dış etkilere karşı korumaktır. Kordon bu görevi çoğu zaman mükemmel bir şekilde başarır. Bu damarlardaki kan akımın bozulması bebeği ciddi tehlike içine sokar.

Göbek kordonunun gelişimi
Göbek kordonu yeni bir canlı gelişiminin çok erken dönemlerinde oluşmaya başlar.Rahim içi yaşamın beşinci haftasında umbilikal halka adı verilen oluşum içinde iki umbilikal arter (atardamar) ve bir umbilikal ven (toplardamar) bulunur. Bebeğin sindirim sistemi önce gövdesi dışında gelişmeye başlar ve 12-13. hafta civarında göbek kordonu içinden karın içine geçer. Daha sonra karın duvarı kapanır. Zamanında doğmuş bir bebeğin göbek kordonu özellikle bebeğe yakın ucu incelendiğinde bu oluşumlara ait kalıntılar da görülebilir.

Göbek kordonunun yapısı
Göbek kordonunun görevi plasenta ve bebek arasındaki damarların korunmasıdır. Kordon içerisinde 2 umbilikal arter ve 1 umbilikal ven olmak üzere toplam 3 adet damar bulunur. Bu damarlar Wharton Jeli adı verilen jöle kıvamında bir madde tarafından çevrelenmiştir. Bu jel son derece kritik bir yapıya sahiptir ve çok önemli bir fonksiyonu vardır: yastık görevi görmek. Tıpkı şekilden şekile sokulduğunda hemen eski halini alan poliüretan yastıklar gibi Wharton jeli de göbek kordonunun kıvrılması ve kırılmasını engeller. Bu özel yapı sayesinde göbek kordonunda gerçek bir düğüm olsa bile kordon tam anlamıyla sıkışamaz. Düğümün iki ucundaki kuvvet ortadan kalktığı anda düğüm hemen gevşer. Bu özellik içindeki damarların korunması açısından mükemmel fonskiyon görür.

Kordon içindeki 2 arter bebeğin dolaşımındaki karbondioksit ve diğer atıkları plasentaya taşırken tek bir tane olan vendeki akım plasentadan bebeğe doğrudur ve oksijen ile besin maddelerinden zengin kan taşır.

 

Göbek kordonunun uzunluğu ne kadardır?
Umbilikal kordonun uzunluğu değişkendir. Çok nadiren achordia adı verilen durumda hiç kordon bulunmaz. Öte yandan çapı 3 santimetre olan ve boyu 3 metreye kadar uzanan kordonlar da rapor edilmiştir.

Göbek kordonu genellikle 28. haftaya kadar uzamaya devam eder ve bu haftadan sonra pek fazla uzamaz. Doğum anında normal bir kordonun ortalama uzunluğu 55 santimetre, çapı ise 1-2 santimetre civarındadır. Doğumlarda saptanan kordonların %6’sı otuzbeş santimetreden kısa, %94’ü ise 80 santimetreden uzundur.

Uzunluklar arasındaki farklılığın nedeni bilinmemektedir, ancak fetal hareketlerle ilgisi olduğu düşünülmektedir. Bebek ne kadar hareketli ise kordonun da o kadar uzayacağı ileri sürülmektedir. Doğum öncesinde kordon uzunluğunu herhangi bir yöntem ile ölçmek bir yana tahmin etmek dahi olanaksızdır. Uzunluğun bebeğe giden kan ve oksijen miktarı ile direkt ilişkisi gösterilememiştir.

Damarların pıhtı ile tıkanması ya da gerçek düğüm görülme riski kordonun uzunluğu ile doğru orantılıdır. Kordon ne kadar uzunsa doğum sırasında su kesesi açıldığında sarkma riski de o kadar fazladır. Buna karşın kordonun kısa olduğu durumlarda ise plasentanın erken ayrılması, rahimin doğum sonrası dışa dönmesi, makat geliş gibi kompikasyonlara daha sık rastlanır ve vajinal doğum güç hatta olanaksız olabilir. Kısa kordon varlığında acil sezaryen oranları yüksektir.

Göbek kordonu düz bir hortum şeklinde değildir. Kendi etrafında yumuşak kıvrımlar yapar. Bu yapısı ile telefon ahizesi ile telefon arasındaki kordona benzetilebilir. Ancak kıvrımlar çok sayıda ve keskin değildir. Zamanına doğan bir bebeğin kordonunda ortalama 11 kıvrım bulunur ve bunların yönü bebeğin soluna doğudur. Literatürde 380 kıvrıma sahip göbek kordonu görüldüğü bildirilmektedir. Düz ya da kıvrımı az olan kordonların kötü fetal etkileri olduğu düşünülmektedir. Benzer şekilde aşırı kıvrım da Wharthon jelinin kapasitesini zorlayarak damarların sıkışmasına neden olabilir. Kıvrımların fonksiyonun ne olduğu bilinmemektedir. Ven etrafında kıvrılan arterlerin her atımla birlikte vendeki kanın ilerlemesine yardımcı olduğu ve kordon düz olduğunda bu etkinin ortaya çıkmaması nedeni ile venöz kan akımında bozulma olduğu ileri sürülmektedir.

Göbek kordonu işlevinin değerlendirilmesi
Görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler göbek kordonunun fonksiyonlarını yerine getirip getirmediğinin değerlendirilmesine olanak tanımıştır. Doppler ultrasonografi tekniği ile kordon damarları içindeki kan akımının miktarı ve damarların bu akıma gösterdiği direnç hesaplanarak bebeğin risk altında olup olmadığı tahmin edilebilir.

 

GÖBEK KORDONUNDA GÖRÜLEN PATOLOJİLER

Tek umbilikal arter
Tek bebeklerin %1’inde, ikizlerde ise %5 olguda en az bir bebekte tek umbilikal arter bulunur. Soldaki arterin eksikliğine daha fazla rastlanır.

Göbek kordonu içindeki damarlar ultrason ile net bir biçimde görülebilir. Ven arterlerden daha büyüktür. Rutin incelemelerde sadece bir büyük bir küçük olmak üzere 2 damar görülmesi ile tanı konur.

Tek umbilikal arter olan fetuslarda anomalilere daha sık rastlanmaktadır. Bu bebeklerin %20-50’sinde yarık damak, kalp anomalileri, merkezi sinir sistemi anomalileri, spina bifida, diyafram fıtığı, kistik higroma, hidronefroz, displastik böbrek, parmak fazlalığı, parmakların yapışık olması gibi anomaliler bulunmaktadır. Yine tek arter varlığında marjinal ya da valementöz insersiyon daha sıktır.

Tek umbilikal arter varlığında GEBElik sırasında ya da doğumdan hemen sonra bebek ölüm oranı %7-10 civarındadır. Ölümlerin üçte ikisi doğumdan önce olmaktadır. Doğumdan sonra kaybedilen bebeklerde ise sıklıkla doğumsal bir anomali izlenmektedir. Anomali olmayanlarda ise en sık karşılaşılan bulgu rahim içi gelişme geriliğidir.

Rutin incelemelerde tek umbilikal arterden şüphe edildiğinde mutlaka detaylı inceleme yapılmalı, kalp anomalilerine sık rastlandığı için fetal ekokardiyografi istenmelidir.

Bu olguların %30’unda trizomi 13, trizomi 18, ya da triploidi gibi genetik bozukluklar vardır.Down sendromu ise nadir görülür. Genetik bozukluk nedeni ile tek umbilikal arter saptanan olgularda mutlaka amniyosentez yapılmalıdır.

Valemantöz insersiyon ve vasa previa
Göbek kordonu normalde plasentaya tam ortasından girer. Bununla birlikte doğumların yaklaşık %7’sinde insersiyon noktası plasentanın kenarındadır. Buna marjinal insersiyon adı verilir. Yaklaşık %1 olguda ise göbek kordonu direkt olarak plasentaya girmez. Damarlar göbek kordonundan çıktıktan sonra bir süre zarların içinde uzandıktan sonra plasentayla bağlantı kurarlar. Valemantöz insersiyon adı verilen bu durum çok tehlikelidir. Damarlar koruma altında olmadığından zarlarda meydana gelen bir hasar direkt olarak damarların da yırtılmasına neden olur.

Damarların rahim ağzına yakın bir yerden zarlara girmesine ise vasa previa adı verilir. Bu da çok tehlikeli olabilecek bir durumdur ve 2000-3000 doğumda bir görülür.

Valemantöz insersiyon ultrason ile saptanamaz. Bazen vasa preiva varlığında bu durum ultrasonda anlaşılabilir ya da muayene sırasında damarlardaki nabız el ile hissedilebilir. Böyle bir bulgu durumunda doğumun sezaryen ile yapılması gerekir. Vasa previanın doğumda fark edilmesi durumunda bebeklerin yaklaşık yarısı kaybedilir.

Plasentanın servikse yakın yerleşmiş olması, plasentada anormal şekil izlenmesi ve çoğul Gebelikler vasa previa açısından risk faktörü oluşturur.

Kordon hematomu
Kordon hematomu kanın damar dışına, Wharton jeli içine kaçması demektir. 5.000 -13.000 doğumda bir görülür. Kordosentez ya da amniyosentez gibi girişimler sonrasında görülebileceği gibi umbilikal vendeki bir varisin yırtılması sonucu da oluşabilir. Kordon kistleri de hematom açısından risk oluşturur.

Kordon hematomu olan bebeklerin yarısı kaybedilir.

Tanı doppler ultrason incelemesi ile konabilir. Kordonda hematom saptandığında mümkün olan en kısa zamanda, akciğer olgunlaşması sağlandıktan sonra bebek doğurtulmalıdır.

Kordon kisti
Kordon kistlerine GEBEliklerin %3’ünde rastlanır. Kordonun uzunluğu bozyunca herhangi bir bölgede ve damarların arasında olur. Düzensiz şekilli yapılardır.

Erken embryonik dönemdeki allantois adı verilen yapının kalıntılarından köken aldıkları düşünülmektedir.

Gerçek kist ya da yalancı kist olabilir. Yalancı kistler 6 santimetre büyüklüğe ulaşabilir ve Warthon jelinin sıvılaşması sonucu oluşurlar. Gerçek kist varlığında ise omfalosel, hidronefroz gibi anomalilerin varlığı araştırılmalıdır.

Kistler kendiliğinden kaybolabilir. Gerçek ya da yalancı olsun kist varlığında %20 olguda eşlik eden yapısal ya da kromozomal anomali vardır. Kist ne kadar uzun süre kaybolmadan kalırsa anomali bulunma riski de o derece yüksektir.

Kaybolmayan kist varlığında amniyosentez ya da kordosentez yapılmalı ve kromozomal bir bozukluk olmadığı gösterilmelidir.

Büyük kistlerin olması durumunda bebeğin akciğer olgunlaşması sağlanır sağlanmaz doğum gerçekleştirilmelidir.

Kordon varisleri
Umbilikal venin herhangi bir alanda kistik genişlemesi kordon varisi olarak adlandırılmaktadır. Nadiren görülür ve nedeni bilinmemektedir. Tanısı doppler ultrason incelemesi ile konur. Saptandığında yakın takip gerektirir.

Göbek kordonu iltihabı
Tüm doku ve organlarda olduğu gibi göbek kordonunda da iltihap olabilir. Bu duruma “funisitis” adı verilir. Funisitis amniyon sıvısı enfeksiyonlarında görülür. Fetusa ait alyuvarlar dolaşım dışına çıkarak kordon içinde birikirler. Funusitis 20. haftadan önce görülmez.

Wharton jelinin olmaması
Wharton jeli göbek kordonu içindeki damarları koruyan bir maddedir. Jelin olmadığı durumlarda davarlar kıvrılma ve basınca karşı korumasız hale gelirler. Çok nadiren tüm kordon boyunca Wharton jelinin olmadığı görülebilir. Bu durumda bebeğin kaybedilmesi büyük bir olasılıktır. Bazen de Wharton jeli kordoun sadece bir kısmında eksiktir. En sık göbek kordonunun fetusa bağlandığı kısma yakın bölgelerde görülür. Bu durumda bebeğin hareketleri ile birlikte kordon büküleceği için bebek kaybedilebilir.

 

KORDONA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR

Göbek kordonunda meydana gelen problemlere bağlı olarak GEBElik sırasında ya da doğumda bazı komplikasyonlar meydana gelebilir. Temel olarak bu komplikasyonlar 4 tanedir ve kordon kazası olarak adlandırılırlar.

1. Boyunda kordon dolanması: 

Bebeklerin bir kısmı göbek kordonları boyunlarına dolanmış şekilde dünyaya gelirler. Kordon dolanması şeklinde adlandırılan bu durum halk arasında yaygın olarak bilinmektedir. Pekçok anne baba adayı doğumu düşünürken bebeklerinin boynunda kordon dolanması olup olmadığını merak ederler ve bundan endişe duyarlar. Özellikle problemli seyreden ve sonucunda bebekte sekel meydana gelen doğum öyküleri GEBE kadınların en sık duyduğu öykülerdendir. Çoğu zaman çocuktaki kalıcı problemin nedeni olarak boynunda kordon dolanmış olması gösterilir. Oysa gerçek her zaman böyle değildir.

 

Kordon dolanması ne sıklıkta görülür?
Kordon dolanması nadir karşılaşılan bir durum değildir. Bebeklerin yaklaşık %20-25’inde doğum sırasında, kordonun boyuna bir kere dolandığı görülür. Her 500 doğumdan birinde ise kordon boyuna iki kere dolanmış olarak izlenir. Literatürde boyuna dolanmış daha fazla sayıda kordon halkasının olduğu da bildirilmektedir. benim bu konudaki kişisel deneyimim 5 halkadır. Sezaryen ile doğum yapan bir annenin bebeğinde kordon 5 kez boyuna bir kez de bebeğin gövdesine dolanmıştı. Halen sorunsuz şekilde yaşamını devam ettiren bu bebek çok nadir karşılaşılan bir durumun örneğidir.

Kordon sadece bebeğin boynuna dolanmaz. Eller, ayaklar ve gövde de kordonun dolanabileceği kısımlardır. Ancak en sık boyun çevresinde görülür.

Kordon dolanması neden olur?
Bunun belirli bir nedeni yoktur. GEBEliğin erken dönemlerinde örneğin 18-19. haftalarda rahim içinde amniyon sıvısının kapladığı hacim bebekle karşılaştırıldığında çok daha fazladır. Bu bebeğe hareket serbestliği tanır. Kolayca hareket eden bebek bu sırada bir kordon halkasının içinden geçebilir. Kordonun yapısında bulunan Wharton jeli sıkışmasına engel olur. Bebeklerin çoğu ilerleyen dönemlerde bu halkanın içinden tekrar geri çıkarlar. Halkanın içinden çıkamadığı durumlarda Gebelik ilerledikçe bebeğin hareket edebileceği alan azalır. Hareketleri daha kısıtlı hale gelir. Doğum sırasında hala daha halkanın içindeyse kasılmalarla birlikte aşağıya doğru hareket ettikçe kordon da boyun çevresinde kalır ve bir süre sonra plasenta tarafındaki ucun sabit olması nedeni ile boyun çevresine iyice dolanır ve bu şekilde doğar. Göbek kordonunun çok uzun olması boyuna dolanması açısından risk oluşturur.

Tanı
Kordon dolanmasının tanısı en sık doğum sırasında bebeğin kafası çıktığı anda konur. Bazı durumlarda ise 36. hafta civarında ultarsonografide saptanabilir.

Kordon dolanması sorun yaratır mı?

Bebeğin boynunun etrafında kordon dolanmış olması genellikle ciddi sorun yaratmaz. Kordonun özel yapısı içindeki damarların ve kordonun sıkışmasını engeller. Bu nedenle bebekler bu durumu kolaylıkla tolere edebilirler.

 Bazı durumlarda doğum kasılmaları sırasında bebek aşağıya doğru ilerledikçe, kordon boyun etrafında sıkışabilir. Bu sırada bebeğe giden kan ve oksijen miktarı azalır. Çoğu bebek bu durumu kolaylıkla tolere edebilirken bazı bebekler edemez. Bebeğin kalp atım hızında bir yavaşlama ortaya çıkar. Anne adayının sol yanına çevrilip oksijen verilmesi ile kalp atım hızı genellikle normale döner. Daha nadir durumlarda ise bebeğin kalp atımları düzelmez ve acil sezaryen gerekli olabilir.

Eğer kordon kısa ise bebeğin aşağıya inişine izin vermeyebilir. Bu gibi durumlarda da bebeğin kalp atım hızında sürekli bir düşüş izlenir ve sezaryen ile doğurtulması gerekebilir.

Boyunda kordon dolanması anne karnında aniden kaybedilen bebeklerde zaman zaman rastlanılan bir durum olmakla birlikte ölüme ne sıklıkta neden olduğu tam anlamıyla gösterilememiştir. Bununla birlikte ani bebek kaybına yol açabilen kodon kazalarından biri olarak kabul edilir. Gövdeye dolanan kordon varlığında ise bebek ölüm oranı %10 civarındadır.

 

 2. Kordon sıkışması: 

Eğer doğum eylemi sırasında göbek kordonu çok fazla sıkışır ya da gerilirse içinden geçen kan akımı azalacaktır. Bu durumda bebeğe giden oksijen de azalır. Bebeğin buna ilk tepkisi kalp atım hızında bir azalmadır. Kasılma geçip de rahim gevşediğinde kordon üzerindeki baskı da kalkacağından kalp atım hızı normale döner. Bu duruma deseleresyon adı verilir.

Kordon sıkışması normal doğumlarda çok sık rastlanılan bir durumdur. Özellikle kordonun kısa olduğu, boyuna dolandığı ya da üzerinde gerçek düğüm olan olgularda daha sık görülür.

Amniyon sıvısının az olması ya da bebeğin iri olması da kordon sıkışması aşısından risk grubu oluşturur.

Normalde bebeğin kalp atım hızı dakikada 120-160 arasındadır. Hız dakikada 100 atımın altına düşer ve birkaç dakika içinde normale dönmezse bazı önlemler almak gerekir. Anne adayı sol yanına döndürülür ve oksijen verilir. Genelde bebekler bu durumdan kolayca kutulurlar. Deselerasyonların birkaç dakikadan uzun sürmesi ya da oksijene yanıt vermemesi durumunda bebeği riske atmamak için sezaryene karar verilir.

 

 3. Kordonda gerçek düğüm olması:

 Bazı bebekler göbek kordonlarında gerçek bir düğüm ile doğarlar. Bazılarında ise kordon belirli bir bölgede o kadar çok kıvrılmıştır ki adeta bir düğüm gibi görülür. Bunun nedeni damarlardan birinin daha uzun olmasıdır. Damar kendi boyunu kordonun boyuna uydurmak için kıvrılır.

Ne sıklıkta görülür
Gerçek düğümlere yaklşık her 100 doğumdan birinde rastlanmaktadır. Monoamniyotik yani tek bir amniyon kesesinin içinde bulunan ikiz bebeklerde daha fazla görülmektedir. Yalancı düğümler ise daha sıklıkla karşılaşılan durumlardır. Çok nadiren kordonda birden fazla gerçek düğüm ya da gerçek ve yalancı düğüm birarada görülür.
Kordonda düğüm neden olur?


Tıpkı boyunda kordon dolanmasında olduğu gibi Gebeliğin erken dönemlerinde hareket edebileceği fazla alan varken bebek bir kordon halkasının içinden geçer ve ters taraftan çıkar. Bu durumda gerçek bir düğüm meydana gelir.

Kordondaki düğüm ne gibi problemler yaratır?
Boyun çevresine dolanmış kordon varlığında olduğu gibi gerçek düğüm varlığında da çoğu zaman bir problem yaşanmaz. Kordonun içindeki Wharton jeli düğümün sıkışması ve içindeki damarlardaki kan akımının azalmasını engeller. Ancak düğüm çok sıkıştığında kordon içindeki kan akımı durabilir ve bebeğin kaybedilmesine neden olabilir. Gerçek düğümler boyunda kordon dolanmasından daha ciddi problemlerdir. Düğüm özellikle doğum kasılmaları sırasında bebek aşağıya doğru ilerlerken daha fazla sıkışır.

Düğümlerin %6 olguda bebek ölümüne neden olduğu kabul edilmektedir.

Tanı
Gerçek düğümler çoğu zaman ultrasonda saptanamaz. Tanı genelde doğum sırasında konur.

Eylem sırasında bebeğin kalp atım hızında azalmaya neden olabilir ancak kordonla ilgili diğer durumlar da benzeri bulgulara neden olabildiği için tanı koydurucu değildir.

Ultrasonda kordonda düğüm tanısı konduğunda doğumun sezaryen ile yaptırılması daha uygundur.

 

4. Kordon sarkması: 

Kordon sarkması kadın doğumda karşılaşılabilecek en acil durumlardan birisidir.

Kordon sarkması nedir?
Amniyon zarı açılıp suların gelmesi sırasında bebek daha doğum kanalına girmeden önce göbek kordonu rahim ağzından geçerek vajinaya doğru kayar. Bazen vajinayı da geçerek vücut dışına çıkabilir. Oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur. Kordonun sarkmasını takiben bebek de doğum kanalına girince kordonu sıkıştırır ve içindeki kan akımını durdurur. Bu durumda bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır.

Kordon sarkması en sık fetal geliş bozukluklarında görülür. Makat geliş ve yan geliş önemli risk faktörleridir. Yine erken doğumlarda ya da bebeğin çok küçük olduğu durumlarda da daha sık görülür. Kordonun normalden uzun ya da amniyon sıvısının fazla olması da risk yaratır.

Bazen doğum eylemi sırasında su kesesinin doktor tarafından açılmasını takiben kordon sarkabilir. Bu durumla özellikle bebeğin kafasının yukarıda olduğu zamanlarda karşılaşılır.

Tanı muayene sırasında kordonun elle hissedilmesi ile ya da vajina dışında gözle görülmesi ile konur.

Kordon sarkması saptandığında çok acil hareket etmek gerekir. Doktor elini vajinadan çıkarmaz ve bebeğin önde gelen kısımlarını yukarıya, rahim içine doğru ittirerek kordona dolaşımı kesmeyecek alan kazandırmaya çalışır. Bu şekilde acil olarak ameliyathaneye gidilir. Doktorun eli hala vajinadayken başka bir ekip sezaryen ile bebeği doğurtur. İhmal edilmiş olgularda ya da acil sezaryen şartlarının sağlanmadığı durumlarda bebek kaybedilir. Uygun şekilde müdahale edildiğinde bebekte çoğu zaman sorun yaşanmaz.

Su kesesinin hastane dışında açıldığı durumlarda kordon sarkarsa kişi hastaneye ulaşıncaya kadar genelde bebek kaybedilir.

 

Kordon kazaları (anne karnında bebek ölümü)

Bebek bekleyen bir anne adayı için en korkunç ve dramatik olay doğuma az bir süre kala bebeğin kaybedilmesidir. Hiç arzu edilmeyen bu durum ne yazik ki zaman zaman karşılaştığımız bir gerçektir. Her yıl sadece Amerika Birleşik Devletlerinde 26.000 ölü doğum olgusu yaşanmaktadır.

Anne karnında kaybedilen bebekler incelendiğinde çoğu zaman bu trajedik duruma yol açan herhangi bir neden saptanamaz. Nedeni saptanabilen nadir olgularda ise göbek kordonuna bağlı kayıplar kordon kazası olarak adlandırılır.

Terme kadar ulaşan Gebeliklerin %25-30’nda değişik derecelerde kordon-plasenta bozuklukları bulunur. Bu bozuklukların fetusu ne derecede etkileyebileceği ise tam anlamıyla aydınlatılamamıştır.

Yapılan araştırmalarda nedeni saptanabilen ölü doğumların %15’inde olaydan kordon kazalarıın sorumlu olduğu gösterilmiştir.

Kordon kazaları anne baba adayları için olduğu kadar doğum ile ilgilenen jinekologlar için de bir kabustur. Bunun en önemli nedeni kordon kazalarının büyük bir kısmının önceden tahmin edilememesi, riskli bebekleri saptayacak etkili bir yöntemin olmamasıdır. Her yıl dünyada binlerce bebek kordon kazası nedeni ile daha dünyaya gözlerini açamadan hayata veda etmekte ya da kalıcı hasarlar ile yaşamını sürdürmek zorunda kalmaktadır.

Kordon kazasına bağlı ölümleri inceleyen bir araştırmada fetal kayıpların şaşırtıcı olarak genellikle anne adaylarının uykuda olduğu dönemlere rastgeldiği izlenmiştir. Bu araştırmanın sonucunda anne adayı uykudayken kan basıncında yaşanan bir düşüşün bebeğin kaybına neden olduğu ileri sürülse de daha sonraki çalışmalarda bu bulguyu destekleyecek yeterli bilimsel kanıt elde edilememiştir

Kordon kazası nedir?
Kordon kazası çok genel bir tanımlamadır ve basitçe göbek kordonunda meydana gelen herhangi bir olumusuzluğu belirtir. Bu olumsuzluk kordonun bebeğin boynuna dolanması olabileceği gibi, kordon sarkması hatta kordon içindeki damarların yırtılması da olabilir.

Kordon kazaları ciddi olaylardır ancak altta yatan ek bir faktör olmaması durumunda kordon kendini koruyacak mükemmel mekanizmalara sahiptir. Kordonun yapısında bulunan Whorton jeli ve kordonun kaygan yapısı bu mekanizmalardan en önemlileridir. Buyapı sayesinde kordon kendisi için en uygun pozisyonu kolyca bulabilir.Anne karnında bebek kayıplarında kordon kazası çoğu zaman altta yatan ana neden olmaktan ziyade son evre olarak karşımıza çıkmaktadır. Bir başka deyişle diğer bir olumsuz durum kordonu risk altına sokmaktadır. Bu olumsuz durumlar preeklempsi, bebekte gelişme geriliği gibi bulgularla kendini belli edebilir.

Kordon kendisini zor koşullarda kurtarmak yeteneğinde bir yapıya sahip olduğu için “kordon kazası” sonucu fetal kayıp meydana geldiğinde, kordonun bu hassas yapısını bozabilecek patolojilerin araştırılması gerekli olur. Örneğin plasentada meydana gelen bir problem bebeğin kalbinin daha fazla kan pompalamasını gerektirmiş, bu da sonuçta bebeğin kalbini zorlamış olabilir. Plasentada var olan bir ölü doku bölgesi (infarkt alanı) ya da bir enfeksiyon aynı sonucu doğurabilir. Bir başka olasılk da kordonun plasentaya doğru yerden bağlanmamasıdır. Yine kordonun düz olması yani kıvrımlarının bulunmaması da bebekte olumsuz etki yaratabilmektedir.

Fetal kayıp sonrası yapılan incelemelerde en sık rastanılan ve kordon kazası tanısı koyduran bulgular, kordonda düğüm olmasıboyunda kordon dolanması, kordon içindeki damarların yırtılması ve kordon sarkmasıdır.

Kordon kazası riskini arttırabilecek durumlar nelerdir?

Anormal miktarlarda amniyon sıvısı: GEBEliğin ilk trimesterından sonra amniyon sıvısının ana kaynağı bebeğin idrarıdır. Böbrekler kendilerine ulaşan kan miktarına göre idrar üretimlerini değiştirebilirler. Eğer oksijen desteğinde bir problem ortaya çıkarsa kan akımı kalp ve beyin gibi yaşam için böbreklerden çok daha önemli olan organlara yönelir. Bu durumda idrar üretimi ve dolayısı ile amniyon sıvı miktarı azalır. Amniyon sıvısının azalması bebeğe giden oksijen miktarındaki bir azalmayı yansıtabileceğinden önemlidir ve yakın takip gerektirir.

Plasenta fonksiyonlarında anormallik: Genetik açıdan normal olan bir plasentanın anormal fonksiyon göstermesinin 4 temel nedeni olabilir. 1) Rahimde septum gibi bir yapısal bozukluk, 2) bağışıklık sisteminde bir bozukluk, 3) Plasenta içindeki kılcal damar yapısında bozukluk ve 4) enfeksiyonlar.

Kordondaki nabız basıncında anormallik: Bu durum temel olarak bebeğin kalp fonksiyonları ile ilgilidir. Kalpde bulunan bir yapısal bozukluk ya da ritm bozukluğu yeteri güçte kan pompalamasını engelleyebilir. Bu durum doppler incelemesi ile saptanabilir.

Valementöz ya da membranöz kordon girişi: Göbek kordonunun plasentaya bağlandığı bölgede bulunan bir anormallik kordon kazası riskini belirgin derecede arttırır.

Sebebi her ne olursa olsun kordon kazaları çoğu zaman önceden saptanamayan ve önüne geçilemeyen dramatik gerçeklerdir.

Kordon kazalarına neden olan komplikasyonların görülme sıklığı ve feta kayıba yol açma oranları şu şekildedir.


Komplikasyon

İnsidans
(görülme sıklığı)

Mortalite
(Fetal kayıp)


Boyunda kordon dolanması

%14-30

Bilinmiyor

Kordonun aşrı kıvrılması

%6-10

%20

Gerçek düğüm

%1

%6

Gövdeye kordon dolanması

%1

%10

Tek umbilikal arter

%1-5

%7-10

Valementöz insersiyon

% 0.5-1

%30

Kısa kordon

Bilinmiyor

Bilinmiyor


Kordon kanı saklanması

Bebeğinizin dünyaya merhaba dediği gün onu ilk kucağınıza aldığınız anda büyük bir olasılıkla bebeğinizle ilgili pekçok hayal aklınızın bir köşesinden geçecek. Onun ilk gülücüklerini, ilk adımlarını düşünüp mutlu olacaksınız. Onunla ilk tanıştığınız anda sanki ilk kez anne ya da baba deyişini kulaklarınızda duymanız da hayal dünyanızı süsleyebilir. Pek çok anne baba doğumdan hemen sonra çocuklarının gelecekleri ile ilgili hayal kurmaya başlarlar. Onun için yapacakları doğum günü partileri, birlikte çıkılacak tatiller, geziler hatta eğitim yaşamı ve evlilik gibi hayatının dönüm noktaları bile akla gelebilir. Büyük bir olasılıkla bebeğiniz ile ilgili aklınıza gelebilecek en son şey onun yakalaabileceği ciddi bir hastalık olasılığıdır.

Ancak bazı anne-babalar çocuklarının ileride ciddi bir hastalığa yakalanma olasılığını daha ilk günden hesaba katıyorlar ve bu olasılığa karşı önlem almaya çalışıyorlar. Bu önlemin adı kordon kanı saklanması.

Kordon kanı nedir?
Anne karnındaki yaşamda bebek göbek kordonu ile plasantaya bağlıdır. Plasenta bebek ile anne arasındaki besin ve oksijen alış verişini sağlayan organdır. Doğumdan hemen sonra plasenta görevini tamamlayarak doğumun üçüncü evresinde rahim dışına atılır. Kordon kanı bebeğin doğumundan sonra göbek kordonu içinde kalan kandır. Bu kan bebeğin damarlarında dolaşan kandan daha farklıdır ve kan üretimde görev alan kök hücreleri içerir.

Kordon kanının önemi nedir?
İnsanın yaşamını sürdürebilmesi için vazgeçilmez bir öge olan kan temel olarak plazma adı verilen sıvı içerisinde bulunan üç ana tip hücreden oluşur. Bu üç hücre kırmızı küreler (eritrosit), beyaz küreler (lökosit) ve trombositlerdir. Eritrositlerin görevi hücreler arasında oksijen ve karbondioksit taşınmasıyken lökositler organizmanın bağışıklık sisteminin temelini oluşturular. Trombositler ise diğer pıhtılaşma faktörleri ile birlikte kanın pıhtılaşmasında ve kanamanın kontrolünde görev alırlar.

Bu üç hücre grubunun hepsi de kemik iliğinde bulunan ve kök hücre adı verilen bir tür hücrenin farklışalması ile ortaya çıkarlar. Bir başka deyişle kemik iliğindeki kök hücreler her türlü kan hücresini üretme yeteneğindedirler ve bu üretim sürekli devam eder. 

Çocukluk çağı lösemileri (kan kanseri) ile bazı kan ve bağışıklık sistemi hastalıklarının varlığında kemik iliği görevini sağlıklı olarak yerine getiremez. Öte yandan bu hastalıkların tedavisinde başvurulan kemopterapi ya da radyoterapi gibi uygulamalar kemik iliğindeki kök hücrelere zarar verir. Hastalığın ve tedavinin türüne göre bazı hastalarda kemik iliği nakli kaçınılmaz olur. Bu durumda hastanın kemik iliği ile uyumlu olan sağlıklı bir vericiden alınan sağlıklı kemik iliği ve kök hücreleri hasta kişiye verilerek sağlıklı kan hücrelerinin yeniden üretimesi amaçlanır. Böyle bir durumda hastanın kendi akrabaları hatta kardeşleri arasında dahi uygun bir verici bulma olasılığı %25’ler civarındadır.

 

1980’li yılların başlarında bilimadamlarının yenidoğan bebeklerin kordon kanında da kemik iliğindekine benzer kök hücrelerin bulunduğunu fark etmeleri ile birlikte kordon kanından elde edilen bu hücrelerin belirli hastalıkların tedavisinde kullanılabileceği fikri ortaya çıktı. Elde edilen kordon kanının belirli koşullar altında toplanıp dondurularak saklanabileceği ve daha sonra gerek duyulduğunda çözülerek kullanılabileceğini fark eden Dr. David Harris 1992 yılında oğlunun kordon kanınını kendi laboratuvarında dondurarak sakladı. Daha sonra bu uygulamayı halka açması ile 1994 yılında Dünyadaki ilk kordon kanı bankası Amerika Birleşik Devletlerinde kurulmuş oldu. Takip eden yıllar içinde dünya üzerinde pekçok kordon kanı bankası kuruldu ve binlerce bebeğin kanı bu bankalarda koruma altına alındı.

Kordon kanının saklanması ne işe yarar?
Kordon kanı bankalarında kanlar iki amaç için saklanmaktadır. Bunlardan ilk ve en önemli amaç bebeğin ileride kemik iliği nakli gerektirecek bir hastalığa yakalanması durumunda kendine ait sağlıklı kök hücreleri kullanılarak tedavi edilebilmesi ve bu sayede uygun kemik iliği vericisi aranması gerekliliğinin ortadan kalkmasıdır. Kişinin kendi hücre ve dokuları ile uyum sorunu olmayacağından bu oldukça önemli bir avantajdir. Bir diğer amaç ise saklanan kanın sahibi izin verdiği taktirde bu kanın başka hastaların tedavilerinde kullanılmasıdır.

Hastanın kendi kordon kanı ile tedavi konusunda çok fazla deneyim yoktur. Gerçekçi olmak gerekirse bu tür uygulamalarda hastalığın yeniden tekrar etme riski bulunmaktadır. Öte yandan bebeklerinin kordon kanının saklanmasını talep eden anne-babaların asıl amacı bebeğin kardeşlerinde ya da yakın akrabalarında hastalık ortaya çıktığında tedavi açısından kolaylık sağlanmasıdır. 1988 yılında Fankoni Aplastik anemi hastalığı bulunan bir çocuğun ilk kez kordon kanı ile tedavi edilmesinden bu yana yüzden fazla hasta bu yöntem ile tedavi edilmiştir. Günümüzde 40’dan fazla hastalığın tedavisinde teorik olarak kordon kanı kullanılabilmektedir.

Kişi büyüdükçe vücut hacmi arttığından kordon kanındaki kök hücre sayısı tedavide yetersiz olmaktadır. Bu yüzden kordon kanı yalnızca çocukluk ya da erken ergenlik çağındaki hastaların tedavisinde kullanılabilmektedir.

Kordon kanı nasıl alınır?
Bebek doğduktan hemen sonra göbek kordonu bağlanır ve içindeki kan özel bir sistem yardımı ile torba içine toplanır. Toplanan kan 36 saat içinde laboratuvara gönderilir. burada kanın içindeki kök hüreler ayrıştırılarak özel yöntemler ile dondurulur ve saklanır. İşlem normal ya da sezaryen ile olan doğumlarda uygulanabilir. Fazla zaman almayan, kolay bir işlemdir. Dondurulan hücreler daha sonra gerek duyulduğunda çözülerek tedavide kullanılır. Ne kadar fazla kan toplanabilirse o kadar fazla kök hücre toplanmış demektir. Bununla birlikte yaklaşık 30- 60 mililitre kordon kanı alınması yeterli olmaktadır.

Kordon kanı saklanması, nispeten yüksek maliyetli bir uygulamadır. Tercih edilen laboratuvara göre dondurma işleminin ücreti 1500-2500 Amerikan Doları arasıda değişmektedir. Saklama ücretleri ise yıllık 90-100 Dolar civarındadır.

Kordon kanı saklanması kimler için uygundur?
Kordon kanı saklanmasının kimler için uygun ve gerekli olduğu konusunda bilim çevrelerinde fikirbirliği sağlanamamıştır. Nispeten yeni olan bu uygulama ile ilgili olarak iki farklı görüş bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar sadece ailelerinde kemik iliği nakli gerektirebilecek hastalık öyküsü bulunan çiftlerin bebeklerinde bu uygulamanın yapılmasını savunmaktadırlar. Bu görüşün en önemli savunucusu Amerikan Pediatri Derneğidir. Diğer araştırmacılar ise kök hücre çalışmalarındaki hızlı gelişimi göz önünde bulundurarak herkesin bu alternatifi kullanmalarını önermektediler. İleride elde var olan kök hücrelerden yararlanılarak laboratuvar ortamında bunların farklı şekillerde kullanılabileceği olasılığı bu tür bir yaklaşımı desteklemektedir. Günümüzde kordon kanı ile tedavi edilebilen hastalıkardan bazıları şunlardır:

  • Çocukluk çağı lösemileri
  • Aplastik anemiler (kemik iliğinde hücre üretiminin olmaması)
  • Orak hücreli anemi
  • Talasemi
  • Amegakaryositik trombositopeni
  • Nöroblastom
  • Bazı bağışıklık yetmezlikleri

İşlemin anne ve bebek açısından hiç bir risk taşımaması, olası bir hastalık durumunda tedavinin kemik iliği nakline göre daha kolay ve ucuz olması nedeniyle pekçok anne-baba adayı doğum sırasında bebeklerinin kordon kanının saklanmasını istemektedirler.

Kordon kanı saklanmasına karar verildiğinde beklenen doğumdan en az 1-2 hafta önce ilgili laboratuvar ve doğumu yaptıracak olan hekime durum bildirilmeli ve gerekli hazırlıkların yapılması sağlanmalıdır. Bu sayede gerekli ekipman ve belgeler doğum anında hazır bulundurulabilir.

SIK GÖRÜLEN YAKINMALAR

GEBElikte nefes darlığı

Nefes darlığı GEBElik döneminde en sık karşılaşılan yakınmalardan birisidir. Özellikle GEBEleiğin son dönemlerine doğru nefes darlığı sorunu yaşanabilir. Bu durumun temel nedeni büyüyen rahimin karın ve göğüs boşluklarını birbirinden ayıran diyafram kasını yukarı doğru itmesidir. Ayrıca Gebelik sırasında vücudunuzun oksijen gereksinimi daha da artacağından daha hızlı ve sık nefes almaya başlarsınız.

Nefes darlığı ya da çok kolayca nefes nefese kalma çoğu zaman hafif bir fiziksel aktivite ile bile ortaya çıkabilir.Birkaç basamak merdiven çıktığınızda bile nefes nefese kalabilirsiniz. Bu durum zararsızdır ve bebeğiniz üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur.

Birden fazla bebek bekleyen yani çoğul Gebeliği olan anne adaylarında durum daha erken ortaya çıkabilir ve tek bebek bekleyen anne adaylarına göre daha şiddetli olabilir. benzer şekilde anemisi olan yani kansızlık sorunu yaşayan anne adaylarında da nefes darlığı daha erken ortaya çıkıp daha şiddetli seyredebilir.

Çoğu zaman Gebeliğin son birkaç haftası içinde bebek aşağıya doğru indiğinde nefes alıp vermede bir rahatlama yaşanır. Bu rahatlama özellikle ilk kez GEBElik yaşayanlarda belirgindir.

Daha önceden bilinen bir solunum sistemi hastalığınız varsa, nefes darlığının yanı sıra göğüs ağrısı, şiddetli çarpıntı, ellerde ve ayaklarda uyuşma gibi ek yakınmalara varsa böyle bir durumda doktorunuzun görüşünü almanız yararlı olabilir.

 

GEBElikte karın ağrıları

Karın ağrısı GEBElik süresince hemen her dönemde karşılaşılabilecek bir yakınmadır. Özellikle Gebeliğin erken dönemlerinde pekçok kadın karın ağrısından yakınır.

Erken dönemlerde ortaya çıkan karın ağrısı adet gecikmesini takip eden ilk birkaç gün içinde bile ortaya çıkabilir. Çoğu kadın bunu adet olacakmışım ancak olamıyormuşum şeklinde tarif eder.

Gebelikte görülen karın ağrısı ve rahatsızlığın en önemli nedenlerinden birisi rahimi yerinde tutan bağların gerilmesidir. Rahim büyüdükçe onu yerinde tutan ve çevreleyen zarlarda gerilmeye neden olur. Bu gerilme kişi tarafından ağrı şeklinde algılanır. Bu tür ağrılar bıçak saplanır tarzda şeklinde tanımlanır. Gerilme ağrıları her dönemde görülebileceği gibi en sık 12-20. haftakar arasında saptanır. Tek tarafta ya da her iki yanda görülebilir. Ani bir hareket ya da gerinme ile ortaya çıkabilir. Bu ağrıların herhangi bir klinik önemi yoktur.

Öte yandan kabızlık ve mide yanması da zaman zaman karın ağrısına neden olabilir. GEBEliğin ileri dönemlerinde büyüyen rahimin yarattığı bası nedeni ile kaburgaların alt kısımlarınd ada ağrılar hatta acı hissedilebilir. Yine ileri dönemlerde braxton hicks kasılmaları olarak adlandırılan rahim kasılmaları da ağrıya ya da karında rahatsızlığa neden olabilir. Bebeğin sürekli bir noktaya vurması da o bölgede hassasiyete yol açabilir.

Büyümüş olan uterus zaman zaman çevre dokulara ve sinirlere bası yaparak ağrıya yol açabilir. Kasıklarda ve bacaklarda karıncalanma iğnelenme şeklinde his değişiklikleri fark edilebilir.

Bunlar Gebelik sırasında normalde görülebilecek ve herhangi bir önemi olmayan ağrılardır. Ancak karın ağrısı çok değişik nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir ve hem bebeğin hem de annenin sağlığını tehdit eden bir durum olabilir.

Örneğin belirli aralıklarla gelip giden ve karının alt kısmında şiddetli kramplar şeklinde hissedilen ağrılar düşüğün ya da erken doğumun belirtisi olabilir. Yine çok erken dönemde karın ağrısı dış Gebeliğin bir belirtisi olabilir. Son dönemlerde ise plasentanın erken ayrılması, ya da preeklampsi belirtisi olabilir.

Bunlar dışında Gebelik ile ilgisi olmayan nedenler de karın ağrısına yol açabilir. Apandisit, böbrek taşı, idra yolu enfeksiyonu, dejenere olan miyomlar, hatta mide delinmesi bile karın ağrısı şikayeti ile kendini belli eder. Bu nedenle her ne tür olursa olsun karın ağrısı şikayetiniz ortaya çıktığında mutlaka doktorunuzla irtibata geçmeli ve onun görüşünü almalısınız.

 

GEBElikte kabızlık

GEBElik sırasında kadınların en sık yakındığı konuların başında gelenlerden birisi de kabızlık yani konstipasyondur. Bu durumun temel nedeni GEBElik sırasında salgılanan progesteron hormonunun düz kaslar üzerinde yarattığı etkidir. Düz kaslar vücudumuzda kendi kontrolümüz dışında çalışan kaslardır ve bu nedenle istemsiz kaslar olarak da adlandırılırlar. Mide, barsaklar, idrarı böbreklerden mesaneye taşıyan üreterler istemsiz yani düz kaslara örnek olarak gösterilebilir.

Progesteron hormonu vücuttaki hemen hemen tüm düz kaslarda yavaşlamaya neden olur. Bu nedenle barsaklarınız içindeki besin artıkları GEBElik öncesi dönemde olduğu kadar hzılı ilerleyemez. Bu durumun doğal sonucu da kabızlıktır.

Öte yandan GEBElik ilerleyip rahim büyüdükçe barsaklar üzerinde yarattığı baskı da başka bir konstipasyon etkeni olabilir.

Kabızlığa yol açan etkenleriden bir diğeri de beslenme alışkanlığıdır. yeteri kadar lif ve sıvı alınmaması dışkının sertleşmesine neden olur.

GEBElik sırasında kullanılan demir ilaçları da kabızlığa neden olabilirler.

Kabzılık GEBElik sırasında herhangi bir dönemde ortaya çıkabilir. Dönem dönem azalıp artış gösterebilir.

Önlemler
GEBElik sırasında konstipasyon yakınmasını en aza indirmek için bazı önlemler alınabilir. Bunlardan en önemlisi bol miktarda lif yani fiber tüketmektir. Bol miktarda meyve ve sebze yemek soruna yardımcı olacaktır.

Bir diğer önlem de yeterli miktarda sıvı almaktır. GEBE bir kadın günde en az 8-10 bardak su içmelidir.

Düzenli egzersiz yapan kadınlarda da kabızlık sorununa dah az rastlanmaktadır.

Tüm bu önlemler işe yaramadığı taktirde doktorunuz dışkıyı yumuşatacak ve Gebelik sırasında kullanımı güvenli olan ilaçlar önerebilir.

 

GEBElik ve göbek deliğinde ağrı

Göbek deliği ağrısı bir başkasından duyduğunuzda kulağa komik gelebilir ama GEBElik sırasında böyle bir ağrıdan yakınan kadınların sayısı hiç de az değildir.

GEBElik ilerleyip rahim büyüdükçe karın gerilmeye başlar. Bu gerilmenin doğal sonucu olarak göbek deliğinde de gerilme meydana gelir. Gebelik 20 hafta civarına ulaştığında hem arkadan rahimin baskısı hem de gerilme nedeni ile göbek deliğinde hassasiyet meydana gelebilir. Ayrıca büyümesi sırasında karnı kaplayan kaslarda hafif bir ayrılma meydana gelebilir. Bu ayrılma da göbek deliğindeki hassasiyete neden olabilir.

Gebelik ve rahim büyümeye devam ettikçe hassasiyet azalır ancak göbekte meydana gelen değişimler devam eder. GEBElik öncesinde çukur bir göbek deliğiniz olsa bile bu düzleşebilir. Hatta Gebeliğin sonlarına doğru göbek deliğiniz dışarıya doğru çıkıntı yapabilir. Bazı kadınlar zaten şiş olan karınlarındaki bu ek çıkıntıyı eğlenceli bulurken bazı kadınlar da özellikle ince kıyafetler giyildiginde dışarıdan belli olmaması için küçük bir yara bandı ile bastırmayı tercih ederler. Böyle bir uygulamanın herhangi bir zararı yoktur.

Göbek deliğindeki bu zararsız değişimler genelde doğumdan sonra kaybolurlar

 

Gebelik ve Hemoroid (Basur)

Hemoroid ya da halk arasında söylendiği adıyla basur aslında oluş mekanizması ve şekil olarak bacaklarda ya da vücudun diğer kısımlarında görülen varislerden farklı bir patoloji değildir. Temel olarak hemoroid rektum ve anüs çevresindeki toplardamarların genişlemesi ve kanın bu genişlemiş damar yapıları içinde göllenmesidir. Rektumun içinde olabileceği gibi anüsten dışarıya doğru da sarkabilir. Dışarı sarkan bu hemoroidlerin büyüklüğü zaman zaman br üzüm tanesi kadar iri olabilir. Sayıları ise bir yada birden fazla olabilir. Bu dışarı sarkan damar pakeleri dışarıdan yumuşak kitleler olarak hissedilirler. İçeride olup dışarıdan görünmeyenlere internal hemoroid, dışarıya doğru sarkanlara ise eksternal hemoroid adı verilir.

Hemoroid Gebelikte sıklıkla karşımıza çıkan bir durumdur. Bazı kadınlarda Gebeliğin ilk dönemlerinde ortaya çıkmakla beraber genelde karnın iyice büyüdüğü ve basıncın arttığı son dönemlerde daha sık görülür. Daha önceden hiç hemoriod sıkıntısı olmayan bazı kadınlarda ise doğumun ikinci evresinde ıkınma sırasında ortaya çıkabilmektedir. Gebelik ya da doğum sırasında ortaya çıkan hemoroidlerin önemli bir kısmı lohusalık dönemi sonrasında kendiliğinden kaybolmaktadır.

Hemoroidler Gebelikte neden sık görülür?
Gebelik hem bacaklarda varislerin oluşmasını hem de hemoroid gelişimini artıran bir dönemdir. Çok nadiren dış genital bölgedeki damarlarda da varisler ortaya çıkabilmektedir. Rahim büyüdükçe karın içi organlar üzerinde basınç etkisi yaratır. Özellikle vena cava adı verilen ve kirli kanı vücudun alt kısımlarından kalbe taşıyan ana toplardamar üzerindeki bu basınç nedeni ile vücudun alt kısmındaki tüm toplardamarların içindeki kan akımı yavaşlar. Sonuçta karşı karşıya olduğu direnç artan ve içindeki kan akım hızı yavaşlayan bu damarların duvarları genişler ve şişer.

Gebelikte sık karşılaşılan bir başka yakınma olan kabızlık da hemoroid gelişimini tetikleyebilir. Burada uzun süreli ıkınma sonucu karın içi basınç artarak damarların şişmesine neden olabilmektedir.

Tüm bunlara ek olarak Gebelik sırasında yüksek miktarlarda salgılanan progesteron hormonu toplardamarların duvarlarındaki minik kasların gevşemesine neden olur. Bu etki ise damarların çok daha kolaylıkla genişlemesine yardım eder. Progesteron aynı zamanda barsakların da yavaşlamasına yol açarak kabızlık durumunu arttırmaktadır.

Doğum sırasında ikinci evrenin uzun sürmesi, zor doğum olması gibi durumlar da zaman zaman hemoroidlerin lohusalık döneminde ortaya çıkmasına neden olabilir.

Temel olarak hemorod için risk fakörleri

  • Kabızlık
  • Liften fakir beslenme tarzı
  • Obezite
  • Gebelik
  • Doğum sırasımnda epizyotomi açılmasını gerektirecek derecede zor doğumlar
  • Geçirilmiş rektal cerrahi
  • Yada aile öyküsünün pozitif olmasıdır

Hemoroidin belirti ve bulguları nelerdir?
İnternal hemoroidler basrağın son kısmı yani rektumun içindedir. Bunlarda ağrı sinirleri olmadığı için genelde ağrısız seyredeler. Dışkı içinde kan olması, hafif kaşıntı ve yanma, sümüğümsü bir akıntı ya da ıslaklık en sık karşılaşılan yakınmalardır. Bu iç hemorodiler zaman zaman makattan dışarıya sarkabilirler. Bu durumda ele gelen kitle fark edilebilir. Damar içindeki kan pıhtılaşır ise şiddetli ağrıya neden olabilir. Dışarıya sarkma durumu prolapsus, bu türden hemoroidlere ise prolabe hemoroid adı verilir. Dışkılama sırasında ya da kişi uzun süre ayakta durduğunda hemoroid prolabe olabilir ve bu durum genelde ağrılıdır.

Eksternal hemoroidler ise sıklıkla ele gelen kitle, dışkılama sırasında ağrı ve kaşıntı ile kendilerini belli ederler. Ani basınç artışı ya da şidetli kaşıma gibi travmalar sonrasında damar çeperi yırtılarak kanamaya neden olabilir. Bir diğer yakınma da dışkılamanın tam olmadığı şeklinde bir histir. Kanamalara bağlı kansızlık ve bunun getirdiği halsizlik, çabuk yorulma gibi yakınmalar görülebilir. Hem ishal hem de kabızlık yakınmaların şiddetini arttırabilir.

Hemoroid oluşumunu azaltan önlemler var mıdır?
Evet. Alacağınız bazzı önlemler ile bu rahatszılık verici durumun ortaya çıkma riskini azaltabilirsiniz.

  • Kabızlığı mümkün olduğunca azaltmaya çalışın. Bunun için yüksek lifli gıdalar ve bol su tüketmeniz gereklidir. Düzenli egzersiz yapmak da kabızlık riskini azaltır. Eğer bunlara rağmen şiddetli kabızlık devam ediyorsa probiyotik kullanımı ya da dışkı yumuşatan ilaçlar yararlı olacaktır.
  • Dışkılama ihtiyacı ortaya çıktığında beklemeyin. Tuvalette uzun süre ıkınmamaya dikkat edin
  • Kegel egzersizleri ile kaslarınızı güçlendirin
  • Çok uzun süreler ile oturmayın ya da ayakta durmayın. Sürekli oturarak çalışıyorsanız saatte bir kalkıp 5-10 dakika dolaşın
  • Sola dönük yatmaya dikkat edin

Yakınmaları azaltmak için neler yapabilirsiniz?
Hemoroid varlığı ve yakınmaya neden olması durumunda yapabileceğiniz bazı uygulamalar vardır ve bunlar genelde rahatlama sağlar

Soğuk uygulaması: Etkilenmiş bölgeye günde birkaç kez buz uygulaması ağrıyı ve rahatsızlık hissini gidermede oldukça etkilidir. Soğuk aynı zamanda genişlemiş olan damarların büzülmesine de yardımcı olur.

Sıcak oturma banyosu: Tıpkı soğuk gibi ılık oturma banyoları da ağrının giderilmesinde etki sağlar. Soğuk ve sıcak arka arkaya uygulandığında etkisi daha belirgin olur

Tuvalet sonrası temizlik: Temizlik hafif nemli ve yumuşak bir tuvalet kağıdı ile yapılmalıdır.

Pakelerin içeri itilmesi: Eğer dışarıya prolabe olmuş damar pakeleri varsa bunların hafifçe içeriye itilmesi ağrısı azaltacaktır. Ancak bu sırada yıtlıtma ve kanamaya yol açma riski vardır.

Tüm bu önlemler işe yaramaz ise doktorunuz size rahatlatıcı bazı kremler verebilir

Hemoroidler sık görülmekle birlikte genelde Gebelik ve bebek açısından risk yaratmazlar ve normal doğum için bir engel oluşturmazlar.

 

 Gebelikte burun kanaması

Gebe bir kadının günün herhangi bir anında ortada hiçbirşey yokken birden burnunun kanamaya başlaması çok da nadir karşılaşılmayan bir durumdur.Bu kanamalar birkaç damla olabileceği gibi zaman zaman çok daha şiddetli olabilir. Kanamalar bazı kadınlarda ara sıra görülürken bazı kadınlar ise hemen hemen hergün benzer kanama atakları yaşayabilirler. Tekrarlayan burun kanamaları Gebelikte çok sık karşılaşılan yakınmalardan birisidir ve can sıkıcı olmasına karşın çoğu zaman anne adayı ve bebek açısından zararsızdır.

Gebe olsun ya da olmasın hemen hemen herkes hayatının bir döneminde burnundan kan gelmesi durumu ile karşılaşmaktadır. Bir o kadar kişi de sümkürmediği taktirde fark etmediği kanamalar geçirmektedir.Çok nadir olarak da kişiyi ve çevresindekileri panikletecek kadar şiddetli kanamalar olabilir.

Gebelikte neden burun kanar?
Normal popülasyona göre Gebelerde burun kanamasına daha sık rastlanmaktadır. Bunun temel nedeni bebeğin ve anne adayının sağlığı açısından Gebelik sırasında damarlarda dolaşan kan miktarının artmasıdır. Kan miktarı arttıkça burun mukozası içindeki ince ve yüzeyel kan damarlarının maruz kaldığı basınç da doğal olarak artar. Zaman zaman bu ince damarlar artan basınca direnemez ve damar duvarı yırtılarak kanamaya neden olur. Burun mukozasının kuru kalması, şiddetli sümkürme, burnu ve ağzı tıkayarak hapşırma gibi faktörler de basınç artışına pozitif etki ederek kanamayı tetikleyebilir.

Gebelikteki burun kanamalarını kan hacmindeki artıştan sonra en sık tetikleyen durum burun mukozasının kronik kuruluğudur. Ayrıca sigara kullanımı da damarların kırılganlığını arttırmaktadır.

Burun kanamasının etkileri nelerdir?
Gebelik sırasında burun kanaması yaşayan kadınların ne kendileri ne de bebekleri açısından endişelenmelerini gerektirecek bir durum yoktur. Genelde kanamanın miktarı son derece azdır. Çok nadiren de olsa kendiliğinden ya da alınan basit önlemler ile durmayan kanamalar olabilir.

Kanama durumunda neler yapmak gerekir?

  • Öncelikle oturmak gerekir. Uzanılması durumunda kalp ile burun hemen hemen aynı seviyeye geleceğinden önerilmez
  • Burun kökünün yani burun kemerinin üzerinden kuvetlice bastırarak beklemek gerekir. Bu bekleme süresi yaklaşık 10 dakika kadar olmalıdır. Baskı daha erken kaldırılırsa kanın pıhtılaşması için yeterli süre sağlanamadığından kanama durmayabilir.
  • Burun köküne buz uygulanması damarların büzüşmesine neden olacağından kanamanın durmasına yardımcı olacaktır
  • Kanama devam ederken uzanmanız kanın yutağa doğru akmasına neden olur. Bu kanın yutulması bulantı ve kusmayı tetikleyebilir
  • Kanama durduktan sonra yaklaşık 10-12 saat kadar sümkürmemeye dikkat edin

Burun kanaması önlenebilir mi?

Alınacak bazı basit önlemler ile burun kanamalarının önüne geçilebilir. Bunlar

  • Çok şiddetli şekilde sümkürmemek
  • Hapşırırken ağız ve burnu kapatmayarak basıncın burun delikleri yolu ile atılmasına olanak sağlamak
  • Özellikle gece yatarken havanın kurumasını engellemek. Bunun için özellikle kış aylarında ısıtıcıların üzerine geniş bir kapta su koymak ya da soğuk buhar makinesi yardımı ile odanın nemini arttırmak yeterli olacaktır.
  • Burun mukozasının kurumasını önlemek için burna tuzlu su ya da deniz suyu sıkmak
  • Yeteri kadar sıvı almak ve bol su içmek
  • Fazladan C vitamini almak damarların yapısını güçlendirerek kanamaların azalmasına yardımcı olabilir. Bunun için günde fazladan alacağınız 250 mg C vitamini yeterlidir. Doktorunuzla bu konuyu görüşebilirsiniz

Burun kanaması nasıl tedavi edilir?
Burun kanamaları genelde hastanede tedaviyi gerektirmeyen sorunlardır. Ancak basit önlemler ile durmayan ya da sık tekrarlayan kanamalar varlığında tıbbi müdahale gerekebilir. Kanamanın durmadığı hallerde burun içine tampon konulması genelde tedavi sağlar.Öte yandan durmayan ya da sık tekrarlayan kanamalarda Kulak Burun Boğaz uzmanları tarafından bazı kimyasallar kullanılarak açık damar uçlarının kapatılması yoluna gidilebilir.

Gebelik ve Hashimoto hastalığı

Kanda yüksek antitiroid antikor varlığı ile düşük riski arasındaki ilişkinin bilimsel olarak gösterilemesinin üzerinden çeyrek yüzyıldan fazla zaman geçmesine ve konu ile ilgili pek çok bilimsel yayın literatürde yer almasına rağmen hala daha günümüzde Hashimoto hastalığı yani otoimmün tiroidit tüm dünyada gerekli önemi görmemekte ve Gebe ya da anne olmayı planlayan kadınlarda ihmal edilmektedir.

Hashimoto Tiroidit’i ya da Hashimoto hastalığı tiroid bezini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Otoimmün hastalıklar vücudun kendi ürettiği maddeleri ve kendi dokularını sanki yabancı ve mücadele edilmesi gereken maddeler ya da dokular gibi algılayarak bunlara karşı antikor üretmesi ve fonksiyonlarını engellemeye çalışması olarak tanımlanabilir. Bu nedenle Hashimoto tiroiditi aynı zamanda kronik otoimmün tiroidit ya da kronik lenfositik tiroidit olarak da adlandırılır.

Ek bir bilgi olarak hastalığın adı bu hastalığı ve mikroskopik bulgularını ilk kez 1912 yılında tanımlayan patoloğun adından gelmektedir.

Hashimoto hastalığı tüm dünyada hipotiroidi yani tiroid hormonu azlığının en önemli nedenidir.

Hashimoto hastalığı nedir?
Az önce belirttiğim gibi Hashimoto hastalığı tiroid bezini etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Tiroid bezi boynun ortasında yerleşmiş minik bir salgı bezidir. T3 ve T4 adı verilen hormonları üretir. Bu hormonlar temel olarak vücudun enerjiyi nasıl kullanacağını ayarlayan hormonlardır. Kalp hızı, vücut sıcaklığı ve metabolizma üzerinde etkilidirler.

Hashimoto hastalığında vücut tiroid bezini oluşturan hücereleri yabancı hücreler gibi algılayarak bunlara karşı antikor üretir. Bu anti-tiroid antikorlar tiroid bezi içindeki hormon üreten hücreleri savaşılması gereken yabancı hücreler olarak algılayarak zarar verirler ve normal işlev görmelerini ve hormon sentezlemelerini engellerler. Sonuçta tiroid bezinin hormon üretme potansiyeli bozulur. Zaman içinde tiroid bezi içinde oluşan hasar kanda dolaşan tiroid hormonu seviyelerinin düşmesine ve hipotiroidi adı verilen durumun ortaya çıkmasına neden olur.

Hipotiroidi yani kanda tiroid hormonlarının azalması, kalp hızında azalma, beyin fonksiyonlarında yavaşlama, vücudun besinleri enerjiye dönüştürme ve yakma potansiyelinde azalma da dahil olmak üzere vücudun tüm fonskiyonlarının yavaşlamasına neden olur.

T3 ve T4 hormonlarının üretimi beynin değişik bölgelerinden salgılanan başka hormonların kontrolündedir. Beynin hipotalamus bölgesinden salınan TRH yine beyindeki hipofiz bezini uyararak TSH (Thyroid stimulating hormone) üretimini uyarır,TSH ise direkt tiroid bezini uyararak T3 ve T4 salınımını kontrol eder.

T3 ve T4 salınımı ve kan düzeyi olması gerekenden az olduğunda, beyin tiroid hormonu üretimini daha da uyarmak için TSH salınımını arttırır ve kanda TSH yükselir. Daha fazla çalışan tiroid bezi boyut olarak da büyüyebilir ve sonuçta guatr ortaya çıkabilir.

Hashimoto hastalığı neden olur?
Hashimoto hastalığı genel olarak genetik yatkınlığı olan kişilerde çevresel faktörlerin otoimmün süreci uyarması ile ortaya çıkar. Tetiği çeken asıl mekanizmanın ne olduğu tam bilinmemektedir. Yaş, cinsiyet gibi faktörlerin de önemli olduğu düşünülmektedir.

Bağışıklık sistemi normalde virüsler, bakteriler yabancı cisimler gibi zarar verebilecek maddelere karşı vücudu korumak üzere çalışır. Otoimmün hastalıklarda ise hatalı olarak vücudun kendi kısımlarına saldırı söz konusudur. Hashimoto hastalığında hedef tiroid bezidir.

Genel olarak hastalığa neden olabileceği düşünülen faktörler şunlardır:

  • Genler: Bazı insanların genetik olarak bu hastalığa yatkın olduğu düşünülmektedir ancak hangi genlerin hangi mekanizma ile buna neden olduğu şu an için belli değildir.
  • Cinsiyet: Cinsiyet hormonlarının hastalığın gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bu durum gerçek ise hastalığın kadınlarda neden 7 kat fazla görüldüğünü açıklayabilir.
  • Gebelik: Gebelik tiroid hormon fonksiyonlarını etkileyebilir. Bazı kadınlarda tiroid problemleri doğum sonrasında ortaya çıkabilmektedir. Bu problemler genelde bir süre sonra normale dönerken %20 hastada ilerleyen yıllarda Hashimoto görülmektedir. Bu durum Gebeliğin tiroid hastalıklarını tetikleyebileceğini düşündürmekedir.
  • İyot ve ilaçlar: İyot tüketimi ve bazı ilaçların hastalığı tetiklediği yönünde düşünceler vardır.
  • Radyasyon maruziyetinin otoimmün tiroid hastalıklarını tetiklediği düşünülmektedir.

Hastalığın belirtileri nelerdir?
Hashimoto hastalığının beliriti ve bulguları hipotiroidi ile aynıdır. Hastalığın ilerlemesi çok yavaş olduğundan gerçek bir hipotiroidinin ortaya çıkması yıllar sürebilir.

Hipotiroidi yakınmaları hormon eksikliğinin seviyesine bağlı olarak değişkenlik gösterir ancak en sık karşılaşılan yakınmalar şunlardır

  • Halsizlik
  • Kronik yorgunluk
  • Unutkanlık
  • Normalden fazla üşüme, soğuk intoleransı
  • Kabızlık
  • Ciltte kuruluk ve solukluk
  • Konuşmanın yavaşlaması
  • Sıvı tutulumu ve ödem
  • Kilo artışı, kilo verememe
  • Soluk ve şiş bir sürat
  • Eklem ve kas ağrıları
  • Adet kanamalarının normalden uzun ve miktar olarak fazla olması
  • Gebe kalmada güçlük
  • Nabız yavaşlaması
  • Depresyon

Dediğim gibi pek çok hastada bu bulguların ortaya çıkması yıllar alabilir. Guatr adı verilen tiroid bezinin büyümesi genelde ilk ortaya çıkan bulgudur. Guatr varlığında boynun ön kısmı şiş olarak görünür. Bu şişlik o bölgede bir dolgunluk hissine ve yutma güçlüğüne neden olabilir. Ağrı nadiren ortaya çıkar.

Bulguların şiddeti, hastalığın ilerlemesi ile birlikte artış gösterir

Hashimoto hastalığı kimlerde görülür?
Hashimoto hastalığı en sık genç-orta yaşlı ve üreme çağındaki kadınlarda görülür. Kadınlarda erkeklerden 7 kat fazladır. Hashimoto hastalığı olan kişilerin ailelerinde genelde tiroid ya da diğer otoimmün hastalıklar da görülür. Bu otoimmün hastalıklardan en sık karşılaşılanlar şunlardır:

  • Vitiligo: Cilde rengini veren hücrelerin tahrip olması nedeni ile görülen lekeler
  • Romatoid artrit
  • Addison Hastalığı: Böbrek üstü bezlerini etkileyen ve vücudun stres ile mücadelesini, kan basıncı ve su tuz dengesini ayarlayan hormonlar ile ilgili bir hastalık.
  • Tip 1 diabet (şeker hastalığı)
  • Graves hastalığı. Hashimoto’nun aksine tiroid hormonlarının aşırı salınması ile sonuçlanan başka bir tiroid hastalığı
  • Pernisiyoz anemi: Vitamin B12 emiliminin bozulması ile ilgili bir hastalık
  • Lupus: eklemler, cilt, damarlar gibi vücudun pek çok sisteminin etkileyen bir hastalık

Hashimoto tanısı nasıl konur?
Hashimoto hastalığı tanısı kanda yapılacak tiroid hormon testleri ile konur. Bunlar genel olarak iki değişik grup testtir

Tiroid fonksiyon testleri: Kanda TSH ve T4 düzeyine bakılır. TSH yüksekliği, normalden az çalışan tiroid bezinin belirtisidir. Tiroid fonksiyonları düşünce beyne daha çok tiroid hormonu üretilmesi için mesaj gider. Bunun sonucunda beyinden daha fazla TSH salgılanır. Hastalığın ilk dönemlerinde hafif yüksek TSH ve normal T4 düzeyleri saptanabilir. Buna subklinik hipotiroidi adı verilir. Zaman içinde tiroid hasarı arttıkça artık daha fazla T4 üretemez ve TSH artarken T4 iyice düşer

Tiroid antikorları: Hashimoto varlığında hastanın kanında tiroid bezine karşı antikorlar saptanır. Bazı kişilerde antikor olmasına rağmen klinik olarak Hashimoto olmayabilir.

Hashimoto hastalarının hemen tamamında tiroid peroksidaz antikorları (anti-TPO) saptanırken yaklaşık %50-70 olguda antithyroglobulin antikorları da pozitif olarak saptanır.

Kanda tiroid hormon azlığı ile birlikte anti-tiroid antikor varlığı saptanması ile Hashimoto tanısı konur.

Hashimoto nasıl tedavi edilir?
Hashimoto hastalığı tedaviye çok kolay ve iyi yanıt veren bir hastalıktır ve günlük ağızdan alınan levothyroxine tabletleri ile tedavi edilir. Bu sentetik T4 hormonudur ve hasar görmüş tiroid bezi tarafından üretilemeyen hormonu yerine koymaya yarar. Hastanın tüm yaşamı boyunca bu ilacı alması gereklidir. İlacın dozu hastanın yaşı, kilosu, hastalığın şiddeti, Gebelik, diğer ilaçların kullanımı gibi pek çok etkene bağlı olarak endokrinoloji uzmanı tarafından ayarlanır ve takip edilir.

Tedavinin etkinliği ve ilaç dozu belirli aralıklarla yapılacak TSH ve T4 ölçümlerine göre değerlendirilir.

Hashimoto tanısı almış bir kadın GEBE kaldığında Gebeliğin seyri boyunca anneyi, bebeği ya da her ikisini birden etkileyebilecek problemler ortaya çıkabilir. Bu problemler aktif olarak tedavi edilmeyen kadınlarda doğal olarak daha fazla görülür. Hastalığın iyi olan tarafı dikkatli bir yaklaşım ve takip ile çok kolaylıkla ve yüksek başarı ile tedavi edilebilmesidir.

Tedavi edilemeyen Hashimoto hastalığı anne adayında kalp yetmezliği, koma ve ölüme kadar uzanabilen değişik problemlere yol açabilir, öte yandan üreme sağlığı açısından bakıldığında kısırlık, düşük ve bebekte doğum defektleri görülebilir.

Gebelik sırasında oluşan değişimler normalde tiroid hormonlarında hafif azalmaya neden olabilir ve tiroid bezi hafif büyüyebilir ancak bu büyüme guatr kadar değildir ve genelde dışarıdan ya da muayene ile hissedilmez ve bu değişimler Gebeliğin seyrini ve bebeği etkilemez.

Halsizlik yorgunluk gibi Gebelik sırasında normal olan yakınmalar tiroid bozukluklarının gözden kaçmasına neden olabilir. Bu nedenle Gebe kalmadan önce ya da Gebeliğin hemen başında Tiroid fonksiyon testlerinin yapılması önemlidir.

Tiroid hormonları Gebelikte yaşamsal öneme sahiptir. Anne karnındaki bebeğin beyin ve sinir sistemi gelişimi için tiroid hormonu şarttır. Gebeliğin ilk dönemlerinde, kendi tiroid hormonunu üretmeye başlayıncaya kadar bebek bu ihtiyacını anneden karşılar. 10-12. hafta civarında bebekte tiroid üretimi başlar ancak yine de tiroid hormonlarının ana ham maddesi olan iyot açısından bebek anneye bağımlıdır. Bu nedenle Gebeler günlük 250 mikrogram iyoda gereksinim duyarlar.

Bazı kadınlarda doğumdan sonraki ilk yıl içinde tiroid sorunları ortaya çıkar. Buna postpartum tiroidit adı verilir.

Hashimato hastalığı olan bir kadın Gebe kalabilir mi?
Elbette. Hashimoto hastalığı olan kadınlar GEBE kalıp bebek sahibi olabilirler. Ancak bunun planlı bir GEBElik olmasında yarar vardır. Gebe kalmadan önce yapılacak jinekolojik kontrolde tiroid fonksiyonları da kontrol edilmeli ve bir problem varsa Gebe kalmadan önce tedavi edilmelidir.

Fark edilmeyen ya da uygun şekilde tedavi edilemeyen Hashimoto hastalığı Gebelik sırasında annede bazı sorunlara neden olabilir. Bunlar arasında en sık görülenler:

  • Preeklampsi (Gebelik zehirlenmesi)
  • Anemi (kansızlık)
  • Düşük
  • Plasentanın erken ayrılması
  • Doğum sonrası aşırı ve kontrol edilemeyen kanamalardır

Bebek açısından ise

  • Erken doğum
  • Düşük doğum ağırlığı
  • Ölü doğum
  • Doğum defektleri
  • Tiroid sorunları

gibi ciddi problemlere neden olabilir

Gebelikleri sırasında kontrolsüz hipotiroidisi olan kadınların bebekleri normal tiroid fonksiyonlarına sahip kadınların bebeklerine göre daha fazla doğum defekti riski taşırlar. Yarık damak ve böbrek anomalisi gibi bazı doğum defektlerinin hipotiroidi ile direkt ilgili olabileceği düşünülmektedir. Benzer şekilde bazı beyin sorunları da hipotiroidiye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu tür bebeklerin uzun dönem takipleri sonucu ileriki yaşantılarında gelişim ve zeka ile ilgili ciddi sorunlar olabileceği de ileri sürülmektedir. Bu bebekler Gebelik öncesi ya da en azından çok erken dönemlerinde fark edilip tiroid hormon replasmanı yapılmasından büyük yarar görürler.

Öte yandan yeni yapılan çalışmalarda Hashimoto hastalığındaki anti tiroid otoantikor varlığının Gebe kalmayı geciktirdiği ya da engellediği yönünde bulgular vardır.

Abalovich ve arkadaşları yaptıkları araştırmada hipotiroidinin saptanmadığı ya da saptansa bile yetersiz tedavi edildiği durumlarda bebeğin kaybedilmesi riskinin %60 olduğunu iddia etmektedir. Leung ve arkadaşlarına göre de tiroid seviyeleri normal olan kadınlar ile karşılaştırıldığında hipotiroidi olan kadınlarda Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon görülme riski %22 artmaktadır. Allan ve arkadaşları ise çalışmalarında anne karnında bebek ölümü ile hipotiroidi arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedirler.

Tüm bu nedenler ile Gebe kalmaya karar veren kadınların jinekolojik muayeneye gitmeleri ve diğer testlerin yanısıra tiroid fonksiyonlarının da kontrol edilmesinde büyük yarar vardır. Gebe kalmak isteyenlerde TSH düzeyinin 2.5 mİU/L altında olması istenir.

Amerikan Tiroid Cemiyetine göre tüm Gebe kadınların %10-20’sinde Gebeliğin ilk üç aylık döneminde antitiroid antikorlar (Hashimoto antikorları) saptanmaktadır. Antikor bakılmadan sadece kandaki TSH düzeyi baz alındığında bu kadınlar tiroid fonksiyonları normal yani euthroid (otiroid) olarak kabul edilirler. Gebeliğin başında herşey normal ve hiçbir bulgu yokken hastalık yavaş yavaş ilerleyip tiroid bezini iyice hasarlayabilir. Sadece TSH bakıldığında Hashimoto hastalığının tanısı kolaylıkla atlanabilir.

2011 yılında British Medical Journal’da yayınlanan bir araştırmada tiroid antikorlarının düşük riskini %290 arttırdığı ileri sürülmektedir.

Gelişmiş ülkelerde otoimmün tiroid hastalıklar hipotiroidinin en önemli nedenidir. Bu durum çoğu zaman kötü obstetrik sonuçlar ile ilişkilidir. Biyokimyasal olarak kandaki hormon düzeyleri normal olsa bile antitiroid antikor varlığı özellikle tiroid peroksidaz antikor varlığı, düşük, erken doğum ve nörolojik gelişim bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur.

Amerikan Tiroid Derneği Hashimoto hastalığı kadınlarda ilk 20 hafta süresince her 4 haftada bir kanda TSH ölçümü yapılmasını önermektedir.

Yine aynı dernek Gebelik trimesterine göre kandaki TSH düzeylerinin şu seviyelerde tutulmasının önemini vurgulamaktadır:

1. Trimester 0.1-2.5 mİU/L
2. Trimester 0.2-3.0 mİU/L
3. Trimester 0.3-3.0 mİU/L

Tadavide amaç Gebelik haftasına göre TSH düzeylerini bu aralıkta tutmaktır.

Tedavi açısından bakıldığında ise levothyroxine Gebelikte kullanımı güvenli bir ilaçtır. Gebelik, ilaca olan gereksinimde değişimlere neden olabileceğinden yakın takip gerektirir.

Özetleyecek olursak tiroid bozuklukları Gebelikte görülen endokrinolojik hastalıklar arasında ikinci sırada yer alır. Aşikar hipotiroidi tüm Gebeliklerin %0.3-0.5’inde saptanırken, subklinik hipotiroidi görülme sıklığı %2-3 civarındadır. Hipotiroidinin en sık karşılaşılan nedeni Hashimoto hastalığıdır.

Hashimoto hastalığının hem tanısı hem de tedavisi aslında çok kolaydır. Önemli olan nadir olmayan bu durumu akılda tutmak ve gerekli tetkikleri yapmaktan kaçınmamaktır.

 

GEBElikte tansiyon düşüklüğü:

GEBElik sırasında kan basıncının düşmesi yani hipotansiyon sık karşılaşılan bir durumdur.

Dalgalanan hormon düzeyleri ve dolaşım sisteminde meydana gelen değişiklikler genelde kan basıncının düşmesine neden olur. Bu durum en sık Gebeliğin ilk ve ikinci üç aylık döneminde karşımıza çıkar.

Gebelik sırasında kan basıncının düşmesi genelde ciddi sağlık sorunlarına neden olmaz ve kolaylıkla tedavi edilebilir. Ancak çok düşük olan tansiyon bazen sorun yaratabilir ve kadında rahatsızlık verici yakınmaları yol açabilir.

Gebelikte kan basıncının düşmesinin nedeni nedir?
Kadının vücudu GEBEliğe adapte olurken pek çok değişiklikler ortaya çıkar. Bu nedenle GEBE bir kadının düzenli olarak doktor kontrolünde olması önemlidir. Bu kontroller sırasında yapılması gereken en önemli şeylerden bir tanesi kadının kan basıncının yani tansiyonunun her kontrolde mutlaka ölçülmesidir. Ne yazık ki zaman zaman bu önemli ayrıntının ihmal edildiğine şahit oluyorum.

Kan basıncı kadının enerji düzeyine, yaşam tarzına, stres seviyesine ve sinirli olup olmamasına göre gün içerisinde değişkenlik gösterebilir.

Gebeliğin ilk 24 haftasında genellikle tansiyon normalden biraz daha düşüktür. Bunun en önemli nedeni dolaşım sisteminde meydana gelen değişimler, damar duvarlarının gevşemesi ve genişlemesidir.

Öte yandan oturur ya da yatar pozisyonda an bir anda ayağa kalkmak ani tansiyon düşüklüğüne neden olabilir.

Kan basıncının düşüklüğü çok yaygın olmakla birlikte bazı durumlar Gebe kadınlarda tansiyonun daha da düşmesine neden olabilir bunlar:

  • Alerjik reaksiyonlar
  • Enfeksiyonlar
  • Uzun süre yatak istirahati
  • Sıvı alımında azalma
  • Yetersiz beslenme kansızlık
  • Bazı hormon bozukluklari
  • Kalp hastalıkları
  • Kanama olabilir.

Ayrıca alınan bazı ilaçlar da kan basıncı de düşmeye neden olabilir bu nedenle doktorunuza mutlaka kullandığımız ilaçlar hakkında yeterli bilgi vermelisiniz.

Kan basıncında aşırı düşüklük özellikle Gebeliğin erken dönemlerinde dış Gebelik gibi ciddi durumların belirtisi olabilir.

Gebelik sırasında normal kan basıncı ne olmalıdır?
Amerikan Kalp Cemiyeti’ne göre normal kan basıncı büyük 120 küçük 80 civarında olmalıdır.

90/60 milimetre civanın altı genelde düşük kan basıncı olarak kabul edilir. Ancak aslında bu durum pek çok insan için normaldir.

Gebeliğin erken dönemlerinde kadının kan basıncı bu değerlerin birazcık daha altında olabilir.

Düşük kan basıncının belirtileri nelerdir?
Genelde kan basıncının düşük olması endişelenecek bir durum olmamakla beraber özellikle ilk defa bu durumla karşılaşan kadınlarda zaman zaman rahatsızlık verici yakınmalara neden olabilir. Bunlar arasında en sık karşılaşılan şunlardır:

  • Baş dönmesi
  • Bulantı
  • Göz kararması ve baygınlık hissi (özellikle aniden ayağa kalkma durumunda)
  • Gün içersinde artan genel bir yorgunluk hali
  • Nefes nefese kalma, kısa ve hızlı nefes alıp verme
  • Susuzluk hissi
  • Soğuk solgun bir cilt
  • Çift ya da bulanık görme
  • Genel bir depresyon hali

Riskler ve bebek üzerindeki etkileri nelerdir?
Düşük tansiyon sorunu yaşayan kadınlardaki en önemli risk faktörü ani göz kararması ve bayılmaya bağlı düşmedir. Özellikle oturur ya da yatar pozisyonda aniden ayağa kalkıldığında bu tür göz kararmaları sık görülür.

Bunun dışında ne anne ne de bebek açısından ciddi bir komplikasyona neden olmaz.

Tedavi nedir?
Gebelik sırasında görülen tansiyon düşüklüğü için tıbbi bir ilaç tedavisine gerek yoktur. Gebeliğin son üç ayında tansiyon çoğu zaman normale döner.

Ancak altta yatan kansızlık ya da hormonal bozukluk gibi bir problem varsa bunun tedavi edilmesi gerekir.

Eğer herhangi bir ilacın tansiyon düşüklüğüne neden olduğu düşünülüyorsa alternatif ilaçlar tercih edilebilir.

Tansiyon düşüklüğü yaşayan GEBE kadınların biraz daha kendilerine dikkat edip daha yavaş hareket etmeleri önemlidir.

Yataktan zıplar gibi kalkmak yerine önce oturup yavaş yavaş kalkmak çoğu zaman göz kararmasını engellemek için yeterlidir.

Baygınlık hissi geldiğinde oturmak ya da uzanarak derin derin nefes alıp vermeye çalışmak, sol yana dönüp yatarak kalbe giden kan akımını arttırmak çoğu zaman yararlı olur.

Bol ve rahat kıyafetler giymek, çok fazla yorulmadan zaman zaman dinlenmeye zaman ayırmak gereklidir.

Yeteri kadar sıvı alımı tansiyon düşüklüğü ile mücadele etmede yardımcı olur. Bulantı nedeniyle yeteri kadar su içilemiyor ise Gebelik sırasında tüketilebilen bitki çaylarının içilmesi önem kazanır.

Azar azar ama sık sık yemek yemek çoğu zaman yardımcı olur.

Suda içmek ya da alınan tuz miktarını biraz arttırmak da düşünülebilir.

Kan basıncının çok düştüğü ve basit önlemlerle yükselmediği durumlarda damardan sıvı takviyesi son çare olarak düşünülebilir.

Genel olarak bakıldığında GEBElik sırasında tansiyon düşüklüğü çok ciddi olmayan ve anne adayı ve bebek açısından herhangi bir sorun yaratmayan geçici bir durumdur.

 

BEBEKTE GÖRÜLEBİLECEK SORUNLAR

Amniyotik band sendromu:

Amniyotik band sendromu üzücü sonuçlara yol açabilen ancak oldukça nadir görülen bir tablodur. Görülme sıklığı değişik kaynaklarda farklı olarak verilmektedir. Bazı yazarlar 1200 canlı doğumda bir görüldüğünü ileri sürmektedirler bu oldukça yüksek bir orandır. Sendromun gerçek görülme sıklığı ise 5000 ile 10.000 canlı doğumda bir olarak kabul edilmektedir.

Gebeliğin erken döneminde kendiliğinden olan düşükler de göz önüne alındığında oranların biraz daha yüksek olabileceği düşünülmektedir. Sendrom çok değişik isimlerle anılmaktadır. Amniyotik band sendromu en çok kullanılan terminoloji olmakla birlikte, ADAM kompleksi(amniyotik deformite, adhezyon, mutilasyon), aniyotik band sekansı, amniyotic distuption complex, konjenital amputasyon, konjenital kontrakte band, transvers terminal defekt gibi çok değişik şekillerde tarif edilmektedir.

Oldukça nadir görülmekle birlikte genelde sonuçları dramatiktir. Tanım olarak amniyotik band sendromu, bebeğin kol ve bacaklarında hafif ödemden, kol ve bacaklar başta olmak üzere fetal kısımların tamamen kaybolmasına kadar uzanan konjenital anomalileri kapsar.Meydana gelen band fetal dokuları sararak sıkar ve o seviyeden asagiya kan, ve dolayisi ile oksijen akımını keser.Etkilenen vücut kısmının hareket kabiliyeti azalır.Sonuç olarak bandın bulunduğu yerden aşağı seviyelerde gelişim durur.

Örneğin eğer band bebeğin bir dirseğine dolanırsa, olayın şiddetine göre ya kolun dirsekten aşağı kısmı hiçbüyümez (otoamputasyon) ya da deformite oluşur.Eğer oluşan fibröz band fetusun boynuna ya da hayati öneme sahip kısımlarından birine dolanırsa bebek anne karnında kaybedilebilir.

 

Çok hafif olan durumlarda ise parmaklarda yapışıklık gibi doğum sonrası ameliyat ile düzeltilebilecek düzeyde anomaliler görülür. Sendromun en sık görülen formunda ise bebek doğduktan etkilemiş kısımlarda sanki çok sıkı bir lastik geçirilmiş gibi oluklar görülür.

Genel olarak ifade etmek gerekir ise ortaya çıkan problem bandın nerde olduğuna ve ne kadar sıkı olduğuna bağlıdır.Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte geçerli olan teori, Gebeliğin çok erken dönemlerinde amniyon zarının herhangi bir nedenle yırtılması ve serbest şekilde sallanan parçaların fetal kısımları sarmalayıp sıkıştırması olarak kabul edilmektedir.Bu yırtılma sonrası amniyon zarı kendini yeniler ancak fetusa bağlanan kısımlar olduğu gibi kalır.

Bugüne kadar bu sendroma yol açabileceği belirlenen kanıtlanmış herhangi bir risk faktörü yoktur. Benzer şekilde genetik faktörlerin etkisini düşündürecek kanıtlar da mevcut değildir. Ancak bazı teratojen ilaçların durumdan sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir.

Amniyotik band sendromu tetkarlama eğilimi olan bir tablo değildir. Birkez amniyotik band sendromlu bebek dünyaya getirenlerde diğer bebeklerde de benzer durumun görülme olasılığı artmaz.

Amniyotik band sendromunda tanı ultrasonografik inceleme esnasında duvardan başlayıp kesenin içinde ilerleyen ve fetusda biten band şeklinde yapıların görümesi ile konur.Ayrıca etkilenen kısmın alt seviyelerindeki organ deformiteleri inceleme esnasında saptanabilir. Asimetrik deformite varlığında amniyotik band araştırılmalıdır.

Ayırıcı tanıda ise band gibi görülen amniyon zarı katlantılarına dikkat edilmelidir.

 

Tedavi konusunda yapılabilecek fazlaca birşey yoktur. Hastalığın ileri formlarında durum fark edildiğinde Gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. Hafif formlarda ise anne karnında cerrahi girişim ile bu bandların kesilmesi deneysel aşamada devam etmektedir.

Benzer durumlar 
Erken Gebeliklerde ultrasonografilerde amniyotik band benzeri yapılar sıklıkla saptanırlar. Ancak bu yapılar ikinci trimesterda kaybolurlar. Büyük olasılıkla band olarak değerlendirilen bu yapılar amniyon zarının kıvrıntılarıdır. İlk trimesterda ultrasonda görülen bu yapılar nedeni ile hemen amniyotik band sendromu tanısı koymak doğru değildir.

Zaman zaman ultrasonografide saptanan görüntüler amniyotik bandı düşündürebilir ancak bunlar gerçek amniyotik band değildir. Örneğin uterus içinde bulunan yapışıklıklar (sineşi) yanlış değerlendirme sonucu amniyotik band zannedilebilir. Gebeliğin gidişatında kritik öneme sahip değildirler ve nadiren probleme neden olurlar. Yarattıkları en önemli problem bebeğin baş yerine başka bir kısmının önde gelmesidir.

Ultrason incelemesinde bebekte herhangi bir anomalinin olmaması ayırıcı tanıda rol oynar. Çok büyük sineşiler bebekte gelişme geriliğine yol açabilirler. Doppler ultrasonografi incelemesinde gerçek amniyotik bandta kan akımı saptanmaz iken, sineşide oldukça yoğun bir akım bulunur ve bu ayırıcı tanı için tipik bir bulgudur.

 

GEBELİKTE DİŞ SAĞLIĞI

Diş tedavilerinde lokal anestezi

Bölgesel uyuşma sağlayan lokal anestezik ilaçlar diş hekimleri tarafından tedavide sıkça kullanılmaktadır. Günümüzde kullanılan lokal anesteziklerin hemen hepsi son derece güvenli ve alerjik reaksiyona neden olmayan ilaçlardır.

Ancak konu GEBE kadınlar olduğunda bu gevenli ilaçların kullanımı da ister istemez akıllarda soru işaretleri oluşturmaktadır.

American Hospital Formulary Service (AHFS) ilaç bilgi kataloğunda lokal anestezik ilaçlar ile ilgili olarak özetle şöyle denilmektedir:

“Lokal anestezik ilaçların Gebelik sırasında ve doğumdan önce kullanılmalarının bebek gelişimi üzerinde olumsuz etki yaratıp yaratmayacağı ve bu ilaçların bu açıdan güvenli olup olmadığı konusunda bir karara varabilecek yeterli araştırma yoktur. Bu nedenle bu tür ilaçlar GEBE kadınlarda kullanılırken dikkatli olunmaldır. Genel olarak herhangi bir bölgeye enjekte edilen lokal anestezikler teorik olarak plasentayı geçebilirler. Ancak dişhekimliğinde kullanılan çok küçük miktarlardaki lokal anesteziklerin çok büyük bir olasılıkla gelişmekte olan bebek üzerinde olumsuz etkileri yoktur.”

Bu nedenle tüm tedavilerde ve işlemlerde olduğu gibi bebek üzerinde olumsuz bir etkisinin olması beklenmemekle birlikte, organ oluşumunun gerçekleştiği ilk trimesterda acil bir durum olmadıkça diş tedavileri ve lokal azestezik uygulamalarından kaçınılması ve bu tedavilerin eğer mümkünse Gebeliğin 13-28. haftaları arasında yapılması daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.

Sayfamızı Paylaşın